敘事醫學對老年慢性腎臟病患者的干預效果

李媛媛 聶婷婷 胡潔瓊

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是常見老年內科疾病之一,具有病程長、遷延不愈、預后差的特點,導致老年患者生活質量下降,易產生消極情緒及心理問題,治療依從性差,對老年患者身心健康造成嚴重威脅[1,2]。因此,在治療過程中,采取有效的護理干預措施減少患者負面情緒,提高治療積極性,對患者的綜合健康及治療效果都有很大幫助[3]。常規護理中因參與同一患者護理工作的人員過于復雜和機械,導致無法完全掌握患者病情,容易護理患者的心理及社會因素。敘事醫學護理強調關注患者身-心-社會-精神,以訪談形式深入了解患者疾病認知、心理狀態及生活狀態,尋找患者訴求并采取針對性的護理干預措施。基于此,本研究探討敘事醫學護理干預在老年CKD患者中的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2021年2月至2023年1月首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫保內科/老年醫學科收治的老年CKD患者為研究對象,并通過醫院醫學倫理委員會審核批準。根據標準納入110例患者,隨機分為干預組和對照組,每組55例。干預組男33例,女22例;年齡70～90歲,平均年齡(68.25±8.10)歲;CKD分期：3期24例,4期31例;原發疾病：高血壓腎病18例,糖尿病腎病11例,慢性腎小球腎炎22例,多囊腎性腎病4例。對照組男37例,女18例;年齡70～90歲,平均(68.56±8.37)歲;CKD分期：3期22例,4期33例;原發疾病：高血壓腎病19例,糖尿病腎病12例,慢性腎小球腎炎21例,多囊腎性腎病3例。2組一般資料具有均衡性。

1.2 入選標準 (1)診斷標準：符合2012年改善全球腎臟病預后組織(KDOQI)指南中CKD的診斷標準[4]。(2)納入標準：①符合上述診斷標準;②年齡≥60歲;③根據KDOQI指南使用血肌酐公式計算估計腎小球過濾率屬于CKD分期3～4期;④患者及其家屬均知情并簽署同意書。(3)排除標準：①合并心、腦或造血系統原發性疾病;②合并精神疾病,治療依從性差;③透析或腎移植治療;④妊娠或哺乳期女性;⑤合并腎病綜合征;⑥合并惡性腫瘤。(4)剔除標準：需行血液透析或腎移植治療。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予常規護理干預：①健康宣教：制定關于CKD相關知識的健康宣導小冊,對老年CKD患者開展健康知識講座,加深患者對疾病認知。②用藥指導：介紹治療所用藥物服用注意事項,住院期間需要做的相關實驗室檢查。③飲食及運動護理：飲食上,指導老年患者保持低脂、低鈉飲食,適當適量補充每日機體需要的蛋白質、維生素、膳食纖維等,對于不健康飲食習慣進行糾正。運動上,根據患者自身特點,制定合適的運動強度,指導患者被動運動或者主動運動,增強肢體運動功能。④心理健康護理：加強對患者及其家屬交流溝通,在溝通中了解患者負面情緒,并及時給予積極引導,通過音樂療法、呼吸放松訓練等緩解不良情緒。同時維護良好護患關系,提高患者治療依從性。

1.3.2 干預組患者采用敘事醫學護理干預：①組建護理小組：由1名護士長、4名主管護師級別的護理人員及1名主治醫師組成,對小組成員進行敘事醫學模式教學,通過案例導入加深小組成員對老年CKD患者心理特點及護理干預措施的專業認知,掌握敘事醫學實施方法后,進行理論考核,考核通過者方可成為小組成員。②第一次敘事訪談：老年CKD患者入院后,由小組成員按照流程接診,并對患者資料進行收集,詳細了解患者的文化程度、疾病類型、治療經歷、情感狀態等個人基本信息,第一次敘事訪談在安靜、舒適的環境下進行,采用引導方式鼓勵患者講述自身經歷、疾病認知,表達自身想要了解的知識及希望得到的護理等,訪談過程中對患者的心理狀態進行評估,記錄患者的顧慮、需求以及存在問題,并對資料進行整理,根據患者情況制定個性化護理干預措施,收集適合患者的敘事素材。②第二次敘事訪談：在患者入院4～7 d進行敘事訪談,幫助患者回憶關于自身疾病治療過程中的美好事件,對患者疾病治療過程中的正確行為給予肯定,并給予充足的情感支持。鼓勵患者敘述治療期間遭遇的困難,以及心理焦慮或者抑郁的原因,幫助患者對負面情緒的宣泄,在此過程中,保持與患者目光交流,采用肢體互動,比如輕撫背部、輕握患者手部,滿足患者生理及心理需要。通過向患者講述與其有相似經歷患者的住院及治療過程,幫助患者重獲治療信心,產生積極的自我認知和肯定。待訪談結束后,總結此次訪談中了解的患者當前問題,糾正錯誤認知,并對其進行正確引導,增強對負面情緒的心理抵抗,建立戰勝負面情緒的信心,給予家庭及社會干預,糾正患者對治療依從性的錯誤看法和行為。③第三次敘事訪談：在患者出院前1 d進行最后一次敘事訪談,指導患者出院后飲食、運動注意事項,對患者家屬進行溝通,提高患者家屬對幫助患者疾病康復重要性的認知;同時可以聯系社區醫院對患者出院后進行后續康復護理。每次敘事訪談結束后,小組進行集體討論,討論中發現問題,并提出解決方法,最后以書寫形式總結,并交給護士長。2組患者均干預至出院。

1.4 觀察指標

1.4.1 焦慮情緒：采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[5]對老年CKD患者護理干預前與護理干預后焦慮狀態進行評分,量表有20個測評條目,每個條目評分1～4分,其中第5、9、13、17、19條測評采用反向積分,評分為4～1分,20個條目得分相加得到粗分,量表總粗分為20～80分,以粗分1.25倍取整,得到標準分,標準分為25～100分,測評標準分超過50分,則伴有焦慮情緒,標準分在50～60分為輕度焦慮,標準分在61～70分為中度焦慮,標準分超過70分為重度焦慮。

1.4.2 抑郁情緒：采用抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評分[6]評估老年CKD患者護理干預前后抑郁情況,量表總計20個測評條目,患者在自評前需了解量表的填寫辦法和問題含義,在不受他人影響的情況下獨立完成量表,每個條目評分1～4分,其中第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20條測評采用反向積分,評分為4-1分,20個條目得分相加得到粗分,以粗分1.25倍取整,得到標準分,標準分界值為53分,<53分為無抑郁,53分≤輕度抑郁≤62分,63分≤中度抑郁≤72分,≥73分為重度抑郁。

1.4.3 綜合健康情況：采用中文版歐洲五維健康量表(euroqol five dimensions questionnaire,EQ-5D)[7]評分評價老年CKD患者護理干預前與護理干預后綜合健康狀況,問卷分為EQ-5D健康描述系統及可視化評分(Visual analogue scale,VAS)2個部分,EQ-5D健康描述系統主要包含自我照顧、行動能力、日常活動能力、痛苦/不適和焦慮/沮喪5個維度,每個維度包含3個層次(沒有任何困難、有些困難、有極度困難),用健康效用值表示調查結果;EQ-VAS是依據1個長20 cm的垂直視覺刻度尺計分,頂端為100分,代表心目中最好的健康狀況,低端為0分,代表心目中最差的健康狀況。效用值與評分越高,綜合健康狀況越好。

1.4.4 功能狀態與生活質量：采用腎臟病和生活質量問卷(kidney disease quality of life,KDQOL-36)[8]評估腎臟病相關負擔水平與生活質量,選取量表中腎病影響、腎病負擔、社交質量、認知功能4個維度,其中腎病影響、腎病負擔為反向計分,每項總分100分,分數越高表明功能狀態越差,腎病帶來的負面影響越大;社交質量、認知功能為正向計分,每項總分100分,分數越高,表明患者生活質量越好。

2 結果

2.1 2組患者干預前、干預后心理狀態比較 干預后,2組SAS、SDS評分均明顯降低,且干預組SAS、SDS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預前后SAS、SDS評分比較 n=55,分,

2.2 2組患者干預前后綜合健康情況比較 干預后,2組患者EQ-5D效用值、EQ-VAS評分均明顯升高,且干預組EQ-5D效用值、EQ-VAS評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后綜合健康情況比較 n=55,分,

2.3 2組患者干預前、干預后功能狀態與生活質量比較 干預后,2組腎病影響、腎病負擔評分明顯降低,社交質量、認知功能評分明顯升高,且干預組腎病影響、腎病負擔評分明顯低于對照組,社交質量、認知功能評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前、干預后功能狀態與生活質量比較 n=55,分,

3 討論

目前臨床上對CKD尚無根治之法,多是通過飲食干預、血糖與血壓控制等改善腎功能,延緩疾病進展[9]。但因CKD的病程過長、經濟負擔過重等,導致患者在治療期間易產生焦慮、抑郁情緒,嚴重的還會產生軀體障礙,不但影響患者的心理健康與生活質量,甚至還會提高患者的致殘率與致死率[10,11]。因此,臨床上應采取有效的護理干預措施,改善老年CKD患者的身心健康,阻止病情進展,改善臨床預后。

敘事醫學護理法是采取故事敘述,問題外化的心理治療模式,在臨床護理中獲得較好的護理效果[12]。本研究結果顯示,干預組患者護理干預后焦慮及抑郁情緒較對照組得到更加明顯的改善,表明老年CKD患者實施敘事醫學護理干預可有效改善患者的負面情緒。分析其原因在于,敘事醫學護理過程中注重對患者心理與生理雙重支持,護理師在與患者訪談過程中,傾聽患者對疾病痛苦的描述,幫助患者對不良情緒的宣泄,并加強患者對疾病的認知[13]。敘事醫學訪談過程中對患者的心理狀態進行評估,記錄患者的顧慮、需求以及存在的問題,根據患者情況制定具有相似情況患者的故事素材。通過講述有相似經歷患者的住院及治療過程,幫助患者重獲治療信心,產生積極的自我認知和肯定;同時在與患者訪談過程中,護理人員與患者進行肢體語言互動,滿足患者產生心理需求,建立良好的護患關系,進而幫助患者擺脫焦慮和恐懼情緒,建立克服疾病的勇氣[14,15]。

本研究中,經敘事醫學護理干預后,患者干預后綜合健康狀況及生活質量較對照組有明顯改善,表明敘事醫學護理干預可明顯改善老年CKD患者的綜合健康狀況與腎病相關負擔,提高患者的生活質量。研究發現,負面情緒會對老年慢性疾病患者造成思維緩慢,認知功能減退,對疾病治療產生抗拒心理,甚至產生輕生想法,對患者的生活質量,疾病預后造成不良影響[16-17]。而敘事醫學護理干預下可使患者擺脫不良情緒,保持積極樂觀心態,提高治療依從性,有利于患者功能狀態的恢復。同時,在敘事訪談中指導患者出院后按時服藥、飲食、運動注意事項,提高患者家屬對幫助患者疾病康復重要性的認知,聯系社區醫院進行后續康復護理等,加強多方面的監督,對患者進行飲食干預、基礎疾病控制,以此改善患者的綜合健康,幫助腎功能的恢復,提高生活質量[18]。

綜上所述,敘事醫學護理干預在老年CKD患者護理中的干預效果較好,可緩解患者負面情緒,改善健康狀況及腎病相關負擔水平,提高生活質量。