綜合干預聯合認知行為療法對甲狀腺癌術后患者用藥依從性及生活質量的影響

張劉彥，劉華，夏瑩娟

1鄭州煤炭工業（集團）有限責任公司總醫院普外科，鄭州 452370

2河南省直第三人民醫院普外科，鄭州 4710000

甲狀腺癌是常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身腫瘤的1.0%，近年來，隨著人們生活方式的改變，中國甲狀腺癌發病率呈上升趨勢[1]。目前臨床上治療甲狀腺癌一般為手術+內分泌治療，術后需要終身服用甲狀腺激素，例如左甲狀腺素鈉片，用以替代維持甲狀腺功能，還能預防腫瘤復發[2]。手術為一種外源性創傷，術后恢復時間較長，且會引起應激反應及炎癥反應，導致出現各種并發癥，多數患者術后會出現焦慮、抑郁等負性情緒，影響治療效果[3]。研究顯示，甲狀腺癌術后患者用藥依從性處于中等水平，部分患者不能嚴格遵醫囑用藥，因此，術后干預是十分有必要的[4]。本研究探討綜合干預聯合認知行為療法對甲狀腺癌術后患者用藥依從性及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年3 月至2021 年6 月鄭州煤炭工業（集團）有限責任公司總醫院收治的甲狀腺癌手術患者的病歷資料。納入標準：符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南解讀（2012 年）》[5]中甲狀腺癌的診斷標準；經病理學檢查確診；無手術禁忌證。排除標準：合并肝腎等器官功能障礙；合并精神、認知功能障礙；妊娠期、哺乳期女性。根據納入、排除標準，共納入106 例甲狀腺癌手術患者，按干預方式的不同分為對照組（n=53）和觀察組（n=53）。兩組患者均進行甲狀腺切除術，對照組患者給予常規綜合干預，觀察組患者在對照組的基礎上聯合認知行為療法。對照組患者年齡39～71 歲，平均（51.16±4.23）歲；男30 例，女23 例；腫瘤直徑0.34～0.76 cm，平均（0.51±0.11）cm。觀察組患者年齡39～70 歲，平均（51.19±4.28）歲；男29 例，女24例；腫瘤直徑0.35～0.76 cm，平均（0.52±0.09）cm。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

兩組患者均進行甲狀腺切除術：患者取平臥位，行全身麻醉，鎖骨上頸前做一約6 cm 切口，逐層分離直至完全暴露甲狀腺組織，切除患者患側甲狀腺腺葉，放置引流管，關閉縫合傷口。術后兩組患者均予以131碘口服治療。對照組患者予以常規綜合干預：保證病房環境干燥衛生，對患者進行口頭健康宣教、生活營養指導等。觀察組患者在對照組的基礎上聯合認知行為療法：通過衛生手冊、微信視頻等方式對患者進行健康宣教，使患者對于自身疾病有一定認知，消除患者恐懼心理，同時可以給患者講解一些治療成功案例，使患者明白遵醫囑積極配合治療可以達到不錯的康復效果；與患者保持密切交流，鼓勵患者多表達自己的真實想法，耐心為患者解決疑慮，同時多加鼓勵，消除患者不安情緒；為患者制訂個性化食譜，保證營養供給；告知患者家屬、朋友對患者多加關心，滿足患者合理要求；指導患者進行適合自己的娛樂活動，如聽音樂、打乒乓球等，保證患者心情愉悅，配合治療；指導患者進行功能鍛煉，如簡單的頭部運動，向左右兩側緩慢轉動頸部，根據恢復情況過渡到上下轉動頸部，活動時間、次數結合患者個人情況進行調整；指導患者口含漱口液，頭部微微上揚保持5 s 左右，然后頭部下低吐出漱口液，交替進行，每天2～3 次，每次10 min 左右；患者出院后，通過微信、電話等方式對患者進行隨訪，每月1次，為期1 年，詢問患者身體恢復情況，告知患者身體如有不適及時來院復查。

1.3 觀察指標

①甲狀腺激素水平：下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4～6 周，所以患者服藥6 周后可測定甲狀腺激素水平。干預前及干預后（出院后第8周），分別抽取兩組患者的靜脈血2～3 ml，離心去除血細胞等成分，使用全自動血液分析儀檢測血清甲狀腺素（thyroxine，T4）、三碘甲腺原氨酸（triiodothyronine，T3）水平。②心理狀態：評價兩組患者干預前后的心理狀態。采用抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）[6]評價抑郁情況，該量表共20 個條目，每個條目0～4 分，總分80 分，分值越高表示抑郁程度越嚴重；采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]評價焦慮情況，該量表共20 個條目，每個條目0～4 分，總分80 分，分值越高表示焦慮程度越嚴重。③生活質量：采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[8]評價干預前后兩組患者的生活質量，本研究選取功能量表中的軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能5 個維度，每個維度總分均為100 分，分值越高表示生活質量越好。④用藥依從性：采用8 條目Morisky 用藥依從性問卷（the 8-items Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[9]評價用藥依從性，共8 個條目，總分＜6分為依從性差，總分6～7 分為依從性中等，總分8分為依從性好，中文版量表的Cronbach’s α系數為0.77。⑤住院時間及并發癥發生率：記錄患者住院時間以及住院過程中并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺激素水平的比較

干預前，兩組患者T4、T3水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者T4、T3水平均較干預前升高，且觀察組患者T4、T3水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者甲狀腺激素水平的比較（nmol/L，±s）

表1 干預前后兩組患者甲狀腺激素水平的比較（nmol/L，±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

T3 T4組別對照組（n=53）觀察組（n=53）t值P值干預前52.13±5.46 52.21±5.39 0.076 0.940干預后77.13±6.29*99.16±7.28*16.670＜0.01干預前0.96±0.09 0.98±0.08 1.209 0.229干預后1.74±0.12*2.15±0.21*12.341＜0.01

2.2 心理狀態的比較

干預前，兩組患者SDS、SAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SDS、SAS 評分均較干預前降低，且觀察組患者SDS、SAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者SDS、SAS 評分的比較（±s）

表2 干預前后兩組患者SDS、SAS 評分的比較（±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

SDS評分干預前51.13±4.26 51.19±4.31 0.072 0.943組別對照組（n=53）觀察組（n=53）t值P值干預后45.18±3.29*37.18±3.08*12.923＜0.01 SAS評分干預前52.21±4.45 52.23±4.21 0.024 0.981干預后45.74±3.45*38.29±3.12*11.660＜0.01

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均較干預前升高，且觀察組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者EORTC QLQ-C30 評分的比較

2.4 用藥依從性的比較

觀察組患者用藥總依從性為100%（53/53），明顯高于對照組患者的83.02%（44/53），差異有統計學意義（χ2=7.771，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的用藥依從性[n（%）]

2.5 住院時間及并發癥發生情況的比較

觀察組患者住院時間為（7.15±1.04）天，明顯短于對照組患者的（9.92±1.38）天，差異有統計學意義（t=11.670，P＜0.01）。觀察組患者并發癥總發生率為5.66%（3/53），低于對照組患者的22.64%（12/53），差異有統計學意義（χ2=6.290，P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

甲狀腺癌包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌4 種病理類型，其中多數患者分化程度良好，病死率較低。甲狀腺癌通常采用手術切除治療，但手術屬于強烈的應激源，且術中切口較大、難處理，術后恢復時間較長，會引起應激反應及炎癥反應，造成皮下結節、切口粘連等并發癥，同時頸部切口極大地影響患者頸部美觀，給患者的心理造成一定的影響，不利于患者術后恢復[10-11]。

放射性核素碘是指碘的放射性同位素，放射性核素碘治療是利用甲狀腺腫瘤細胞專一攝取碘元素的特性，從而對腫瘤細胞及組織造成損傷，且該方式創傷少、痛苦小，可有效減少腫瘤復發，達到治療效果；但放射性核素碘治療同樣會使患者產生焦慮、恐慌等心理障礙，服藥后也有一定的不良反應，因此在進行甲狀腺切除術及放射性核素碘治療后，需要進行有效的干預[12-14]。常規綜合干預是一種單向健康教育指導，沒有具體針對性，對于需要嚴格遵醫囑的患者，效果不理想[15]。認知行為療法中“認識”是基礎，“行為”是實踐，該干預方法根據患者的性格、行為、認知，制訂個性化的干預方案[16]。認知行為療法堅持以“患者”為中心，提供人性化服務，培養患者自我調節能力，通過給予患者健康教育、心理干預、飲食干預，調節患者不良心理狀態，使患者建立信心[17-18]。本研究結果顯示，干預后，兩組患者血清T4、T3水平均升高，且觀察組患者血清T4、T3水平均高于對照組。提示綜合干預聯合認知行為療法應用于甲狀腺癌術后患者，可幫助患者調節機體甲狀腺激素分泌，有利于患者恢復。分析原因在于，放射性核素碘治療能夠抑制垂體分泌促甲狀腺激素，使機體新陳代謝功能趨于穩定；認知行為療法為患者制訂個性化食譜，為患者補充營養，并及時幫助患者進行有效的鍛煉，維持機體新陳代謝[19]。

本研究結果顯示，干預后，兩組患者SDS、SAS評分均降低，且觀察組患者SDS、SAS 評分均低于對照組；觀察組患者用藥總依從性高于對照組；干預后，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均升高，且觀察組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均高于對照組；觀察組患者住院時間短于對照組，術后并發癥總發生率低于對照組。提示綜合干預聯合認知行為療法應用于甲狀腺癌術后患者，可幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒，能有效提高患者依從性，降低并發癥發生率，改善患者生活質量。分析原因在于，認知行為療法通過音樂療法、呼吸放松等方式轉移患者注意力，通過成功案例講解，幫助患者樹立信心；及時與患者溝通交流，回答患者疑問，改善患者的負性情緒；幫助患者與家屬建立良好的照護關系，患者在家庭的支持下，可保持積極樂觀的生活態度；在患者家屬的幫助下，告知藥物服用的相關知識，使患者了解按時服藥的重要性，有利于提高患者的用藥依從性[20-21]。甲狀腺癌不僅損傷患者的身體，更對患者的心理、精神方面造成創傷，繼而影響術后恢復；而良好的用藥依從性能夠保證患者嚴格遵醫囑服藥，使患者血藥濃度保持穩定，有利于維持患者機體正常的新陳代謝，認知行為療法可有效降低患者心理壓力，改善患者用藥依從性，減少并發癥發生[22-23]。仍有部分患者依從性差，可能是因患者的家庭環境、經濟壓力等導致，仍需要進一步證實。

綜上所述，綜合干預聯合認知行為療法應用于甲狀腺癌術后患者，可幫助患者調節機體甲狀腺激素分泌，緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，有效提高用藥依從性，降低并發癥發生率，改善患者生活質量。