血栓彈力圖聯合外周血NSE、CRP、D二聚體檢測對肺癌根治術后VTE事件發生的預測價值

郭英 韓菊玲 賀凡 余宏鑫 李超然

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是指血流動力學發生變化,血流呈高凝狀態,導致血管部分或全部堵塞的疾病,根據表現形式可以分為肺栓塞和深靜脈血栓[1]。有研究數據指出,肺癌患者為VTE的高發人群,其VTE發生率為5.2%,而與非手術患者相比,肺癌術后患者發生VTE的風險會進一步增加[2]。肺癌根治術是治療早期肺癌的重要手段,可以有效清除腫瘤,延長患者生存期,但是,由于術中或術后失血,以及手術創傷,容易引發VTE,危及患者生命安全[3]。因此,對于肺癌根治術后患者,需要采取合適的手段評估發生VTE的可能風險,從而采取措施以改善患者預后。血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG)是預測VTE的常用手段,可以動態監測凝血過程[4];神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)為腫瘤標志物,在肺癌患者體內水平會升高,有證據顯示,NSE與凝血功能指標相關,可以間接反映凝血過程[5];有研究指出,在VTE的發生過程中,也有炎癥反應參與,而C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)對于炎癥反應具有較高的靈敏度[6];D二聚體(D-dimer,D-D)是反映凝血功能的重要指標,常應用于凝血相關疾病的診斷與預后評估[7];目前,關于以上四者聯合應用于肺癌根治術后患者VTE事件預測的價值筆者尚未見報道。鑒于此,本研究探討TEG聯合外周血NSE、CRP、D-D檢測對肺癌根治術后VTE事件發生的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年12月本院收治的300例行肺癌根治術患者為研究對象。根據術后1個月內是否發生VTE分為VTE組(84例)和非VTE組(216例)。2組患者的基礎資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》要求。所有患者簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合肺癌的診斷標準[8];②均行肺癌根治術治療;③年齡≥18周歲。

1.2.2 排除標準：②既往VTE史者;②肝腎功能不全者;③具有出血傾向或凝血功能障礙者;④其他惡性腫瘤者;⑤抗血管生成藥物治療者;⑥血液系統疾病者;⑦近1個月接受輸血治療者;⑧精神類疾病者。

1.3 方法 采集2組患者術后3d的外周血,使用TEG自動分析儀(美國Haemoscope公司)測定最大振幅(MA)、血液凝固時間(K)、凝血反應時間(R)、凝固角(α);分離血清后,使用全自動化學分析儀(羅氏公司)測定NSE水平,使用酶聯免疫法測定CRP水平,使用免疫比濁法測定D-D水平。

1.4 觀察指標 (1)比較2組TEG參數值;(2)比較2組NSE、CRP及D-D水平;(3)分析TEG參數聯合NSE、CRP及D-D對肺癌根治術后VTE的預測價值。

2 結果

2.1 2組TEG參數值比較 與非VTE組比較,VTE組MA和α水平更高,K和R水平更低(P<0.05)。見表2。

表2 2組TEG參數值比較

2.2 2組NSE、CRP及D-D水平比較 與非VTE組各數據值采用t檢驗進行比較,VTE組NSE、CRP及D-D水平明顯更高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組NSE、CRP及D-D水平比較

2.3 TEG參數聯合NSE、CRP及D-D在肺癌根治術后VTE的效能評價 ROC曲線結果顯示,MA預測肺癌根治術后VTE的AUC和截點值分別為0.762、78.52 mm,K預測肺癌根治術后VTE的AUC和截點值分別為0.787、2.27 min,R預測肺癌根治術后VTE的AUC和截點值分別為0.682、5.30 min,α預測肺癌根治術后VTE的AUC和截點值分別為0.775、82.25°,NSE預測肺癌根治術后VTE的AUC和截點值分別為0.716、15.94 μg/L,CRP預測肺癌根治術后VTE的AUC和截點值分別為0.786、20.12 mg/L,D-D預測肺癌根治術后VTE的AUC和截點值分別為0.818、3.64 mg/L,聯合預測肺癌根治術后VTE的AUC為0.968,高于單項預測(P<0.05)。見表4,圖1。

圖1 TEG參數聯合NSE、CRP及D-D預測肺癌根治術后VTE的ROC曲線

表4 TEG參數聯合NSE、CRP及D-D預測肺癌根治術后VTE的效能

3 討論

肺癌患者腫瘤細胞可以作用于骨髓,刺激血小板大量表達,從而促進腫瘤細胞粘附,加上手術操作過程中會引起動靜脈血管內膜受損,促進組織因子分泌,導致血小板容易聚集,因此,肺癌根治術后患者容易引發VTE[9,10]。VTE是各類重大手術后的常見并發癥,也是導致肺癌患者死亡的重要原因,因此,預測VTE發生風險,對于肺癌術后患者意義重大,以便盡早進行抗凝治療,降低VTE的發生率,從而改善預后[11,12]。影像學檢查是診斷VTE的常規手段,但是具有價格較貴、費時的缺點,并且還可能存在輻射的傷害,因此,通過血液檢測來診斷或預測VTE是臨床研究的熱門課題[13]。

TEG檢測的標本為全血,可以模擬人體靜脈環境,動態監測凝血塊狀態,其主要參數MA、K、R、α可以從多個方面反映凝血和纖溶系統功能,提前預警VTE風險[14]。其中,MA主要與血小板和纖維蛋白有關,當MA水平上升,說明血小板表達作用增強,會增加VTE風險[15]。趙山虎等[16]研究發現,MA對于肺癌患者術后VTE風險有較好的預測價值,尤其是在術后3 d價值最高,由于患者這時手術后臥床休息,血液循環速度較慢,而凝血功能尚未恢復正常,凝血、纖溶系統功能失衡,血液凝固性升高,MA會呈高水平;張麗巧[17]研究同樣表明,術后3 d,D-D水平會達到峰值,術后7 d,其水平反而會下降;因此,術后3d左右是預測VTE的最佳時間點。本研究發現,術后3 d,與非VTE組比較,VTE組MA和α水平更高,K和R水平更低,提示TEG參數與VTE的發生有關。TEG可以在30 min內得到檢測結果,耗時較短,還可以在床旁檢測,操作方便,通過TEG參數可以對血小板的活性、聚集進行觀察,從而監測血凝塊從強化到溶解的整個過程,為VTE的預測提供參考依據,相比傳統凝血檢測指標,評估更加快捷、穩定,能夠反映血液是否呈高凝狀態。

本研究中,非VTE組比較,VTE組NSE、CRP及D-D水平更高,說明NSE、CRP及D-D均參與了VTE的發生,可以作為VTE預測的指標。肺癌根治術能清除肺癌患者大部分腫瘤細胞,但難以根除,部分患者體內仍殘留部分腫瘤細胞,NSE水平高,反映腫瘤細胞活性高,這些細胞會破壞內皮細胞功能,影響血流狀態,引發VTE;CRP為炎癥反應蛋白,水平升高時,可以促進凝血瀑布反應,并能通過損傷內皮細胞,激活凝血因子Ⅲ,導致凝血功能失調,誘發VTE;D-D在健康人體內水平較低,但在病理狀態下,尤其是機體出現高凝過程時,D-D水平會明顯增高,作為纖維蛋白水解產物,可以反映交聯纖維蛋白凝塊增多,提示VTE風險較高。

本研究還發現,TEG參數聯合NSE、CRP及D-D聯合預測肺癌根治術后VTE的AUC為0.968、78.52 mm,MA預測肺癌根治術后VTE的AUC和截點值分別為0.762、78.52 mm,高于單項預測,證實TEG參數聯合NSE、CRP及D-D聯合預測肺癌根治術后VTE具有較高價值。TEG參數反映的血小板狀態只是VTE發生過程的重要因素之一,單獨預測VTE的效能仍有提升空間;NSE會受手術的影響,如果腫瘤清除率較高,VTE風險較高的患者,其NSE水平可能不會明顯高于低風險患者;CRP水平也與其他炎癥性疾病有關,且在多種病理生理狀態下水平會上升;D-D會受患者手術創傷的影響;以上各指標單獨預測VTE均有一定缺陷,通過聯合可以極大提高預測VTE的效能。

綜上所述,對于肺癌根治術后患者,采用TEG參數聯合NSE、CRP及D-D檢測,可以彌補單項檢測的不足,提高預測術后VTE的價值。