二種不同修復材料在完璧式乳突根治術中的應用對比

郭煥萍，黃文巧，張秋蟬，陳翠芳，陸冬凌

（清遠市人民醫院耳鼻喉科，廣東清遠 511500）

中耳膽脂瘤是產生角蛋白的鱗狀上皮異常積聚于上、中鼓室或乳突處的良性病變，侵襲范圍廣，不僅會損害聽力，還可能導致面神經病變面癱、前庭病變眩暈、顱內感染、腦膿腫等危害極大的并發癥。中耳膽脂瘤患者的主要表現為耳內長期流膿，鼓膜穿孔及聽力下降，確診后應考慮接受手術治療。現階段，臨床多采用完璧式乳突根治術聯合鼓室成形術治療該病[1]。既往術中修復鼓膜多使用顳肌筋膜作為材料，但移植物修復后可引起鼓膜縮回，誘發再穿孔和聽骨粘連[2]。近年來的研究發現，耳屏軟骨的優勢更為突出。 耳屏軟骨為自身修補材料，相較于傳統的顳肌筋膜及軟骨膜材料，其具有固定支撐、彈性好等優勢，能縮短手術時間，改善患者聽力狀態，提高其生活質量，已成為臨床鼓膜修復物的重要材料之一[3-4]。 基于此，本研究選取清遠市人民醫院2020 年3 月—2022 年3 月收治的52 例中耳膽脂瘤患者為對象， 探討耳屏軟骨及顳肌筋膜在完璧式乳突根治鼓室成形術中的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取清遠市人民醫院收治的52 例中耳膽脂瘤患者為研究對象。 納入標準：符合中耳膽脂瘤的臨床診斷標準[3]；經耳鏡、CT 檢測確診為中耳膽脂瘤；存在耳痛、聽力下降及耳內流膿等癥狀；符合完璧式乳突根治術適應證；患者及家屬對本研究內容知情同意。 排除標準：患有心、肝、腎等嚴重疾病者；存在耳部嚴重感染者；聽骨鏈不完整者；長期耳科用藥史者；病灶范圍較大，無法進行完璧式術式者；外耳道明顯狹窄者；術前有嚴重顱內外并發癥者；患有精神疾病者；依從性差者；資料缺失者。 本研究經院醫學倫理委員會批準。 按照隨機單盲法將所有患者分為對照組及觀察組，每組26 例。 對照組：男14 例，女12 例；年齡23~75 歲，平均年齡（42.26±4.06）歲；病程時間0.8~6.3年，平均病程（3.15±0.67）年。 觀察組：男15 例，女11 例；年齡25~74 歲，平均年齡（42.22±4.09）年；病程時間0.9~6.1 年，平均病程（3.18±0.64）年。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受完壁式乳突切開鼓室成形術。對照組行顯微鏡下顳肌筋膜行鼓室成形重建，觀察組行耳內鏡下耳屏軟骨鼓室重建。

對照組行顯微鏡下顳肌筋膜行鼓室成形重建。具體如下：（1）麻醉后取顳肌筋膜作為修補材料，晾干備用；（2）在手術顯微鏡[蔡司科技（蘇州）有限公司，蘇械注準20192061486，型號：EXTARO300 CM]下進行手術，用鉤針鉤除鼓膜穿孔邊緣上皮，用平鏟刮除鼓膜內側上皮；（3）于鼓室內放置明膠海綿達穿孔平面，將已備好的修補材料放置在鼓膜與明膠海綿之間鋪平；（4）于外耳道內放置碘仿紗條固定，手術結束。

觀察組行耳內鏡下耳屏軟骨鼓室重建。 具體如下：（1）于耳內鏡（徐州臺江生物科技有限公司，蘇械注準20172220687，型號：TJ-168A）下經外耳道入路，在耳道后上壁作一耳道切口， 分離軟骨膜表面等；（2）分離邊界，切下帶有外側面軟骨的耳屏軟骨為材料，制作軟骨-軟骨膜復合體；（3）結合患者的具體情況對材料進行修剪，放置于鼓膜內側，軟骨膜面對應鼓室外側，移植膜放在錘骨柄表面，軟骨膜前部在鼓環位置，固定移植物，嵌合光面軟骨與錘骨；（4）使用明膠海綿作為支撐物，貼合移植物與殘余鼓膜面，使用耳內鏡進行檢查及相關處理；（5）于外耳道內放置碘仿紗條固定，手術結束。

兩組患者術后均常規使用抗生素以預防感染，于耳內鏡下清理外耳道，分析鼓膜生長情況，進行相應處理。

1.3 觀察指標

（1）聽力改善情況及手術時間：記錄患者手術前后的氣骨導值，計算聽力增益及聽力改善率；同時記錄患者的手術時間。 （2）氣骨導差：術前及術后1 年，采用純音聽閾法計算患者在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz 頻率下的氣骨導差。（3）術后恢復情況：術后0.5、1、2、3、6 及12 個月， 通過耳內鏡檢查評價患者的鼓膜及上鼓室恢復程度。一期愈合：鼓膜形態接近正常。菲薄愈合：鼓室未完全封閉。愈合不全：鼓膜存在小穿孔。鼓膜回縮：鼓膜緊張部存在粘連現象。 （4）并發癥：包括面癱、眩暈、耳鳴、鼓膜再次穿孔等。 （5）治療情況：記錄患者的干耳時間；并記錄術后3、6、9 周的移植物成活情況，計算成活率。 （6）生活滿意度：術前及術后1、3 個月，采用生活滿意度量表（SWLS）[4]對患者進行評估，分數越高表明患者生活滿意度越高。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。 手術時間等計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；并發癥發生率等計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組聽力恢復情況及手術時間比較

觀察組的手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的手術前后氣骨導差、聽力增益、聽力改善率比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組中耳膽脂瘤患者聽力恢復情況及手術時間比較

2.2 兩組不同頻率氣骨導差比較

術前，兩組的不同頻率下氣骨導差比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 年，兩組的不同頻率下氣骨導差均低于術前，組間差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組中耳膽脂瘤患者不同頻率氣骨導差比較[（±s），dB]

表2 兩組中耳膽脂瘤患者不同頻率氣骨導差比較[（±s），dB]

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別0.5 kHz1.0 kHz2.0 kHz4.0 kHz前 術后1 年 術前 術后1 年 術前 術后1 年 術前 術后1 年±5.3612.26±2.52*31.25±5.8413.68±4.25*32.65±5.6714.25±2.25*33.25±6.3814.58±1.73*術對照組（n=26）觀察組（n=26）t 值P 值28.24 28.21±5.32 0.020 0.984 11.56±2.68*0.970 0.337 31.22±5.73 0.019 0.985 12.86±4.35*0.688 0.495 32.52±5.72 0.082 0.935 13.68±2.65*0.836 0.407 33.28±6.32 0.020 0.984 13.96±1.85*1.248 0.218

2.3 兩組術后恢復情況比較

術后0.5、1、2、3、6 及12 個月，兩組的鼓膜、上鼓室愈合率比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組中耳膽脂瘤患者術后恢復情況比較[n(%)]

2.4 兩組并發癥發生情況比較

兩組的并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組中耳膽脂瘤患者并發癥發生情況比較[n(%)]

2.5 兩組治療指標比較

觀察組的干耳時間短于對照組， 術后3、6、9 周，觀察組的移植物成活率均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組中耳膽脂瘤患者治療指標比較

2.6 兩組生活滿意度比較

術前，兩組的SWLS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3 個月，觀察組的SWLS 評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表6。

表6 兩組中耳膽脂瘤患者SWLS 評分比較[（±s），分]

表6 兩組中耳膽脂瘤患者SWLS 評分比較[（±s），分]

組別術前術后1 個月 術后3 個月對照組（n=26）觀察組（n=26）t 值P 值17.64±3.68 17.62±3.58 0.020 0.984 36.57±5.68 41.69±5.87 3.196 0.002 46.28±6.24 52.36±6.87 3.340 0.002

3 討 論

對于中耳膽脂瘤患者而言，完璧式乳突切開鼓室成形術能保留耳道形態， 幫助其恢復正常的耳道功能。 但是該術式較難處理部分上鼓室的復雜病變，無法實現全部清除，復發風險較高[5-6]。 上鼓室處理是中耳乳突術治療中的重點，通過上鼓室能觀察到病變組織的相關情況，為手術順利進行創造良好條件[7-8]。 在完璧式乳突根治術中，上鼓室重建使用不同的修復材料，獲取到的效果存在差異。 顳肌筋膜和軟骨膜是常用的修補材料，取材比較方便，可修剪為任意大小，但在治療中需要使用到明膠海綿對軟骨膜等部位進行固定，術后移植物易出現內陷等情況，會影響手術治療的效果。 相關研究指出，將耳屏軟骨-軟骨膜復合物作為修復材料，會對手術并發癥、聽力狀況等產生積極影響，其可改善上鼓室外側壁形態，為術后恢復創造良好條件[9]。 耳屏軟骨為近年來臨床應用范圍較廣的新型鼓室成形術移植物，相關研究發現，其移植存活率超過90%， 對中耳炎、 中耳膽脂瘤等患者來說， 耳屏軟骨-軟骨膜自體移植鼓室成形術的療效較好，且成活率較高，在治療后鼓膜可完全修復，與正常鼓膜相比差異較小， 不僅能恢復正常的解剖結構，還能有效提升聽力水平[10]。 臨床實踐發現，鼓室成形術鼓膜修復理想的患者， 其聽力水平恢復正常的比例在40%~70%，而使用耳屏軟骨作為修復材料，對患者的聽力影響明顯。在放置軟骨前，對穿孔鼓膜邊緣和鈣化灶等進行處理，并對周圍結構做出檢查，使用生理鹽水清洗，能清除病變組織，縮小乳突腔，縮短乳突腔上皮化時間，加快干耳進程，為聽力恢復創造良好條件；耳屏軟骨具有一定的硬度，術中容易操作，可在一定程度上降低手術難度，為手術順利進行奠定基礎[11]。

本研究結果顯示， 觀察組的手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 兩組的聽力增益及聽力改善率比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 年， 兩組的不同頻率下氣骨導差均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 術后0.5、1、2、3、6 及12個月，兩組的鼓膜及上鼓室恢復率比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 兩組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組的干耳時間短于對照組，術后3、6、9 周，觀察組的移植物成活率均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 術后1、3個月，觀察組的SWLS 評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 上述結果表明，耳內鏡下鼓室成形術中耳屏軟骨的使用具有較大的治療優勢，與顯微鏡下顳肌筋膜重建術比較，新材料的使用能提升移植物成活率， 為病變組織清除創造更好的條件，也能降低對相關組織的負面傷害，是醫學水平提升的體現[12]。 同時，耳屏軟骨與顳肌筋膜相比具有更強的抗感染能力，更有利于患者的術后恢復。作為自體組織，耳屏軟骨無免疫排斥反應，移植后成活率較高。 且耳屏軟骨較薄，易于雕刻成理想的形狀，更好地與鼓室腔大小相匹配；在移植耳屏軟骨后，其可與鼓室壁貼合緊密，有利于術后聽力的恢復。作為自體組織，無需另行取材，可減少手術創傷，且強度和韌性適中，移植后不易變形。

綜上所述，耳屏軟骨應用于完璧式乳突根治鼓室成形術中的效果明顯，可縮短手術時間，安全度較高，移植物存活率理想，可有效改善患者術后聽力情況及日常生活質量，值得臨床推廣使用。