甲狀腺結節細針穿刺活檢Bethesda Ⅲ類結果影響因素分析

劉 健，謝尚宏，席雪華，張 波

中日友好醫院超聲醫學科，北京 100029

超聲引導下細針穿刺細胞學檢查是術前評估甲狀腺結節性質的有效方法并廣泛用于臨床實踐[1]。Bethesda分類系統為甲狀腺結節細胞學診斷提供了標準化術語和分類指導原則[2]。其中Bethesda Ⅲ類為意義不明確的細胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變，該分類甲狀腺結節性質有爭議，給臨床處置造成了極大的困惑。如果避免細針穿刺出現此類細胞學結果，可以有效避免過度診療對患者造成二次損傷。研究表明穿刺針型號、縱橫比>1、橋本氏甲狀腺炎、結節內鈣化、囊性結節、結節位置較深及老年患者等因素與穿刺標本不滿意、無法診斷相關[3-5]。目前，關于Bethesda Ⅲ類結果的影響因素研究報道較少。本研究通過回顧性分析臨床及超聲影像資料，探究Bethesda Ⅲ類結果的影響因素，從而為超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢臨床實踐提供指導。

資料和方法

資料來源選取2021年12月1日至2022年4月7日在中日友好醫院超聲醫學科行超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢的1489個甲狀腺結節，其中Bethesda Ⅱ～Ⅵ類結節1312個，以Bethesda 分類結果為分層因素，采用分層隨機抽取樣本的方法隨機抽取其中的300個結節，其中Bethesda Ⅲ類結節100個，Bethesda Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ類結節各50個進行研究。納入標準：(1)行甲狀腺結節細針穿刺活檢；(2)有完整的超聲影像資料及甲狀腺細胞病理學Bethesda分類資料，且為Bethesda Ⅱ～Ⅵ類結節。排除標準：(1)超聲影像資料不完整或圖像質量不滿意；(2)未行甲狀腺結節細針穿刺活檢或甲狀腺結節細胞病理學分類為Bethesda Ⅰ類。本研究獲得中日友好醫院倫理委員會的批準(倫理審查編號：2019-103-K71-1)，因回顧性調閱患者的臨床及影像資料，豁免了知情同意書。

方法所有受試者在行細針穿刺活檢前2周內進行超聲檢查。患者取仰臥位，充分暴露頸前部甲狀腺區域。常規超聲使用Mindray Resona 7，探頭頻率5～12 MHz，從上至下，從左至右全面掃查甲狀腺雙側葉及峽部，發現可疑甲狀腺結節，進行多切面仔細掃查，記錄結節位置，測量結節大小，充分顯示甲狀腺結節灰階超聲及彩色多普勒超聲特征。對可疑結節進行超聲造影檢查，使用Semiens ACUSON Sequoia，探頭頻率5～12 MHz，涂抹足量的耦合劑，探頭垂直放置并保持固定。調節儀器至造影模式，采用實時雙幅成像。從造影劑注入開始計時，掃查完整動脈期及靜脈期，并存儲動態圖像至少90 s供后續分析。造影劑使用Sono Vue(Bracco，Milan，Italy)，5 ml生理鹽水稀釋后，從外周靜脈團注1 ml，隨即用5 ml生理鹽水沖管。對可疑結節進行超聲引導下穿刺活檢，使用Phillip EPIQ 7，探頭頻率5～12 MHz。患者仰臥位，頸部后仰充分暴露甲狀腺，局部消毒后，使用23G細針刺入靶目標結節內，拔出針芯，反復提插穿刺針取材，涂片后用95%酒精固定送檢。穿刺活檢由不同級別的醫生操作，其中主任醫生1人、主治醫生2人、住院醫生5人。

圖像分析 超聲圖像由兩名醫生獨立進行閱片，兩名醫生對甲狀腺結節的病理結果不知情，若結果存在爭議，則由另一名高年資醫生進行閱片、討論后以達成一致意見為準。詳細記錄甲狀腺結節的部位(左葉、右葉、峽部)，大小(≤0.9 cm、>0.9 cm)，是否鄰近被膜(是、否)，成分(實性、囊實性、囊性)，回聲(高回聲、中等回聲、低回聲、極低回聲、無回聲)，邊緣(邊界清、模糊、不規則或小分葉、腺體外侵犯)，縱橫比(>1、≤1)，鈣化(無鈣化或大彗星尾征、粗大鈣化、周邊鈣化、點狀強回聲)，有無血流(有、無)，超聲造影增強水平(高增強、等增強、低增強、無增強)，造影劑分布是否均勻(是、否)，是否有充盈缺損(是、否)，是否有環狀增強(是、否)。鄰近被膜定義為甲狀腺結節距離腺體邊緣<0.2 cm，且結節穿刺點距離腺體邊緣<1.0 cm。病理涂片由兩名病理醫生(主治醫師，具有5年以上甲狀腺結節細胞病理學診斷經驗)進行獨立核對，按照甲狀腺細胞學Bethesda分類系統的標準對結節進行分類[2]。若Bethesda分類結果有差異，則由另1名高年資病理醫生閱片后決定最終結果。

統計學處理采用SPSS 16.0軟件包進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數(四分位間距)表示。計數資料使用頻數或百分位數表示。計量資料組間比較采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析采用Logistic回歸分析，多因素納入變量的標準：專業提示有意義或者單因素分析顯示有意義。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

基本情況行超聲引導下細針穿刺活檢檢查的265例患者共300個甲狀腺結節納入本研究。患者年齡(44±12)歲(10～76歲)，男63例、女202例。結節最大徑(1.19±0.98)cm。Bethesda Ⅲ類結節100個，Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結節各50個。按照細胞學病理結果將患者分為Bethesda Ⅲ類結節組和Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結節組。Bethesda Ⅲ類結節組與Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結節組患者年齡、性別差異均無統計學意義(P=0.214，P=0.295)。Bethesda Ⅲ類結節在不同穿刺經驗醫生中的比例為初級醫師43.2%、中級醫師37.1%、高級醫師28.3%，差異無統計學意義(P=0.113)(表1)。

表1 Bethesda Ⅲ類結節與Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結節臨床及超聲特征分析[n(%)]

超聲特征Bethesda Ⅲ類結節組和Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ 類結節組在結節的位置分布上差異無統計學意義(P=0.175)。Bethesda Ⅲ類結節組結節最大徑[(1.03±0.78)cm]小于Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結節組[(1.27±1.06)cm]，二者比較差異有統計學意義(P=0.042)。Bethesda Ⅲ類結節組結節最大徑≤0.9 cm的比例67.0%，高于Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結節組54.5%，二者比較差異有統計學意義(P=0.038)。Bethesda Ⅲ類結節和Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結節的成分、回聲、邊緣、形狀、鈣化、增強后造影劑分布是否均勻、有無充盈缺損、有無環狀增強等征象差異均無統計學意義(P均>0.05)。Bethesda Ⅲ類結節多鄰近被膜，Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結節多遠離被膜，二者比較差異有統計學意義(P<0.001)。Bethesda Ⅲ類結節彩色多普勒無血流占比多于Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結節，差異有統計學意義(P=0.011)。Bethesda Ⅲ類結節更多見于增強后乏血供結節，Bethesda Ⅱ、Ⅳ～Ⅵ類結節更多見于增強后富血供結節，二者比較差異有統計學意義(P=0.033)(表1)。

Bethesda Ⅲ類結節臨床及超聲特征多因素分析結果多因素分析顯示，鄰近被膜(OR=5.110，95%CI=2.153～12.130，P<0.001)及彩色多普勒無血流信號(OR=3.015，95%CI=1.094～8.311，P=0.033)是甲狀腺結節Bethesda Ⅲ類結果的獨立影響因素。回歸方程為Y=-2.417+1.631X1(鄰近被膜)+1.104X2(彩色多普勒無血流信號)。

討 論

Bethesda Ⅲ類結節是甲狀腺細胞病理學診斷意義不明確的一類結節，給臨床處置造成一定的困惑。因此，探討Bethesda Ⅲ類結節診斷的影響因素并指導臨床細針穿刺活檢過程中采取適當的措施規避該因素、減少該類診斷具有重要的臨床價值。本研究通過回顧性分析臨床及超聲影像資料表明，甲狀腺結節鄰近被膜、彩色多普勒無血流信號是Bethesda Ⅲ類結果的獨立危險因素。

本研究納入甲狀腺細針穿刺細胞學檢查的甲狀腺結節共1489個，其中Bethesda Ⅲ類結節153個，占10.3%，高于美國甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統推薦的比例[2]，其中的原因可能與操作者穿刺經驗、結節位置、大小、血供、穿刺難易程度等不同有關。劉軍等[6]研究表明，Bethesda Ⅲ類結節診斷的主要原因包括結節小，穿刺細胞量少，缺乏乳頭狀結構及細胞核特征不典型，次要原因包括結節纖維化或鈣化，涂片、固定、染色不佳及細胞學診斷經驗不足等。從超聲影像角度探討Bethesda Ⅲ類結節診斷的影響因素報道較少。

鄰近腺體邊緣，靠近內側、外側及后方被膜的甲狀腺結節增加了穿刺的難度，容易造成取材不足，從而給細胞病理學診斷帶來困難。甲狀腺解剖位置特殊，外側毗鄰頸動脈，內側毗鄰氣管，后內側毗鄰喉返神經，因此，鄰近上述重要結構的甲狀腺結節也是危險區域、穿刺的難點。尤其對于鄰近頸動脈的甲狀腺小結節，為防止損傷頸動脈壁，操作者穿刺過程中會高度警惕，使穿刺提插的幅度下降，造成有效取材成功率下降。對于氣管旁或危險三角區域的結節，峽部進針穿刺角度較大，增加了操作者的難度，一定程度上會影響針尖的顯示，容易造成脫靶和提插幅度不足，使取材滿意度下降。即便采用外側進針，因擔心損傷氣管、食管或喉返神經，穿刺針提插幅度往往不充分，容易造成取材不足。對于后方被膜下的結節，進針的深度增加，深度增加會顯著影響針尖的顯示，尤其對于肥胖的患者和被膜下的小結節，使穿刺的準確度和取材的滿意度受到影響。李偉偉等[7]對680例甲狀腺微小結節穿刺，結果顯示58.5% Bethesda Ⅰ類結節鄰近頸動脈、氣管及后方被膜等危險位置，增加了穿刺的難度。本研究59% Bethesda Ⅲ類結節毗鄰頸部大血管、氣管及神經等危險位置，說明穿刺不滿意結果和意義不明確結果的出現均與結節位置造成的操作技術難度增加有關。有研究表明，液體隔離帶法能夠增加甲狀腺結節與喉返神經間距從而避免熱消融對喉返神經造成損傷[8]，液體隔離帶法能夠提高Ⅳ區頸動脈鞘旁淋巴結穿刺成功率并減少并發癥發生[9]，鑒于此，對于鄰近被膜的甲狀腺結節也可以采取液體隔離的技術增大其與周圍重要結構的安全穿刺距離，降低穿刺難度，從而減少Bethesda Ⅲ類結節的診斷率。

彩色多普勒無血流信號的甲狀腺結節更多見于發生纖維化、壞死、粗大鈣化等的結節。這類結節因有效細胞成分少，容易造成取材不滿意或取材量不足[10]。邢艷等[11]研究顯示，病理證實的31個木乃伊結節中，74.19%的結節在彩色多普勒上無血流，病理檢查均未發現腫瘤細胞，呈現富于膠質的背景下合并纖維化和鈣化。對于此類彩色多普勒超聲無血流、含鈣化的結節，王丹等[12]研究表明，可以采用負壓抽吸的細針穿刺方法，能夠提高確定意義的細胞學診斷結果。也可以采用超聲造影的方法區分二維超聲可疑惡性的木乃伊結節與甲狀腺癌，超聲造影一旦發現結節整體無增強，則為木乃伊結節的典型表現，可以避免穿刺活檢[13]。本研究Bethesda Ⅲ類結節中彩色多普勒無血流達31.0%，遠大于Bethesda Ⅱ及Ⅳ～Ⅵ類結節中無血流比例18.0%，Bethesda Ⅲ類結節中超聲造影呈低增強達70.4%，遠大于Bethesda Ⅱ及Ⅳ～Ⅵ類結節中低增強的比例51.5%，因此，對于彩色多普勒無血流或超聲造影呈低增強的結節，也可以考慮用負壓抽吸的方法提高細胞學診斷準確率。

本研究存在的局限性：納入研究的病例有限，具有一定的抽樣誤差；未探討細胞學不滿意結果的影響因素，僅關注了難以確定性質的細胞學結果的一小部分；本研究結果還需要在今后的研究中進一步完善和驗證；本研究未針對Bethesda Ⅲ類結節的主要影響因素應當采取的規避措施是否有效進行對比研究分析，需要后續完善相關研究進一步探討。

綜上，甲狀腺結節危險位置造成的穿刺技術難度增加及結節彩色多普勒無血流造成的取材困難是Bethesda Ⅲ類結節的主要影響因素，穿刺過程中應采取適當的措施規避上述危險因素以提高甲狀腺結節細胞學診斷的準確性。