血管內介入栓塞術與顯微鏡下開顱夾閉術對Hunt-Hess Ⅲ級顱內破裂動脈瘤患者手術成功率的影響*

高明明，閆惠穎，劉保華，袁 璞，朱宗錦，張懷兵，張慶榮

1.南京鼓樓醫院集團宿遷醫院神經外科，江蘇 宿遷 223800；2.南京鼓樓醫院神經外科，江蘇 南京 210000

顱內動脈瘤指腦動脈內腔局限性異常擴大引起動脈壁出現瘤狀突出。動脈區域異常擴大，會加大血管壁壓力，增加血管破裂風險。一旦血管破裂，血液會在蛛網膜下腔聚集，從而增加治療難度，同時會增加患者殘疾或死亡風險［1］。Hunt-Hess根據患者手術風險將其分為Ⅰ～Ⅴ級，等級越低，表示手術危險性越低，手術成功率越高［2］。臨床顱內破裂動脈瘤的常用治療方法為手術治療，其中血管內介入栓塞治療和顯微鏡輔助顱內夾閉術治療是較為常用的兩種方法：血管介入栓塞治療屬于微創手術，對患者機體創傷較小，有利于術后快速恢復，且并發癥較少；顯微鏡輔助顱內夾閉術治療對患者創傷較大，術后恢復較慢［3］。但兩種手術的療效目前未有明確定論。因此，本研究以南京鼓樓醫院集團宿遷醫院神經外科收治的94 例Hunt-HessⅢ級顱內破裂動脈瘤患者作為研究對象，探究實施血管內介入栓塞術和顯微鏡下開顱夾閉術對Hunt-Hess Ⅲ級顱內破裂動脈瘤患者的手術成功率的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年12 月南京鼓樓醫院集團宿遷醫院神經外科診治的94例Hunt-Hess Ⅲ級顱內破裂動脈瘤患者作為研究對象，根據不同手術治療方案分為兩組，每組各47例患者。研究組患者實施血管內介入栓塞術，對照組患者實施顯微鏡下顱內夾閉術。兩組患者一般臨床資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 納排標準

（1）納入標準：經診斷符合顱內破裂動脈瘤診斷標準［4］；手術危險性分級為Hunt-Hess Ⅲ級，癥狀表現為意識模糊、嗜睡，有輕微灶性神經功能缺失；發病至入院時間在12 h 以內；具有手術適應證；患者及家屬知情同意。（2）排除標準：心、肝、腎等臟器功能存在嚴重損傷；合并凝血功能異常；存在免疫系統或血液系統等疾病的；存在手術禁忌證；有認知障礙、精神類疾病等不能配合進行本次研究。

1.3 方法

對照組患者實施顯微鏡下顱內夾閉術：于術前測量患者血壓，確保其穩定，以保證手術安全進行。所有手術用品進行消毒滅菌處理，導管用0.9%的氯化鈉溶液進行沖洗，術中嚴格保證無菌環境。常規消毒鋪巾后，患者于手術床上取仰臥位，采用全身麻醉，同時進行氣管插管，以保證呼吸通暢。對患者頭部手術位置進行正確擺放，并用手術支架進行固定，以保證手術順利安全進行。對頭部手術部位進行消毒、鋪巾，在翼點處做一弧形切口開顱，對腦組織依次進行分離，直至顱底暴露于視野中，剪開硬腦膜，以降低顱內壓。在顯微鏡的輔助下結合血管造影確定顱內破裂動脈瘤位置，并暴露分離瘤頸，在適宜位置采用動脈瘤夾夾閉瘤頸。夾閉后，觀察一段時間有無活動出血狀況。夾閉成功后，縫合硬腦膜，復位固定骨瓣，最后縫合頭皮切口，用無菌敷料覆蓋，術后進行有效護理。

研究組患者實施血管內介入栓塞術：患者術前準備工作同對照組。在進行常規消毒鋪巾后，患者于手術床上取仰臥位，體位擺放正確后進行全身麻醉，選擇患者右側股動脈進行穿刺，將6 F 或7 F 鞘管置入，沿鞘管插入微導絲，在導絲引導下插入微導管，通過腦血管造影，觀察并確定患者顱內破裂動脈瘤位置、大小等情況。根據檢查結果，將微導管安全置入患者動脈瘤內，選擇合適彈簧圈進行介入栓塞，必要時可使用支架輔助，確認操作正確無誤。在栓塞致密后，拔出導管系統，加壓包扎穿刺點，術后進行有效護理。

1.4 觀察指標

（1）一般手術指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間。（2）血清指標：在手術前及手術7 d后，于清晨7點左右抽取患者空腹靜脈血5 mL，靜置一段時間，離心，取上層血清溶液，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）（試劑盒由上海瓦蘭生物科技有限公司提供）測定皮質醇（Cor）、D-二聚體（D-D）、白細胞介素-6（L-6）、腎上腺素（A）表達水平。（3）術后記錄兩組患者血管痙攣、切口感染、腦積水、腦梗死并發癥發生情況。（4）手術成功率：患者術后進行腦血管造影檢查，記錄手術成功率。對照組患者分為完全夾閉和部分夾閉；研究組患者完全栓塞表現為瘤體瘤頸未見顯影，瘤體瘤頸有顯影則為不完全栓塞；完全夾閉和完全栓塞即為手術成功。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般手術指標情況

與對照組患者相比，研究組患者手術時間和住院時間較短、術中出血量較少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者一般手術指標情況（±s）

表2 兩組患者一般手術指標情況（±s）

組別對照組（n=47）研究組（n=47）t值P值手術時間（min）151.37±21.62 137.43±19.63 3.273 0.002術中出血量（mL）245.71±20.48 106.58±11.84 40.320＜0.001住院時間（d）17.65±2.94 11.32±1.89 12.416＜0.001

2.2 兩組患者手術前后血清指標情況

術前，兩組患者血清Cor、D-D、IL-6、A指標表達水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者上述指標表達水平均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），且研究組患者各指標表達水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后血清指標情況（±s）

表3 兩組患者手術前后血清指標情況（±s）

組別對照組（n=47）研究組（n=47）t值P值Cor（pg/mL）術前18.62±2.66 17.85±2.55 1.433 0.155術后10.62±1.52 9.14±1.83 4.265＜0.001 D-D（μg/L）術前304.51±33.83 294.15±32.68 1.510 0.134術后205.47±29.35 187.62±26.80 3.078 0.003 IL-6（ng/L）術前296.15±26.51 286.47±26.04 1.786 0.077術后184.65±23.708 174.58±21.82 2.174 0.032 A（μmol/L）術前34.51±3.83 33.87±3.76 0.817 0.416術后19.58±2.17 16.43±1.83 7.608＜0.001

2.3 兩組患者術后并發癥情況

對照組患者術后并發癥發生率（4.26%）高于對照組（21.28%），組間比較差異有統計學意義（χ2=4.681，P＜0.05）。

2.4 兩組患者手術成功情況

對照組患者手術成功率（91.49%） 低于研究組（95.74%），組間比較差異無統計學意義（χ2=0.178，P＞0.05）。

3 討論

顱內動脈瘤是一種臨床較為常見、發病率較高的神經外科類疾病，動脈瘤的發生會增加血管壁壓力，從而導致血管破裂，會使患者出現驟發昏迷，若不能及時治療，會危害患者生命安全。臨床顱內破裂動脈瘤的常用治療方法為手術治療，其中血管內介入栓塞治療和顯微鏡輔助顱內夾閉術治療是較為常用的兩種方法。血管內介入栓塞術屬于一種微創手術，通過小傷口即可對患者破裂瘤體進行栓塞，阻斷出血，對患者機體損傷較小，能促進術后快速康復。顯微鏡輔助顱內夾閉術也是臨床治療顱內動脈瘤破裂的常用方法，由于需要在頭部做切口進行開顱手術，對患者機體損傷較大。

本研究結果顯示，與顯微鏡輔助開顱夾閉術相比，栓塞介入術能有效縮短患者手術及術后住院時間。可能是血管內介入栓塞術屬于微創手術，手術時對患者腦部組織的損傷較小，從而有利于縮短手術及術后恢復時間，減少術中出血量少［5］。顯微鏡輔助顱內夾閉術需要在患者頭部做切口，切開腦組織，完全暴露動脈瘤位置進行阻斷，花費時間較長，同時對腦部組織損傷較為嚴重［6］。Cor 是腎上腺在機體出現應激反應時分泌的一種激素，在維持機體正常生理功能、調節炎癥水平方面具有重要作用［7］。D-D 是纖溶系統特異性標志物，血栓形成導致D-D 水平急劇升高［8］。IL-6是一種多效性細胞因子，可介導炎癥反應，有研究［9］表明炎性細胞的浸潤可引發顱內動脈瘤破裂。A 是人體在經歷一些興奮、恐懼、緊張、疼痛等刺激時分泌的一種激素，可作為機體應激反應的有效指標［10］。本研究結果提示，栓塞介入術對改善患者血清因子表達水平具有較好效果，對機體損傷較小，能有效減輕術后并發癥，促進患者快速康復。本研究提示，兩種手術方法對顱內破裂動脈瘤患者均有較好療效，臨床可根據患者實際情況選擇合適治療方法。

綜上所述，對顱內破裂動脈瘤患者實施血管內介入栓塞術治療，能有效提升患者手術成功率，降低術后并發癥發生情況，同時能有效縮短手術時間及術后康復時間，且對患者機體損傷較小，具有一定的應用價值。但臨床用血管內介入栓塞術治療費用較高，部分患者負擔不起高額醫療費，且治療范圍具有一定的局限性。顯微鏡下顱內夾閉術治療花費較少，且適用范圍較廣，成功率也較高。因此，臨床治療顱內破裂動脈瘤時，可根據患者自身實際情況選擇合適的治療方法。