開放植骨治療脛骨感染性骨缺損合并軟組織缺損的療效觀察

顧善虎,陳加成,榮旺,李震,蔚俊飛,孫曉

(徐州醫科大學附屬連云港醫院,連云港市第一人民醫院急診外科,江蘇 連云港 222000)

由于近年來汽車的普及、工業的發展,交通事故及工傷發病率愈來愈高,因此脛骨開放性骨折的患者也隨之增多。外傷后傷口污染嚴重,容易造成感染性骨不連骨缺損,所以感染性骨缺損的治療對臨床骨科醫生來說是一個棘手的問題,在治療時首先考慮需要徹底清創,去除感染壞死的骨組織和周圍軟組織,但清創后感染、骨折缺損不愈合、軟組織缺損風險成為外科醫生的首要困難。中國骨折內固定術后感染診斷與治療專家共識[1]也提出,徹底清創是骨感染治療的前提,同時是防止感染復發的關鍵。感染性骨缺損難點在于骨和軟組織都缺損,既要修復骨缺損,又要修復軟組織缺損;清創時,需將骨感染當作低度惡性腫瘤處理,將感染性骨不連轉化為可以修復的骨缺損。1976年,Papineau等[2]提出了開放植骨治療感染性骨折不愈合,并闡述了詳細的手術方式及術后骨組織愈合情況,在治療感染性骨缺損伴軟組織缺損上取得了滿意的療效。本研究回顧性分析2017年3月至2022年3月徐州醫科大學附屬連云港醫院收治的18例脛骨感染性骨缺損患者資料,探討開放植骨術治療脛骨感染性骨缺損合并軟組織缺損的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)年齡>18歲;(2)均由同一組醫生完成手術的患者;(3)脛骨感染性骨缺損伴軟組織缺損;(4)資料隨訪完整者。排除標準:(1)既往存在嚴重骨質疏松者;(2)脛骨非感染性骨不連;(3)心臟病、糖尿病、腦血管疾病等嚴重合并癥;(4)資料隨訪不完整者。

共納入患者18例,其中男11例,女7例;年齡18～64歲,平均(40.5±3.6)歲。致傷原因:交通傷11例,重物砸傷4例,高處墜落傷3例。骨缺損原因均為感染性骨缺損,本組中18例均有不同程度的骨外露,骨缺損長度最大4.5 cm×3.0 cm,最小2.0 cm×1.5 cm。軟組織創面最大10.0 cm×6.0 cm。

1.2 手術方法 術前常規行白細胞計數、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)等血清學檢驗及X線片、CT等影像學檢查。評估患者是否吸煙、有無糖尿病等全身系統性疾病,初步評估骨折端的穩定性、清創后骨缺損長度及軟組織覆蓋情況。術前根據影像學資料估計所需自體髂骨量并準備合適的外固定支架。

手術在全身麻醉下由兩組醫師分別進行,分為清創組和取骨組。患肢在止血帶下進行,清創組對病灶進行“卷地毯式”清創,去除炎性增生的皮膚及皮下筋膜組織,有內固定物的完全取出,咬骨鉗咬除壞死的骨組織。自制磨鉆初步清創,后松開止血帶,在必要的止血基礎上再次清創,再次使用磨鉆去除失活壞死的骨組織,直至骨和軟組織出現“辣椒粉征”。疏通髓腔超過閉塞端在0.5 cm范圍內,分別在髓內、髓外及軟組織三處取標本送常規培養及藥敏,并判斷骨缺損長度及取骨量。取骨組根據患肢骨缺損量用骨刀切取髂骨松質骨成顆粒狀備用。然后在骨折斷端缺損處充分填充修剪成顆粒狀的自體骼骨松質骨,填充的顆粒狀松質骨需超過骨缺損兩端1.0 cm并高于皮膚表面0.2～0.3 cm。無張力縫合傷口的兩端,縮小軟組織創面,外露的松質骨表面予以油紗條覆蓋,無菌敷料包扎。

1.3 術后處理及療效評定 術后患者臥床抬高患肢,保持植骨處傷口敷料干燥,常規使用敏感抗生素至傷后2周。開放植骨術后早期每天予以生理鹽水擦拭油紗表面,觀察傷口滲出情況,換藥時保留覆蓋在松質骨表面的油紗,每次換藥均應嚴格按照無菌操作進行,直至肉芽組織完全覆蓋外露的松質骨。動態監測患者白細胞計數、CRP、ESR等血清學指標,術后第2天常規攝患肢正側位X線片,復查三維CT評估植骨量及固定穩定情況。住院期間低分子肝素皮下注射、間歇氣壓充氣裝置預防下肢深靜脈血栓,出院后口服利伐沙班至術后35 d。

出院后1、3、6、9個月復查患肢正側位X線片,并定期復查白細胞計數、CRP、ESR;記錄并發癥、骨缺損及皮膚軟組織愈合情況。末次隨訪時采用“Paley”骨折愈合評分標準[3]評價肢體功能,包括:是否疼痛;是否需要助行器或支架;有無足、踝或膝關節畸形或攣縮;與術前對比,踝關節和/或距下關節活動范圍;回歸正常的日常生活或工作的能力。

2 結 果

患者術后均獲隨訪,隨訪時間7～48個月,平均(20±5)個月。骨組織愈合時間4～8個月,平均(4.8±1.3)個月。18例患者術后平均7周松質骨表面長滿新鮮肉芽組織,皮膚軟組織于術后平均9周瘢痕愈合。并發癥:1例發生術后髂骨取骨處感染,通過局部換藥獲得愈合;1例因植骨不充分,術后換藥骨量丟失于術后4個月再次行自體骨植骨治療。末次隨訪復查白細胞計數、CRP、ESR均恢復正常,根據“Paley”標準評定骨缺損愈合情況,優13例,良3例,可1例,差1例,優良率為88.9%。

典型病例為一63歲男性患者,因“在工地干活時不慎摔傷”于當地醫院住院,診斷為“左脛腓骨開放性骨折、右脛腓骨骨折、右踝關節骨折、肋骨骨折”,當地醫院急診予以左下肢軟組織清創+骨折外固定架固定術+右跟骨骨牽引術治療。術后第7天患者發熱、左下肢傷口膿性分泌物伴有軟組織缺損、骨外露,白細胞及C反應蛋白等感染指標明顯升高,考慮下肢開放骨折術后感染。遂轉至本院就診,急診復查雙下肢X線片及CT三維重建(見圖1),以“骨折術后感染”收入本科。入院后完善相關血清學檢驗及影像學檢查,常規予以抗凝、消腫治療,并根據細菌培養及藥敏結果給予抗生素抗感染治療,傷口每日換藥。于2周后行左脛腓骨開放性骨折骨組織及軟組織病損清除術+左小腿帶蒂皮瓣游離移植+清創取皮植皮術縮小軟組織缺損創面(見圖2～3)。術后第2天復查X線片(見圖4)?？祻蛶煷才灾笇Щ颊咝g后康復鍛煉,預防雙下肢深靜脈形成,傷口常規予以換藥(見圖5)。3個月后皮瓣移植傷口正上方可見約1 cm創面缺損伴骨外露,最終行骨髓炎病損切除術+髂骨取骨術+脛骨開放性植骨術(見圖6～7)。術后6個月患者門診復診患肢骨折愈合良好,開放植骨處軟組織瘢痕愈合,予以拆除外固定支架(見圖8),患者生活自理能力和生活質量大大提高。

圖1 骨折外固定架固定術后X線片及三維CT示雙側脛腓骨骨折 圖2 清創術中照見左下肢骨感染伴大段軟組織缺損

圖3 帶蒂皮瓣移植術后即刻左下肢外觀照 圖4 清創及皮瓣移植術后X線片示左下肢骨不連 圖5 皮瓣移植術后左下肢外觀照可見上方約1cm創面缺損伴骨外露

圖6 脛骨開放植骨術中照 圖7 開放植骨術后即刻X線片示骨缺損區植骨在位 圖8 開放植骨術后6個月左下肢外觀照

3 討 論

創傷后所致的嚴重開放性脛骨粉碎性骨折,軟組織缺損多、污染嚴重造成的骨髓炎、骨不連徹底清創擴創后均可形成不同面積的骨缺損骨外露。有臨床研究者根據經驗[4],將骨缺損面積大于長骨直徑50%或長度大于2 cm的骨缺損稱為大段骨缺損。大于4 cm的大段骨缺損,和/或伴有大面積軟組織缺損,治療難度明顯增高[5],因此四肢骨折術后所致的骨感染骨缺損一直是臨床骨科醫師最為頭疼的問題之一。

感染性骨缺損合并軟組織缺損的治療目標是骨折和軟組織愈合、感染根治、肢體長度恢復及功能重建[6]。目前對于四肢感染性骨缺損的治療有多種方法,如Ilizarov技術[7]、帶血管游離移植腓骨植骨[8]、Masquelet技術[9]、開放植骨等。盡管Ilizarov技術療效確切,但骨折治愈時間長,患者醫療花費高[10]。帶血管游離移植腓骨植骨,雖然骨折愈合快,但對手術醫生技術要求較高,很多患者由于骨感染導致病灶區軟組織感染嚴重,擴大清創也可導致軟組織無法覆蓋且無較好的血管進行吻合[11]。近年來封閉式負壓引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)與開放植骨聯合治療感染性骨缺損較為流行[12-14],雖然其治療效果較好,且能明顯縮短肉芽覆蓋時間和骨折愈合時間,但是VSD材料使用壽命短,需要多次更換,使得患者醫療費用明顯增加。其次在使用封閉式負壓引流技術聯合開放植骨治療骨缺損時,容易使植入的自體松質骨吸收,最終導致骨折愈合不佳。

傳統手術方法必須在感染指標控制、皮膚軟組織條件好的前提下進行,Ⅰ期急診清創加外固定支架臨時固定和軟組織修復后何時行最終植骨術無明確時間標準,因為難以判斷感染是否被控制。傳統方案需要先行軟組織覆蓋,然后再治療骨缺損,手術風險高,感染不易控制。Papineau等[15-16]于1976年對開放植骨術做了全面的報道,所以該方式被稱為“Papineau技術”。Papineau技術創新點在于徹底擴創和自體骨移植術后不封閉創面,雖然一次清創術可能無法徹底根除感染病灶,但極大地降低感染的程度,并且開放創面可以達到充分引流治療感染的目的。因此,2005年黃雷等[17]認為,開放植骨術不是消極地等待感染消失,而是在積極控制感染的同時治療感染性骨缺損,這種方法可以使得整個治療周期縮短3～6個月。開放性植骨術后,我們鼓勵患者帶著外固定支架早期下床行走,促進植骨處肥大性生長。肥大生長除患者年齡外,還與骨性愈合和負重因素有關[18]。開放植骨術的適應證主要是:感染性骨折不愈合或合并軟組織缺損骨外露面積小于12 cm×6 cm;節段性骨缺損長度小于6 cm,由于松質骨來源有限,骨愈合后強度低;患側肢體遠端血運、感覺、活動良好;骨髓炎行一期碟形切除術后殘留的骨缺損腔隙。此外感染并非植骨手術的絕對禁忌證。

從以往的經驗可知,感染性骨缺損的并發癥主要是骨吸收和深部感染復發等[19]。對于開放性植骨術在治療感染性脛骨骨缺損上可有效促進骨折愈合和患肢功能恢復,患者治療周期相對較短,術后并發癥少,療效滿意,有一定優勢[20]。眾所周知,感染性骨缺損治療難度大、術后并發癥多、臨床預后差。該手術方法也有局限的地方需要探究,譬如可以進行開放性植骨的骨缺損最大面積是多少仍需進一步探討。如何評估計算自體髂骨取骨的量,取骨量較少可能使骨缺損處植骨不充分導致植入的松質骨自體吸收,最終手術失敗,若取骨量較多雖利于手術的成功,但肯定會增加供骨區的骨缺失,加重患者痛苦。正如文章中的1例患者,首次開放植骨因植骨不充分和術后換藥不規范,最終導致植骨區大量松質骨吸收并流失。于術后4個月再次行自體骨植骨治療,雖最終達到愈合,但加重了患者的痛苦和負擔。

因此針對于開放植骨術圍手術期,本研究認為需要注意以下幾點:(1)術前完善相關全身及局部檢查,其中局部檢查包括判斷軟組織血運情況、骨缺損及軟組織缺損的大小、根據骨缺損大小初步估計取骨植骨量、骨折端的穩定性;(2)術中止血帶禁止驅血。術中“321”原則取標本送病理及藥敏實驗,以便術后選用敏感的抗生素進行治療;(3)大量充分植骨,所植松質骨顆粒越小越好。直徑不得超過5 mm。填充的顆粒狀松質骨至少需超過骨缺損兩端1 cm并高于皮膚表面2～3 mm;(4)術后對于創面大、滲出多、局部炎癥反應明顯者,需每日換藥,直至肉芽組織完全覆蓋外露的移植骨面;(5)每次換藥均須保證嚴格的無菌操作,生理鹽水清洗創面,維持創面濕潤。至少2周起,肉芽組織才從傷口周圍向中央逐漸覆蓋;(6)開放植骨術后位于表層的自體移植骨因脫水等原因而部分壞死,再加上周圍軟組織壓迫和部分松質骨被吸收等原因,導致移植的骨量丟失,所以術中植骨要盡量多;(7)注意防止外架釘道感染。

目前該研究的病例數相對較少,缺乏大樣本數據對該方法的臨床療效進行全面系統的分析。因此,針對開放性骨折術后感染所致的骨缺損治療,還需要在臨床實踐和研究中不斷探索進步。

綜上所述,本研究通過對病例的臨床治療及預后隨訪,認為開放植骨術最大的優勢就是經濟實用、技術難度低、適合在基層推廣。在治療感染性脛骨骨缺損上開放植骨術不僅能積極地控制感染,同時治療骨缺損及軟組織缺損,能夠有效促進骨折愈合和患肢功能恢復。相對于傳統的手術方法,其療程能縮短3～6個月。徹底清創、充分植骨、外架固定極大地提高了骨缺損治療的成功率。與傳統軟組織覆蓋、骨水泥占位等分期手術方法相比,開放植骨術手術次數少、治療周期短、術后并發癥少、療效滿意,有一定優勢。