影像技術診治骨質疏松性椎體壓縮性骨折進展

吳 濤

天津市公安醫院骨科，天津 300000

骨質疏松癥（OP）最常見的后遺癥即椎體壓縮性骨折，據統計其約有46.7%的發生概率［1］。椎體骨折的直接影響因素包含OP、年齡增長等。隨著人體年齡增長脊柱骨密度（BMD）持續降低，不論男女，至40歲以后BMD便會逐年下降，女性絕經后此過程會迅速增快；50～60 歲女性中約有5%～10%的椎體骨折風險，且該風險呈逐年遞增態勢；至80 歲時女性軸向骨量下降幅度可達50%；當人體脊椎BMD 低于平均標準差時發生骨折的風險便會提升2倍［2］。臨床認為影響因素涵蓋體重指數偏低、缺乏體育鍛煉、維生素D 產量不足、吸煙、嗜酒、膳食鈣缺乏、使用糖皮質激素等方面；也有一些患者是因為甲狀旁腺機能亢進癥、轉移性疾病等潛在疾病而表現出椎體壓縮性骨折；另外既往存在骨折史群體，發生脊椎骨折的風險會提高5倍左右［3］，而這些患者相對而言發生髖部骨折等其他重大骨質疏松性骨折的風險性也更高，所以積極探討早期診斷的有效技術與治療方案意義重大。

1 OP癥診斷標準

OP 診斷標準：脆性骨折和/或BMD 低下，脆性骨折的診斷依據需要參考既往病史、體檢結果與影像學檢查結果，而BMD檢查常規方案為雙能X線吸收法（DXA），也是診斷OP 的金標準。具體如下：T≤-2.5 屬于嚴重OP，合并脆性骨折，T≤-2.5 屬于OP，-2.5＞T＞-1.0 為低骨量，T≥-1.0 為正常［4］。近些年OP 臨床診斷中定量CT（QCT）得到推廣，該技術是基于CT 斷層掃描與QCT 質量控制和分析對BMD進行檢測的方法，診斷標準：體積BMD＜80 mg/cm3為嚴重OP，合并脆性骨折，體積BMD＜80 mg/cm3為OP，120 mg/cm3≥體積BMD≥80 mg/cm3為低骨量，體積BMD＞120 mg/cm3為正常［5］。相較于DXA 具有更高的敏感度，且患者的血管鈣化、椎體骨質增生等情況并不會影響檢測結果，所以診斷誤差較低，在OP 患者治療效果監測、骨折風險評估等方面有較好的應用價值。

2 影像學技術診斷骨質疏松椎體壓縮性骨折（OCVF）研究進展

對于OVCF 患者而言，早期有效診斷與治療意義重大，當前臨床常用的診斷方案為影像學技術，其中X 線可以幫助檢查者明確患者的具體骨折部位以及骨折形態，同時還支持對骨折導致的局部后凸角度改變情況的檢測，相對而言具有操作簡便、經濟成本低的優勢，因此是OVCF初步篩查的常規方案［6］。CT 矢狀位掃描可以幫助檢查者明確患者的椎體形態、骨折線位置，MSCT則可以提示患者是否存在爆裂骨折，彌補了X 線檢查中脊柱組織結構重疊、偽影的弊端［7］，便于檢查者更清晰地了解患者的病情，例如是否發生血腫、骨塊移位距離、椎管是否受到骨片擠壓等，不僅如此，還能幫助檢查者掌握患者關于骨皮質、骨小梁方面的信息，最終輔助判斷是否發生骨質疏松［8］。MRI 為當前臨床診斷OVCF的首選方案，可幫助檢查者明確是否發生隱匿骨折，并分辨骨折類型，例如急性骨折、慢性骨折［9］。椎體壓縮骨折包含OP、創傷、腫瘤等多方面病因，在椎體壓縮骨折初期接受MRI 檢查，受骨折灶周圍組織水腫、充血等原因的影響，T2WI 檢測為高信號及T1WI 檢測為帶狀低信號改變，脂肪抑制序列圖像提示相比于T2WI，其病灶信號更高［10］。

3 臨床治療OVCF現狀

罹患OVCF后患者普遍存在活動受限、不耐受疼痛等癥狀，且有較高的致殘風險以及并發、繼發其他疾病的風險，嚴重的甚至會危及患者的生命安全。傳統保守療法雖然有一定的治療效果，且經濟成本較低，但受限于患者機體條件差的原因，導致骨骼愈合環境不理想，甚至一些患者難以實現有效愈合，另外此過程中并發癥風險也較高［11］。有研究資料［12］統計指出，近4年，保守治療患者相對比經皮穿刺后凸成形術（PKP）治療的患者有更高的死亡風險；而其他患者的恢復效果也遠優于保守治療患者。近些年隨著醫療技術的快速發展，微創手術已經成為OVCF臨床治療的首先方案，年輕患者的治療方案主要為金屬內固定療法，老年患者的治療方案則主要為椎體強化術；相對比老年患者來說，年輕患者身體狀況尤其骨量更好，但OVCF 患者因OP 問題，相對比骨量較高患者內固定物把持力較小，經皮金屬內固定療法往往會由于缺乏足夠的骨骼把持力而滑脫，引發更嚴重的癥狀［13］。故隨著椎體強化術的發生和發展，PKP、經皮穿刺椎體成形術（PVP）、Spine Jack 系統等技術也隨之而來，并在臨床中取得了較理想的應用價值。

3.1 PVP與PKP治療OVCF

相對而言PVP 與PKP 是病理性椎體壓縮骨折臨床治療的常規方案，具有支持局麻、手術操作時間較短以及疼痛緩解較快等優勢，且臨床效果較確切，所以備受青睞與推廣；但者兩種術式也存在不足之處，例如骨水泥滲漏、椎體高度丟失、鄰近椎體繼發骨折以及椎體再骨折等［14］；雖然相較PVP 術式來說，PKP 具有更高的經濟成本，但經PKP治療后患者1年內因手術相關再入院的風險性較小。但總體而言，無論是PVP 還是PKP 術后患者均需要接受定期隨訪、及時調理、病因性對癥治療（使用抗OP 藥物等），以此創建更好的骨骼愈合環境，來幫助患者優化康復效果。

3.2 RFK治療OVCF

椎體壓縮性骨折的另一誘發因素為脊柱轉移瘤，脊柱轉移瘤屬于臨床常見的一種脊柱腫瘤。受該病影響患者往往會產生不耐受疼痛感以及脊髓壓迫、骨折癥狀，因腫瘤細胞會浸潤損害患者的骨骼，所以病變椎體易發生病理性壓縮骨折［15］。對患者進行RRFK 治療，腫瘤細胞損害的椎體經骨水泥支撐可以提高斷端的穩定性，姑息性降低患者的疼痛感，但該療法之后腫瘤細胞仍會繼續存在，因此有較高的再骨折風險；不過該術式也存在優勢，即通過阻力性電熱效應的作用促使腫瘤細胞變性、無法持續擴散。有研究[16]發現，脊柱轉移瘤患者若在自身病情相對較輕、進展緩慢、轉移發生率較低的階段接受RFK 術式治療，在取得理想鎮痛效果的同時還能控制局部轉移。對于脊柱轉移瘤患者聯合使用PKP 術式與RFK 術式治療，部分腫瘤細胞可能變性，借助骨水泥可以保證病變椎體有較高的穩定性，局部實現靶向治療；而且PKP 術式與RFK 術式的聯合使用相對比單純的PKP 術式來說，患者有更理想的隨訪效果，對改善患者預后有積極影響。

3.3 Spine Jack系統治療OVCF

在對椎體壓縮性骨折患者通過PKP 球囊擴張療法進行椎體復位之后，抽出球囊內氣體、液體的同時患者椎體高度會發生回縮，而Spine Jack系統中椎體植入式擴張器是鈦材質，其原理類似于千斤頂的機械擴張，以此實現對塌陷椎體的復位可以確保有理想的復位支撐力，繼而通過漸進性鎖死裝置將塌陷椎體撐開可降低回縮概率與程度，且患者出現不良反應的風險性也較低［17］；由于Spine Jack 系統的應用可以鎖死最大擴張程度，所以不會出現椎體因擴張過度而終板破損的情況，所以也適用于復位陳舊性OVCF。在既往資料中發現，與PKP 相比較，Spine Jack 系統有助于幫助患者病變的椎體恢復理想的高度，并且能夠保證脊柱矢狀位的平衡，發生后凸畸形的風險較低，認為與生物學愈合過程存在密切的關聯性［18］。不過現階段該療法于國內的應用案例相對較少，要想進一步明確其治療價值，需持續采集臨床試驗數據。

3.4 骨水泥治療OVCF

目前在臨床使用的最常見的骨水泥材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），一般松質骨所承受的壓強在3.0 MPa 左右，而PMMA 對椎體的增強機械強度約為100.0 MPa，且因其易擴散特性的影響，注射期間難以避免外滲現象，外滲的PMMA 進入患者的椎間盤、椎管會引發一系列并發癥，甚至有患者因此出現肺栓塞［19］。對OVCF 患者行骨水泥注入治療，過高的椎體強度會增加周圍椎體骨折風險。近些年新興的骨水泥材料包括二水合磷酸二鈣（P-DCPD）及磷酸鈣基納米復合材料（CPN），大量研究表明其可代替PMMA 的可能。因相比PMMA，CPN 所增加的椎體強度較小，且由于自身的高黏度、黏塑性優勢而具備良好的抗滲漏性，在既往研究資料[20]中也證實，CPN 治療OVCF，不僅不會出現明顯的滲漏情況，而且患者術后椎體高度不會發生明顯改變。P-DCPD相對比前兩種材料而言具有更為理想的安全性，PMMA材料本身便存在毒性，且固化時放熱，這雖然可以提高治療期間的止痛效果，但也不可避免的損傷了患者的機體［21-22］。P-DCPD則具有藥物洗脫能力及非放熱固化特性，且具有等同于PMMA的把持力，所以相比椎體強化術更適宜作為骨水泥螺釘，但同樣現階段缺乏足夠的臨床驗證，仍需通過大樣本量的試驗對其應用定位以及價值進行研究分析［23-24］。

4 小結

OVCF早期診斷是確保患者可以及時接受有效治療的重要基礎，而該病最重要的輔助檢查手段即影像學技術，可以幫助檢查者有效鑒別良惡性椎體壓縮性骨折、早期發現惡性椎體壓縮性骨折、隱匿性壓縮骨折以及椎體壓縮程度等。不同影像學技術在OVCF診斷中的應用優勢也存在差異性，對此，臨床可結合具體診斷需求進行選擇，情況必要時可聯合使用不同影像學技術以提高診斷的可靠性。而在治療方案上，當前普遍應用微創手術，不同術式各具備優缺點，當前尚未發現最理想的治療方案，仍需要相關學者通過臨床研究對比分析，結合各項指標、影像檢查結果等選擇最適宜的療法，為患者的康復創造更理想的條件。