乳腺磁共振成像腫塊形態特征在良惡性鑒別診斷中的應用價值*

劉永天，周彥汝，張 剛

河南中醫藥大學第一附屬醫院磁共振室，河南 鄭州 450000

乳腺癌已成為全球最常見的惡性腫瘤，也是女性癌癥相關死亡的主要原因［1］，早期發現、早期診斷和早期治療能夠有效提高乳腺癌患者的生存率［2］，因而對乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷具有重要的意義。磁共振成像（MRI）在乳腺疾病的診斷與鑒別診斷中應用越來越廣泛，具有無創、圖像清晰等優勢，可通過多序列呈像對形態學進行顯示［3］。本研究通過對乳腺MRI良惡性腫塊的形態特征進行對照研究，分析其診斷效能，并探討乳腺MRI 腫塊形態特征對腫塊良惡性鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集河南中醫藥大學第一附屬醫院2020 年8 月—2021年8 月451 例進行乳腺MRI 檢查患者的臨床資料，建立納入及排除標準，進行病例篩選。納入標準：（1）乳腺腫塊型病變；（2）MRI 檢查前未經穿刺活檢和治療；（3）MRI檢查后接受穿刺活檢或手術切除取得病理結果。排除標準：（1）灶點狀及非腫塊型病變；（2）無病理結果；（3）男性病例；（4）MRI 圖像質量差的病例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 MRI檢查設備與檢查方法

使用Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀，應用乳腺專用相控陣線圈進行檢查。患者取俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈中，乳腺無受壓變形，前胸壁緊貼乳腺線圈。掃描序列包括T1WI 序列、 T2WI 序列、 彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）序列、磁共振成像動態對比增強（dynamic contrast-enhanced of magnetic resonance imaging，DCE-MRI）序列。DWI 采用SE 平面回波成像序列，b 值取0、800 s/mm2，視野（FOV） 34 cm，層厚4 mm，層數32，層間距1 mm，TR 4 912.3 ms，TE 61.6 ms。DCE-MRI 序列及參數：采用mDIXON-FFE 序列，TR 8.0 ms，TE 0.0 ms，層厚2 mm，層間距-1 mm，FOV 350 mm×350 mm，每期掃描時間55 s，共掃描7 期。動態對比增強掃描方法：在注射對比劑前掃描第1期，之后注射對比劑并延時15 s啟動掃描，連續掃描6期，中間無間隔，總掃描時間6 min 40 s。對比劑使用釓噴酸葡胺注射液，注射劑量為0.2 mmol·kg-1，流速為2.0 mL·s-1，經肘靜脈注入，之后以相同速率注入20 mL生理鹽水沖管。

1.3 MRI圖像分析

所有病例MRI 檢查資料由2 名經驗豐富的MRI 診斷醫師進行分析，協商確定最終診斷結果，不能達成一致時，由另一主任醫師確定最終結果。對動態對比增強圖像行最大信號強度投影獲得最大強度投影（maximum intensity projection，MIP）圖。乳腺腫塊最大徑定義為腫塊最大徑線，腫塊最大徑在MIP 圖和早期動態對比增強（注射對比劑后第2期）圖像上測量［4-5］，對比MIP圖及早期動態對比增強圖像測量值，確定腫塊最大徑所在圖像，并取此圖像上測量值，測量3 次取平均值。依據美國放射學會（American College of Radiology，ACR） 乳腺影像報告和數據系統［6-8］（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS; 2013 年第5 版），將乳腺腫塊形狀分為圓形、卵圓形（可有2～3 個分葉）和不規則形3 類，以圓形、卵圓形為良性診斷標準，以不規則形為惡性診斷標準；將乳腺腫塊邊緣分為清晰光整、不規則和毛刺3 類，以邊緣清晰光整為良性診斷標準，以邊緣不規則、毛刺為惡性診斷標準。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，進行正態性、方差齊性檢驗，符合正態性、方差齊性，采用兩獨立樣本t 檢驗；符合正態性但不符合方差齊性，采用校正t 檢驗。若為偏態分布，統計描述采用中位數（四分位數間距）表示，即以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann Whitney U檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher 確切概率法檢驗。檢驗水準α=0.05，均為雙側檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。連續變量的診斷效能評價采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析。

2 結果

2.1 臨床資料

451 例乳腺MRI 檢查病例中，排除治療后病例35 例，排除無病理病例96例，排除灶點狀病例113例，排除非腫塊型病例115 例，排除男性病人1 例，最終納入腫塊型病例91 例。以病理結果為金標準，40 例為良性腫塊，51 例為惡性腫塊。40 例良性腫塊中，腺病11 例，纖維腺瘤25例，導管內乳頭狀瘤2 例，良性葉狀腫瘤2 例。51 例惡性腫塊均為浸潤性導管癌，其中4 例伴局灶粘液腺癌，病理分級35例為Ⅱ級，16例為Ⅲ級。

2.2 良惡性組腫塊最大徑差異性情況

良性組腫塊最大徑為（15.15±6.21）mm，惡性組腫塊最大徑為（22.76±11.57） mm，差值為7.615 ［95%CI（3.588，11.641）］，差異有統計學意義（t=3.758，P＜0.001）。

2.3 良惡性組腫塊形態特征情況

良性組腫塊形狀以卵圓形為主，惡性組腫塊形狀以為不規則形為主，良惡性組腫塊形狀比較，差異有統計學意義（P＜0.001）；良性組腫塊邊緣以清晰光整為主，惡性組腫塊邊緣以為不規則和毛刺為主，良惡性組腫塊邊緣比較，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。1 例良性腫塊及1例惡性腫塊的形態特征，見圖1。

圖1 1例良性腫塊及1例惡性腫塊的形態特征

表1 良惡性組腫塊形態特征情況例（%）

2.4 乳腺腫塊形態特征的診斷效能情況

對腫塊最大徑進行ROC 分析，曲線下面積（area under curve，AUC） 為0.740，AUC 的95%CI為（0.637，0.842），最大約登指數為0.39，最佳閾值為15.50 mm。腫塊形態特征良惡性診斷效能分析，見表2。

表2 腫塊形態特征良惡性診斷效能情況%

3 討論

乳腺腫塊良惡性鑒別診斷有重要的臨床意義，對患者進一步檢查和規劃治療方案有重要的參考作用。在乳腺影像學檢查技術中，MRI 應用越來越普及，而且在中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范中被作為乳腺癌高危人群的篩查手段之一［9］。乳腺腫塊的形態學特征是腫塊良惡性鑒別診斷的重要依據之一，乳腺腫塊形態特征在X 線攝影中容易被混合型或致密型乳腺實質遮擋［10］，且研究表明我國女性乳腺實質以混合型為主［11-12］，乳腺超聲對于腫塊形態特征的顯示容易受到操作者人為因素的干擾，而乳腺MRI具有很好的對比度，軟組織分辨力高，且可多方位多角度成像，能夠很好地顯示腫塊的形態特征。

本研究結果顯示，惡性組患者腫塊最大徑大于良性組患者，其原因可能在于乳腺腫塊生長方式不同，惡性腫塊代謝旺盛，細胞增殖速度快，生長相對迅速，而良性腫塊生長相對緩慢，在相同時間內，惡性腫塊最大徑通常較良性腫塊大。但乳腺腫塊最大徑與腫塊發現的時間也有一定關系，良性腫塊發現的晚，最大徑可以較大，惡性腫塊發現的早，最大徑也可以較小，同時，在本研究中也顯示出乳腺良惡性腫塊最大徑存在重疊，因此對于單個乳腺腫塊病例來講，腫塊最大徑對良惡性的鑒別診斷價值有限，在對腫塊良惡性進行判斷時仍需要結合其他征象進行綜合分析。然而，在較大的樣本量時，良惡性腫塊的最大徑顯示出了差異，因而，腫塊最大徑常常被納入多因素logistic回歸分析中。Kawai 等［13］對250 例乳腺病灶的研究顯示乳腺病灶最大徑的閾值為12.00 mm，經多因素logistic回歸分析發現，最大徑對病灶的BI-RADS分類有重要的價值。有研究［14-15］發現以腫塊最大徑15.00 mm 為閾值，并最終納入了乳腺MRI腫塊病變良惡性鑒別的logistic回歸模型中。本研究對腫塊最大徑進行ROC分析，依據最大約登指數，腫塊最大徑閾值為15.50 mm，有利于后續多因素logistic回歸分析中進一步應用。

依據ACR的BI-RADS（2013年第5版）描述，乳腺腫塊形狀分為圓形、卵圓形（可有2～3 個分葉）和不規則形，腫塊邊緣分為清晰光整、不規則和毛刺。腫塊的形狀和邊緣常常結合起來進行評價，良性腫塊多表現為圓形或卵圓形腫塊并邊緣光整，惡性腫塊多形態不規則伴腫塊邊緣不規則或毛刺。本研究中，良性組腫塊形狀以卵圓形為主，其次為圓形，同時腫塊邊緣以清晰光整為主，惡性組腫塊形狀以不規則形為主，其次為圓形，同時邊緣以不規則和毛刺為主。

乳腺良惡性腫塊形狀與邊緣產生差異的原因可能在于，良性腫塊通常較均質，呈膨脹性生長，對周圍組織產生擠壓和推移，形態多為圓形或卵圓形伴邊緣光整，部分良性病變邊緣可見光整的暈環征，而惡性腫塊向周圍組織浸潤生長，呈不規則形伴邊緣毛刺，從而使良惡性腫塊的形狀與邊緣表現出差異。需要注意的是惡性組腫塊仍有33.3%表現為圓形腫塊，而良性組也有22.5%的病變呈圓形，說明圓形腫塊在進行良惡性鑒別時，必須結合腫塊的邊緣以及其他征象來進行分析，腫塊的邊緣特征在良惡性組間重疊相對較少，敏感度以及特異度均較高，診斷效能高于腫塊形狀。

綜上所述，乳腺MRI腫塊形態特征分析能夠較好的鑒別部分乳腺腫塊的良惡性，在腫塊最大徑、腫塊形狀、腫塊邊緣中，以腫塊邊緣的良惡性鑒別診斷效能最高，有較高的臨床應用價值。乳腺良惡性腫塊最大徑最佳閾值為15.50 mm，可應用于后續多因素logistic回歸分析中。本研究為回顧性研究，研究過程中難免存在偏倚，且由于就診人群的限制，在納入的病變種類、惡性病變的病理分級方面存在一定的局限，需要進一步擴大病種范圍及病例數量，持續進行研究。