超聲引導下腰方肌阻滯對全髖關節置換術患者術后鎮痛及恢復質量的影響

趙云云 吳志福 彭濤 李雪峰

全髖關節置換術(THA)是目前臨床上較為可靠、成熟的一種術式,用于治療髖關節相關病變,可以有效的患者額髖關節功能進行重建[1]。THA是一種創傷性的治療方式,術后,患者會伴有一定的疼痛,對生理、心理均帶來影響,給其恢復質量帶來一定的影響[2]。近年,隨著現代醫學的不斷發展,快速外科理念在臨床被越來越多應用,對于患者術后恢復以及控制疼痛具有重要的意義[3]。較為完善的圍手術期鎮痛是患者全髖關節置換術術后恢復的重要環節。研究顯示,誘導麻醉前給予患者外周神經阻滯可以有效的對術后疼痛進行控制,同時減少相關并發癥的發生,對住院時間產生較好的控制效果[4]。而文中所用的超聲引導下腰方肌阻滯是一種較為新穎的技術,可以對外周神經進行較好的阻滯。有研究顯示,腰方肌阻滯可以對股骨頸骨折患者的術后疼痛進行較好的控制[5,6]。本研究通過探討超聲引導下腰方肌阻滯對THA術患者術后鎮痛及恢復質量的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年9月至2022年1月我院收治的90例行全髖關節置換術的患者。按照麻醉方式不同分為對照組(n=45)和觀察組(n=45)。其中對照組男20例,女25例;年齡37～76歲,平均年齡(55.25±4.19)歲;ASA分級：Ⅲ級20例,Ⅱ級25例。觀察組男22例,女23例;年齡38～76歲,平均年齡(55.52±4.22)歲;ASA分級：Ⅲ級23例,Ⅱ級22例。2組年齡、性別比、ASA分級等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①符合THA的診斷標準[7];②病例資料完整;③患者及家屬簽署知情同意書,并經我院倫理學委員會批準通過。(2)排除標準：①惡性腫瘤、精神障礙及認知功能障礙者;②凝血功能障礙者;③對麻醉藥過敏者;④鎮痛藥長期服用者。

1.3 方法 開放患者外周靜脈通道,監測患者生命體征,對照組實施全身麻醉,觀察組給予誘導麻醉之前進行腰方肌阻滯：選擇超聲低頻凸陣,將探頭置于髂嵴間腋和肋緣中線,并向背側緩慢滑動,找到“三葉草”結構。局部浸潤麻醉選擇利度卡因(2%)3 ml,對短軸平面內技術進行開展,待穿刺針直至腰方肌與腰大肌之間,穿破胸膜筋膜,通過回抽的方法確認無血后,注射1～2 ml的氯化鈉注射液(0.9%),待確定針尖位置以后,注射0.5%鹽酸羅哌卡因30 ml,通過超聲觀察,局麻藥到達腰大肌。20 min后,患者皮膚表面出現一定程度的感覺減退,提示阻滯成功。對全身麻醉患者以依托咪酯(0.3 mg/kg)、咪達唑侖(0.05 mg/kg)、舒芬太尼(0.5 μg/kg)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)進行靜脈誘導麻醉。氣管插管,機械通氣,并維持35～45 mm Hg的動脈血二氧化碳分壓,術中給予患者持續泵入丙泊酚(3～6 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(0.1～0.5 μg·kg-1·h-1),維持40～60的腦電雙頻譜指數。手術結束前10 min,給予患者連接鎮痛泵。鎮痛泵由25 mg的多拉司瓊、2 μg/kg的舒芬太尼,用0.9%氯化鈉注射液配至120 ml,先給3 ml的負荷量,之后調整輸注劑量為2 ml/h,0.5 ml/次的自控鎮痛,15 min的鎖定時間。術后進行48 h的持續鎮痛,當VAS評分>4分時,給予鎮痛泵按壓止痛,10 min后未見明顯緩解,給予5 mg的地佐辛靜脈注射鎮痛補救。

1.4 觀察指標

1.4.1 VAS評分[8]：于術后6h、8 h、12 h、24 h對患者疼痛情況進行評分,VAS評分總分為10分,7～10分為重度疼痛,4～6分為中度疼痛,1～3分為輕度疼痛,0分為無痛。

1.4.2 睡眠質量：通過AIS評分[9]對術后第1晚的睡眠質量通過AIS評分進行評定。

1.4.3 恢復質量：術后24 h,采用QoR-15評分[10]量表對患者恢復質量進行評價,分別從生理獨立性、心理支持、身體舒適度、情緒、疼痛等方面進行評分,各量表評分未30分,總分為150分,患者術后恢復質量越好評分則相對越高。

1.4.4 術后通過麻醉Ramsay鎮靜評分[11]：觀察患者狀態,對強烈刺激無反應為深睡狀態(6分);對強刺激反應遲鈍為5分;可被喚醒,為睡眠(4分);患者可以聽從命令,為嗜睡(3分);合作,安靜(2分);不安靜,焦慮(1分)。

1.4.5 蘇醒期的躁動：通過躁動評分[12]對患者進行評定,有劇烈體動,需要拔管后10 min和按壓時,為3分;無刺激時仍有一定體動,但無需進行相應按壓,為2分,有吸痰等相關刺激時,存在一定體動,為1分;安靜合作為0分。

1.4.6 麻醉質量：觀察記錄2組患者鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量、補救鎮痛藥使用例數。采用自制的麻醉滿意度調查問卷對患者麻醉滿意度進行評價,非常滿意為3分,滿意為2分,基本滿意為1分。

1.4.7 不良反應：觀察記錄2組頭暈、呼吸抑制、尿潴留及惡心嘔吐等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 2組不同時間點VAS評分比較 6 h、8 h、12 h、24 h時,觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點VAS評分比較 n=45,分,

2.2 2組QoR-15評分比較 觀察組生理獨立性、心理支持、身體舒適度、情緒及疼痛評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組QoR-15評分比較 n=45,分,

2.3 2組AIS評分及Ramsay 鎮靜評分、躁動評分比較 術后,觀察組AIS評分、躁動評分低于對照組(P<0.05),Ramsay 鎮靜評分高于對照組(P<0.05)。

見表3。

表3 2組AIS評分及Ramsay 鎮靜評分、躁動評分比較 n=45,分,

2.4 2組麻醉相關指標比較 觀察組鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量及補救鎮痛藥使用數低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組麻醉相關指標比較 n=45,

2.5 2組麻醉滿意度及不良反應發生情況比較 觀察組麻醉滿意度高于對照組(P<0.05),不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組麻醉滿意度、不良反應率比較 n=45,例(%)

3 討論

THA術為創傷性治療,術后會出現較明顯疼痛,給患者的心理及生理帶來影響,最終影響其術后恢復速度[13,14]。故而術后鎮痛效果顯得尤為重要。目前臨床上大都通過靜脈鎮痛泵的方式對術后患者進行鎮痛,但此種方式對于運動疼的效果相對較差,且容易出現惡心嘔吐等不良反應[15]。研究顯示,硬膜外鎮痛具有較好的療效,但術后抗凝劑限制了其臨床使用[16]。腰叢神經阻滯也具有一定的鎮痛作用,但由于臨床操作難度大,普及性差,同時并發癥較多,難以推廣。而髂筋膜間隙阻滯的鎮痛時間相對較短,故而對于THA較好地神經阻滯區域尚未得到確定。

超聲引導下腰方肌阻滯是一種軀干區域的阻滯技術,按照給藥位置可以將其分為前路、后路和外側路[17]。其中前路是在腰大肌和腰方肌之間進行藥物注射,后路是在豎脊肌外側緣和腰方肌的后側進行藥物注射,外側路是在腹膜筋膜與腰方肌前外側之間額交界處進行藥物注射[18,19]。而髖關節區域受到的神經支配較為復雜,主要是腰骶神經叢發散出來的相關神經進行支配,對此部分腰神經根進行阻滯可產生較好的鎮痛效果[20]。本研究中的手術麻醉均是由經驗豐富的同一麻醉醫師完成,術中不進行相關局部浸潤麻醉,除卻控制因素,患者均采用相同的鎮痛和麻醉方案,由同一名麻醉護士完成所有術前訪視。文中結果顯示,觀察組患者在6 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分均明顯低于對照組,且舒芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數、補救鎮痛藥數低于對照組(P<0.05),表明超聲引導下的腰方肌阻滯具有更好的鎮痛作用,從而減少鎮痛泵按壓次數及阿片類藥物用量,這是因為超聲引導下的腰方肌阻滯,麻醉藥物通過胸腰筋膜向椎旁間隙轉移,從而對交感神經產生有效的阻斷,并可增加側支循環,增加血供,有效對下肢血管進行擴張,同時還可以起到加強加營養和加快組織修復的作用,減少炎癥介質過敏情況的發生,降低持續性疼痛的發生。本文結果顯示,觀察組AIS評分、躁動評分低于對照組,QoR-15評分、Ramsay 鎮靜評分高于對照組(P<0.05),提示觀察組患者術后恢復質量相對較好,這可能是由于超聲引導下腰方肌阻滯鎮痛作用更好,緩解急躁情緒,提高睡眠質量,減輕蘇醒期時患者的生活質量。同時在超聲引導下,腰方肌阻滯穿刺過程中,術野清晰,可有效避免損傷周邊臟器,外加該阻滯為筋膜間阻滯,也會有效避免直接對神經產生損傷,降低術后不良反應的發生。

綜上所述,超聲引導下腰方肌阻滯鎮痛作用更好,可有效減少阿片類鎮痛藥用量,改善術后睡眠和恢復質量,減少不良反應發生風險,具有一定的臨床應用價值。