FMEA 模式下護理方案聯合認知功能訓練對出血性腦卒中患者神經及認知、運動功能的影響

劉凱麗，劉文瑩，陳曉影

（1.濱州醫學院附屬醫院神經外科，山東濱州 256600；2.濱州醫學院附屬醫院神經外科一病區，山東濱州 256600）

出血性腦卒中是指腦非外傷性腦實質內出血，具有發病急、致殘率及病死率均較高的特點。氣溫變化、情緒變化及重體力勞動等是導致出血性腦卒中發生的主要原因，其預后取決于出血部位、出血量及是否伴有合并癥等情況[1]。 隨著醫學技術的不斷發展與診療水平的不斷提高，近年來出血性腦卒中的病死率呈下降趨勢，但仍有約80%的患者可出現運動、認知等方面的功能障礙， 可對其生活與工作造成嚴重影響，降低生命質量，這就要求臨床應開展有效的康復干預。失效模式和效果分析（FMEA）模式是應用于醫院安全風險評估的方式，可有效防范潛在危險因素。FMEA模式下護理方案強調分析患者情況，發現潛在風險與問題，提出相應的改進措施，以提升護理質量[2]。 認知功能訓練是針對認知功能障礙開展的綜合性康復方案， 強調通過多維度的信息刺激進行引導與訓練，以促進提升康復效果，加快病情轉歸[3]。 基于此，本研究選取該院2021 年2 月—2023 年3 月收治的72 例出血性腦卒中患者為對象， 探討FMEA 模式下護理方案聯合認知功能訓練在出血性腦卒中的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的72 例出血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：符合《中國腦血管病防治指南》[4]中出血性腦卒中的診斷標準；患者及其家屬均知悉同意本研究；生命體征平穩，能夠配合完成本研究。 排除標準：合并免疫功能障礙或凝血功能障礙者；近期接受抗凝血治療者；有認知障礙史或精神疾病史者。 本研究已獲院醫學倫理委員會批準。按隨機數字表法將研究對象分為對照組與觀察組， 各36 例。 觀察組中男22 例，女性14 例；年齡40~72 歲，平均年齡（50.60±1.44）歲；病程10~52 d，平均病程（33.60±4.68）d；受教育年限6~16 年，平均受教育年限（10.24±0.56）年。 對照組中男21 例，女15 例；年齡40~71 歲，平均年齡（50.57±1.42）歲；病程10~51 d，平均病程（33.56±4.63）d；受教育年限6~16 年，平均受教育年限（10.22±0.54）年。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規護理。常規向患者及其家屬宣教腦卒中相關知識， 并對其提出的問題予以相應解答；告知用藥注意事項及遵從醫囑用藥對改善預后的重要性，提升用藥依從性；結合患者飲食喜好與機體營養狀態，予以相應的飲食指導；囑其保持良好心態；宣教可能存在的并發癥及相應的預防措施，囑其做好心理準備； 結合患者康復情況予以相應的康復訓練指導；為患者營造舒適的病區環境，定時開窗通風。

觀察組實施FMEA 模式下護理方案聯合認知功能訓練。 （1）FMEA 模式下護理方案：①成立小組，成立FMEA 小組，組內成員包含護士長及責任護士，針對組內成員開展培訓， 確保其充分掌握FMEA 相關知識， 并通過考核的方式確保其充分掌握相關內容；②分析失效模式，組內開展會議，針對影響腦卒中患者預后恢復的影響因素進行分析，發現潛在的失效模式，并以此為基礎制定、實施康復計劃；③制定護理措施，a.飲食：結合患者情況制定飲食方案，告知養成良好飲食習慣的重要性，囑其多食清淡、易消化及富含維生素的食物，戒煙戒酒；同時囑其多飲水，多食新鮮蔬果，保持排便通暢，并注意避免排便時過度用力。b.運動：評估患者機體狀態，并結合評估結果為其制定訓練方法，并遵循循序漸進的原則，逐漸增加訓練強度；訓練強度、時間等應以患者能夠耐受為宜，并在進行下蹲、臥床等體位轉換時應注意緩慢動作，避免發生意外。 c.心理護理：積極與患者進行溝通，鼓勵患者情緒內心感受，并針對存在負性情緒者予以轉移注意力、開展心理疏導等措施進行干預，以緩解負性情緒；加強與患者家屬的溝通交流，囑其積極參與到患者的護理工作中，并予以患者支持與鼓勵，使其感受家庭溫暖。 d.隨訪干預：于患者出院前，建立微信群，囑其加入，待患者出院后，采取微信視頻、電話等方式進行隨訪，以了解患者的康復情況，并予以相應的指導。（2）認知功能訓練：①注意力訓練，采取反向報數、拼圖等方式開展注意力訓練，訓練過程中應為患者提供安靜、舒適的環境，并結合患者實際情況，指導其開展名詞分類、數字排序等訓練；②記憶力訓練，采用圖片進行配對、 找不同等方式開展患者的記憶力訓練，并結合其恢復情況采取語句復述、段落復述等強化訓練以及人物、空間、時間等的記憶訓練；③思維運作訓練，予以患者簡單語句，引導其逐步擴充，并注意保持語句正常的邏輯性；④知覺功能訓練，向患者展示不同屬性的詞語或圖片，引導其結合內容作出伸展上下肢的反應；對患側空間忽略者，予以患側肢體按摩刺激。 上述訓練持續30 min，1 次/d，持續訓練4 周。

兩組均持續隨訪3 個月。

1.3 觀察指標

（1）神經功能。于護理前及護理后，采用美國國家衛生研究院卒中量表（NIHSS）[5]進行評價，滿分42分，8 個條目，分數越高代表患者神經功能越差。

（2）認知功能。 采用蒙特利爾認知評估量表中文版（MoCA）[6]進行評價，該量表共8 個認知領域，包括視空間/執行力5 分、命名3 分、注意力6 分、言語3分、抽象7 分及定向力6 分，滿分30 分，分數越高代表患者認知功能越好。

（3）運動功能。 采用Fugl-Meyer 肢體功能評估量表（FMA）[7]進行評價，其中上肢33 項66 分，下肢17項34 分，分值0~100 分，分數越高代表患者肢體運動功能越好。

（4）日常生活能力。 采用日常生活能力指數量表（ADL）[8]進行評價，包括洗澡、穿衣、行走、如廁等10個項目組成，總分100 分，分數越高代表患者生活能力越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗； 計數資料以n 表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組神經功能與認知功能比較

護理前，兩組NIHSS、MoCA 評分相比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組NIHSS 評分低于對照組，MoCA 評分高于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組出血性腦卒中患者神經功能及認知功能比較[（±s），分]

表1 兩組出血性腦卒中患者神經功能及認知功能比較[（±s），分]

組別NIHSS 評分護理前 護理后MoCA 評分護理前 護理后對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值25.26±2.33 26.02±2.40 1.363 0.177 18.60±2.08 12.17±1.99 13.402 0.000 13.64±2.11 13.70±1.98 0.124 0.901 16.69±2.45 19.17±3.14 3.736 0.000

2.2 兩組運動功能比較

護理前， 兩組FMA 量表評分中的上下肢評分相比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組FMA 量表中的上下肢評分均高于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組出血性腦卒中患者運動功能比較[（±s），分]

表2 兩組出血性腦卒中患者運動功能比較[（±s），分]

組別上肢評分護理前 護理后下肢評分護理前 護理后對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值29.64±3.65 30.11±3.70 0.543 0.589 37.69±4.11 44.43±4.78 6.415 0.000 18.11±2.46 17.98±2.39 0.227 0.821 23.17±3.06 26.22±3.37 4.020 0.000

2.3 兩組日常生活能力比較

護理前，兩組ADL 量表評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組ADL 量表評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組出血性腦卒中患者日常生活能力比較[（±s），分]

表3 兩組出血性腦卒中患者日常生活能力比較[（±s），分]

組別護理前護理后t 值 P 值對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值50.11±5.62 50.23±5.70 0.090 0.929 62.64±6.37 70.65±7.29 4.964 0.000 8.850 13.240 0.000 0.000

3 討 論

出血性腦卒中屬于臨床常見心血管疾病，由腦部血管突然破裂所致，并迅速出現局限性或彌漫性的腦功能缺損為共同特征，臨床以肢體癱瘓、語言障礙或智力障礙等癥狀為主要表現，及時予以患者有效治療是關鍵。 但腦卒中后仍有部分患者可遺留言語、運動等方面的障礙，故而如何予以出血性腦卒中患者以有效的康復干預成為臨床關注重點。

既往常規護理中，護理內容相對較為簡單、單一，僅能滿足患者基礎性的護理需求，難以獲得理想的康復效果，尤其在改善認知功能方面的效果不甚理想[9]。本研究結果顯示，護理后，觀察組NIHSS 評分低于對照組，MoCA 評分高于對照組，FMA 量表中上下肢評分均高于對照組，ADL 量表評分高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。這提示FMEA 模式下護理方案聯合認知功能訓練在出血性腦卒中患者中具有較好的應用效果。FMEA 模式下護理方案包含失效模式、效應分析，強調觀察可能出現的不良事件，并通過安全分析，采取相應的預防措施，以實現護理改進，提升護理質量[10]。 將其應用于出血性腦卒中患者中，在常規護理的基礎上，評估康復過程中容易出現的風險事件，分析風險事件的危害，進而制定相應的防御措施，以為患者提供具有針對性與有效的護理服務。 本研究圍繞患者的飲食、 運動及心理方面進行分析，并以此為基礎制定相應的改進手段， 采取加強健康宣教、飲食指導等方式，提升其認知水平，促使其積極參與到自我護理中，積極配合飲食指導，養成良好的生活習慣；在患者評估機體狀態、恢復情況的基礎上制定相應的運動方案， 能夠滿足患者的康復與耐受需求，利于促進神經功能與機體功能恢復；評估患者的心理狀態，聯合患者家屬共同予以身心支持，以改善其情緒狀態，積極配合各項康復措施，進而獲得較好的康復效果。 此外，采取線上隨訪的方式針對患者開展持續性的隨訪，并予以相應的隨訪指導，以為患者提供持續性的康復指導，進一步提升康復效果，改善疾病預后。認知功能訓練是針對特定受損認知功能開展的任務式訓練方法，屬于康復方法之一，當前已在臨床康復干預中得到較為廣泛的應用。本研究將其應用于出血性腦卒中患者中，采用注意力訓練、記憶力訓練等多項訓練措施，充分利用中樞神經系統的可塑性，通過圖片、文字、語句、動作等多種方式針對患者開展正向刺激與反復訓練，以促進其神經突觸聯系與側支循環的重新建立， 進而達到改善認知缺陷的目的。 同時，多項認知功能的訓練還可通過提升患者的注意力、記憶力等認知能力，為各項康復干預的有效實施建立良好基礎，加之思維運動與知覺功能訓練指導，可促進提升患者的執行力，利于神經功能的進一步恢復，改善預后。 本研究將FMEA 模式下護理方案與認知功能訓練聯合應用于出血性腦卒中患者中，能夠發揮協同效用，顯著提升康復效果，促進其神經功能、認知功能及運動功能的恢復，利于改善日常生活能力。

綜上所述，FMEA 模式下護理方案聯合認知功能訓練在出血性腦卒中患者中具有較好的應用效果，利于改善患者神經功能與認知功能，提升運動功能與日常生活能力。