右美托咪定復合羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯對肝門部膽管癌根治術老年患者蘇醒質量及術后恢復的影響

韓帥 李福龍 崔大鵬 郭丹 李紫宣 張迎春 連晶晶 劉博

肝門部膽管癌(HCCA)是肝膽外科中最常見且治療難度最大的膽道惡性腫瘤之一[1]。手術切除是目前唯一治療方式。該病起病隱匿,早期癥狀不明顯,患者往往伴有梗阻性黃疸后就診,此時多為腫瘤晚期。梗阻性黃疸發生后會造成一系列病理生理紊亂,降低患者對手術和麻醉的耐受力,影響術后患者的蘇醒質量[2,3]。HCCA根治術手術創面大,時間長,會產生嚴重的術后疼痛,影響術后恢復。 超聲引導下腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯具有起效快、術中協助鎮痛、術后鎮痛效果好且對機體的生理功能影響小的優點,現已廣泛應用于腹部手術的麻醉[4]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑,與局麻藥復合使用,可以增強神經阻滯效果,延長阻滯時間,同時可減少術中麻醉藥用量,具有抑制應激反應,輔助鎮靜和鎮痛的作用[5,6]。本研究擬探討右美托咪定復合羅哌卡因行TAP阻滯對肝門部膽管癌根治術老年患者蘇醒質量及術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2022年5月于我院擇期行膽管癌根治術的患者60例,本研究已獲醫院的倫理委員會批準,家屬及患者簽署知情同意書。ASA為Ⅱ～Ⅲ級,BMI為18～25 kg/m2,年齡65～89歲。采用隨機數字表法將患者分為 羅哌卡因組(C組)和右美托咪定復合羅哌卡因組(D組),每組30例。排除標準：肝、腎、肺、心功能不全,有局麻藥過敏史,凝血功能障礙或既往血液病,穿刺部位感染,有鎮痛藥物依賴史、濫用史,精神障礙或有中樞神經系統疾病者。剔除標準：術中出現心腦血管等意外并發癥,臨時更換術式,神經阻滯失敗或無效,術后失訪。

1.2 處理方法 患者均由同一位已熟練掌握超聲和神經阻滯技術的麻醉醫師,在麻醉誘導前行超聲引導下的雙側TAP阻滯,將超聲探頭放在雙側肋緣下并向下滑行,當腹外斜肌,腹內斜肌和腹橫肌顯影最清楚時,與光束縱軸在同一平面上斜45°進針,將神經刺激針至腹內斜肌與腹橫肌之間,回抽無血無氣泡,利用水分離技術,將藥液注入腹橫肌平面內,C組給予0.375%羅哌卡因,每側20 ml;D組給予右美托咪定0.5 μg/kg復合0.375%羅哌卡因,每側20 ml。TAP阻滯后5 min開始測阻滯平面直至滿意的麻醉效果。

1.3 麻醉方法 所有患者術前常規禁飲禁食,入室后常規心電監護,包括ECG、BP、HR和SpO2。開放外周靜脈、監測BIS并給予面罩吸氧。在局麻下行橈動脈穿刺置管術,監測有創血壓。在超聲下定位穿刺點,行右側頸內靜脈穿刺置管術,監測CVP,用于指導補液和術中血流動力學的監測。然后開始麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg,芬太尼3～6 μg/kg,丙泊酚1.5～2.0 mg/kg,羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg,90 s后經口插入氣管導管。呼吸參數：VT=6～8 ml/kg,RR=10～12次/min,FiO2=60%,PEEP=5 cmH2O,I∶E=1∶2,維持PETCO2在35～45 mm Hg;維持麻醉：以0.1～1.0 μg·kg-1·min-1持續泵注瑞芬太尼,丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1持續泵注。BIS值作為識別鎮靜深度的指標,術中根據BIS值(BIS：40～60為麻醉狀態)調節麻醉用藥,每隔一定的時間并結合手術進程給予順式阿曲庫銨和芬太尼。術畢連接鎮痛泵,鎮痛泵配方為芬太尼 0.02 mg/kg+納布啡20 mg稀釋至100 ml,作為補救鎮痛,維持VAS評分≤3分。

1.4 觀察指標 記錄2組停藥后到拔管的時間,術后2 h的疼痛評分(VAS評分),術后首次補救鎮痛的時間,術后排氣時間,恢復流食時間,術后住院時間及術后不良反應的發生情況,并于術前24 h和術后24 h對患者進行40項恢復質量(QoR-40)評分。QoR-40評分5個方面衡量患者的恢復狀況：情緒狀態、身體舒適度、自理能力、心理支持和疼痛。共40項,每項1～5分,最高分200分,分數越高提示患者的恢復狀態越好。

2 結果

2.1 2組患者一般情況 2組患者的性別比、年齡、ASA分級及BMI比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=30

2.2 2組患者的拔管時間,術后2 h VAS評分,術后首次補救鎮痛時間比較 與C組比較,D組的拔管時間明顯縮,術后2 h的VAS評分明顯降低,術后首次補救鎮痛時間明顯延長(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的拔管時間,術后2 hVAS評分,術后首次補救鎮痛時間比較 n=30,

2.3 2組患者術后排氣時間,恢復流食時間,術后住院時間比較 與C組比較,D組術后排氣時間,恢復流食時間及術后住院時間明顯縮短(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后排氣時間,恢復流食時間,術后住院時間比較 n=30,

2.4 2組患者術前24 h和術后24 h的QoR-40評分比較 與術前24 h比較,術后24 h C組和D組的QoR-40評分明顯降低(P<0.05);與C組比較,術后D組的QoR-40評分明顯升高(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術前24 h和術后24 hQoR-40評分比較 n=30,分,

2.5 2組患者術后不良反應比較 2組術后不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術后不良反應比較 n=30,例(%)

3 討論

HCCA起病隱匿,患者往往伴有梗阻性黃疸的癥狀后就診。梗阻性黃疸發生后會造成圍術期對麻醉藥的敏感性顯著增加,對阿片類藥物的代謝能力降低,電解質酸堿平衡紊亂,免疫功能下降,而且膽囊癌根治術創面大,手術時間長,常常導致術后蘇醒延遲和蘇醒期躁動,而且此類患者對血管活性藥的反應性下降,拔管時血流動力學波動較大,造成拔管困難[7]。因此選擇合理有效的麻醉方式尤為重要。

TAP阻滯技術是將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜平面,超聲引導下的TAP阻滯更加提高了操作的安全性和準確性。全麻復合TAP阻滯可減少術中阿片類藥物的用量,術后患者的舒適度與滿意度提高,加速患者康復[8]。因此膽囊癌患者適合應用全麻復合TAP阻滯。

有研究指出,向局麻藥中添加佐劑使得局麻藥的作用時間延長,鎮痛效果更完善[9]。右美托咪定作為α2-腎上腺素受體激動劑,從而產生鎮靜、抗焦慮、維持血流動力學穩定且無呼吸抑制作用。包音等[10]發現,右美托咪定復合羅哌卡因用于腹橫肌阻滯時,局麻藥的起效時間明顯縮短,神經阻滯時間明顯延長。Carlotto等[15],將右美托咪定復合羅哌卡因應用于臂叢神經阻滯,發現單純使用羅哌卡因組,可滿足術后12 h的術后鎮痛,12 h后的鎮痛效果明顯下降,而右美托咪定復合羅哌卡因組,鎮痛效果明顯且術后12 h的鎮痛效果不會下降。

右美托咪定的主要不良反應為麻醉蘇醒延遲,原因可能為右美托咪定局部注射后會有部分入血,進而會產生全身作用。通常情況下,麻醉的藥物所用劑量越大,藥物進入血液循環的量越多,從而產生的全身作用越大,因此應選擇合適的藥物劑量與局麻藥合用[16]。趙楠楠等[11]研究發現,0.5 μg/kg右美托咪定復合羅哌卡因行TAP阻滯,鎮痛效果好,更有利于麻醉的恢復,安全性高。Zhao等[12]將0.5 μg/kg右美托咪定復合羅哌卡因用于無痛分娩,發現其鎮痛效果好,且血流動力學穩定。本研究結果顯示,與單純的羅哌卡因組相比,右美托咪定復合羅哌卡因組術中血流動力學穩定,術中麻醉用藥量顯著減少,術畢拔管時間縮短,延長首次鎮痛補救時間,提示右美托咪定復合羅哌卡因行TAP阻滯時,對羅哌卡因具有協同的藥理作用。其機制可能為,右美托咪定作用于α腎上腺素能受體,通過抑制G蛋白和環磷酸腺苷(cAMP),進而抑制神經的興奮性和去甲腎上腺素的釋放,減少神經遞質和P物質,終止疼痛信號的向下傳導[13]。另一機制可能為右美托咪定發揮局麻藥樣作用,對外周C纖維和Aα纖維產生濃度依賴性阻滯有關[14]。

QoR-40量表的內容主要包括身體舒適度、情緒狀態、自理能力、心理支持和疼痛5個方面,來準確、有效和全面地評估患者術后的恢復狀況[17]。本研究中,與對照(單用羅哌卡因)相比,試驗組(右美托咪定復合羅哌卡因)患者術后排氣時間、恢復流食時間和住院時間明顯縮短,術后24 h QoR-40評分明顯升高,主要表現為術后患者的身體舒適度提高,情緒狀況良好,有較強的自理能力,更優越的心理支持和疼痛程度明顯降低。提示右美托咪定復合羅哌卡因行TAP阻滯,更加有利于行膽管癌手術的老年患者的術后康復,使患者更快的恢復日常生活。其機制可能為,右美托咪定具有鎮靜,抗焦慮的作用并且能改善患者的術后睡眠狀態,減輕對痛覺的敏感性及減少不良情緒的發生。

綜上所述,右美托咪定復合羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯可有效提高老年膽管癌根治術患者術后的蘇醒質量,縮短住院時間,加快術后康復,有利于老年膽管癌患者的康復。