全腔鏡甲狀腺全切術治療早期分化型甲狀腺癌患者的臨床療效及對應激反應和認知功能的影響△

李夢斐，張浩萌，呂勇剛，鄭奔，王曉峰#，楊龍

西北大學附屬醫院·西安市第三醫院1甲乳外科，2普外科二病區，西安 7100180

甲狀腺癌是甲狀腺常見的惡性腫瘤，多數甲狀腺癌的惡性程度較低，其中分化型甲狀腺癌的預后和治療效果相對較好[1]。早期分化型甲狀腺癌患者通常沒有頸部淋巴結轉移，因此，其臨床特征與良性腫瘤相似，進展緩慢，且惡性程度較低[2-3]。因為分化型甲狀腺癌對化療極不敏感，早期分化型甲狀腺癌主要采用手術治療，但傳統開放手術容易留下瘢痕，影響患者的美觀度[4]。相關資料顯示，在治療效果良好的情況下，大多數患者希望減少瘢痕創傷。目前，微創手術在臨床實踐中逐步完善[5]。近年來，全腔鏡手術是甲狀腺癌手術治療的發展趨勢，具有術野清晰、創傷小等優點，但目前臨床對該術式的安全性及臨床效果仍存在爭議[6-7]。本研究探討全腔鏡甲狀腺全切術在早期分化型甲狀腺癌患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年6 月西北大學附屬醫院·西安市第三醫院收治的早期分化型甲狀腺癌患者。納入標準：①符合《美國甲狀腺學會2009年分化型甲狀腺癌診治指南解讀》[8]中關于分化型甲狀腺癌的診斷標準，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；②經病理學檢查確診為分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑＜2 cm；③無頸部特異性淋巴結；④年齡≤80 歲。排除標準：①存在手術禁忌證；②既往甲狀腺手術史；③合并其他惡性腫瘤；④近期接受過相關治療。依據納入和排除標準，本研究共納入125 例早期分化型甲狀腺癌患者，依據手術方式的不同分為對照組（n=62）和觀察組（n=63），對照組患者給予開放性甲狀腺切除術，觀察組患者給予全腔鏡甲狀腺全切術。對照組中，男25 例，女37 例；年齡21～48 歲，平均（36.17±5.33）歲；腫瘤直徑0.50～1.85 cm，平均（1.12±0.36）cm；病理類型：濾泡狀癌12 例，乳頭狀癌50 例；臨床分期：Ⅰ期38 例，Ⅱ期24 例。觀察組中，男24 例，女39 例；年齡21～49 歲，平均（36.28±5.24）歲；腫瘤直徑0.51～1.86 cm，平均（1.14±0.34）cm；病理類型：濾泡狀癌13 例，乳頭狀癌50 例；臨床分期：Ⅰ期41 例，Ⅱ期22 例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

對照組患者給予開放性甲狀腺切除術。患者全身麻醉后取仰臥位，在上胸窩和頸部橫紋區做一個6～8 cm 的切口。若為雙側或多發病灶或峽部癌，則在全切除術后繼續對對側甲狀腺進行次全切除或在胸骨上窩內放置引流管。

對熟練掌握開放性甲狀腺切除術的醫師進行全腔鏡甲狀腺全切術培訓，培訓周期6 個月，培訓完畢合格后對觀察組患者進行全腔鏡甲狀腺全切術。患者全身麻醉后取仰臥位，肩部抬高，頸部過度伸展，并進行胸乳入路。采用扇形分離桿或卵形鑷子分離皮下深筋膜間隙，并在切口中放置1 cm 套管針。維持氣腹壓力6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），插入一個30°鏡頭，在兩側乳暈上部切開約0.5 cm，然后放置0.5 cm 套管針、超聲刀和抽吸裝置，進一步分離皮下空間，外側至胸鎖乳突肌外緣，位于甲狀軟骨上方。采用超聲刀切開白線，分離韌帶肌肉，切斷甲狀腺峽部，沿氣管前間隙將受累側腺葉分離至Berry 韌帶內側，腺葉向內向上拉。使用牽開器，將帶狀肌肉拉向外側，直接推開腺葉的疏松結締組織。采用超聲刀沿甲狀腺真囊切斷甲狀腺下動脈和靜脈的三級分支，顯露喉返神經，上甲狀腺向上移動。解剖分離環甲狀腺炎間隙，切除腺葉上極，繼續向上拉動腺葉，分離神經進入喉部的Berry 韌帶，切除腺葉，保留少量神經進入喉腺；提起患側中央淋巴結，采用分離鉗沿喉返神經走行分離，解剖患側淋巴結，用蒸餾水浸泡傷口，連續縫合頸部白線，乳暈切口通向引流管。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 臨床療效 依據《分化型甲狀腺癌的診治指南解讀》[9]中療效評價標準評估兩組患者的臨床療效：顯效，癥狀完全消失，未發生并發癥；有效，癥狀明顯減輕，未發生并發癥；無效，癥狀無明顯改善甚至加重。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.3.2 應激反應指標 手術前后，抽取兩組患者晨起空腹外周靜脈血8 ml，3000 r/min 離心10 min，收集上層血清，置于-20 ℃冰箱保存待檢。采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者應激反應指標，包括皮質醇、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）。

1.3.3 認知功能 術前、術后2 天、術后7 天，采用簡易精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）[10]評估兩組患者的認知功能，總分30 分，評分越高表示認知功能越好。

1.3.4 并發癥 包括創面感染、創面出血、發音困難、手足麻木。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的治療總有效率為95.24%（60/63），高于對照組患者的82.26%（51/62），差異有統計學意義（χ2=5.294，P=0.021）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 應激反應指標的比較

術前，兩組患者血清皮質醇、NE、AngⅡ、SOD水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者血清皮質醇、NE、AngⅡ水平均低于本組術前，SOD 水平均高于本組術前，觀察組患者血清皮質醇、NE、AngⅡ水平均低于對照組，SOD水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者應激功能指標的比較

2.3 認知功能的比較

術前和術后7 天，兩組患者MMSE 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后2 天，對照組患者MMSE 評分低于本組術前和觀察組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者MMSE 評分的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者MMSE 評分的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

組別對照組（n=62）觀察組（n=63）t值P值術前22.36±3.47 22.18±3.54 0.287 0.775術后2天18.79±3.26*22.84±3.64 6.549 0.000術后7天22.25±3.24 23.19±3.14 1.647 0.102

2.4 并發癥發生情況的比較

觀察組患者的并發癥總發生率為3.17%（2/63），與對照組患者的11.29%（7/62）比較，差異無統計學意義（χ2=3.080，P=0.079）。（表4）

表4 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

相關研究顯示，甲狀腺癌的發病率逐年增加，每年增加約6%[11]。甲狀腺癌的發病機制復雜，主要表現為頸部淋巴結腫大、聲音嘶啞、發聲困難和全身疼痛癥狀。其中，分化型甲狀腺癌占所有病理類型的90%以上，多數早期患者可在術后恢復正常[12-14]。

目前，甲狀腺癌的治療主要采用手術，手術方式包括腺葉、峽部切除術及全切術，腺葉、峽部切除術適用于直徑＜2 cm 且腫瘤局限的患者，全切術適用于術前明確診斷為甲狀腺癌的患者[15-16]。傳統甲狀腺手術的效果已得到臨床證實，但需要在頸部前方做弧形切口，術后切口瘢痕明顯，部分患者術后可伴有不同程度的吞咽障礙，頸前部皮膚感覺異常，患者不容易接受，無法滿足患者的心理和審美需求[17]。近年來，隨著微創手術的不斷發展，全腔鏡甲狀腺全切術成為甲狀腺癌治療的熱點，其入路方式以胸-乳為主，具有較大的操作空間，能同時處理雙側病灶，無需縫合兩側乳暈區切口，術后瘢痕較少，因此，備受患者青睞[18]。

本研究結果顯示，接受全腔鏡甲狀腺全切術的觀察組患者的治療總有效率為95.24%，高于對照組患者的82.26%，且不會增加術后創面感染、創面出血、發音困難、手足麻木等并發癥的發生風險，這可能是因為全腔鏡可放大局部組織、視野清晰、術野相對開闊，能夠徹底清除病灶及中央區淋巴結，達到手術根治的目的。本研究接受全腔鏡甲狀腺全切術的觀察組中僅出現1 例發音困難和1例手足麻木，分析原因可能是，發音困難可能與術中牽拉聲帶、不慎損傷喉返神經有關，也可由血腫或瘢痕組織壓迫牽拉喉返神經導致；手足麻木可能是因為術中甲狀旁腺受損導致鈣質吸收異常，血鈣下降。此外，既往研究顯示，全腔鏡甲狀腺全切術創傷較小、術后恢復較快，且不會增加并發癥的發生風險[19]。

內皮損傷可影響身體的各種功能，引發各種并發癥，增加手術風險。皮質醇是腎上腺分泌的類激素，可以在壓力下維持身體的正常生理功能，其水平異常升高會導致血壓升高、血糖升高和免疫細胞數量變化等。NE 為茶酚胺類激素，可以維持心血管系統中各種受體的穩定性，水平升高可導致血管收縮、血壓升高、組織和器官的血液供應減少。AngⅡ是血管收縮素，其可以增強手術區域血管收縮，減少局部血流，影響術后恢復，高水平的AngⅡ能夠導致血壓升高。SOD 為抗氧化酶，可有效清除機體自由基，保護并修復細胞，避免細胞損傷[20]。本研究結果顯示，接受全腔鏡甲狀腺全切術的觀察組患者各應激反應指標的改善程度均優于開放性手術患者，表明全腔鏡甲狀腺全切術能夠減少機體應激，促進機體恢復。此外，多數早期分化型甲狀腺癌患者在開放性手術后會發生不同程度的認知功能減退，這可能是因為手術易損傷突觸功能，出現中樞神經系統的失憶反應，最終導致認知功能損傷。本研究結果顯示，全腔鏡甲狀腺全切術患者的認知功能并未出現明顯變化，這可能是因為超聲刀的精確切割能有效避免局部血管和神經損傷，其不僅可以保護皮膚的觸覺功能，避免局部皮膚感覺異常，還可以直接切斷血管，充分止血，降低術中出血量。

綜上所述，與開放性甲狀腺切除術比較，全腔鏡甲狀腺全切術能減輕機體應激反應和認知功能障礙，提高臨床療效。