北京協和醫院緩和醫療理念和實踐對患者死亡狀況的影響

寧曉紅，閆 靜，王友培

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1老年醫學科 2緩和醫學中心，北京 100730 3南寧市第一人民醫院全科醫學科，南寧 530022 4青島市城陽區人民醫院老年醫學科，山東青島 266109

緩和醫療面對的是因嚴重疾患而遭受痛苦的患者及其家屬，尤其是接近生命末期的患者，不僅應關注其癥狀的控制需求，也應關注其心理、靈性和社會層面的需求[1-2]。緩和醫療的實施途徑包括門診服務、病房服務、會診服務和社區服務[3-4]。北京協和醫院從2012年開始推廣緩和醫療的理念并進行實踐。門診服務始于老年醫學科門診，2016至2019年共接診2500多例次有緩和醫療需求的患者。病房服務主要在老年醫學科、腫瘤內科、國際醫療部內科、婦產科等緩和醫療團隊核心成員所在的科室，運用緩和醫療的理念處理和服務重病和末期的患者及其家屬。院內會診始于2014年，在與患者的溝通中，協助患方解決困難并作出決策，包括難治癥狀的控制，患者心理、靈性照顧等。同時通過教學、講座、培訓、宣傳等，不斷將緩和醫療的理念輻射影響到全院醫務人員、院外醫務人員及社會大眾[5]。研究表明緩和醫療不僅能夠改善終末期患者的痛苦癥狀，提高其生存質量，而且能夠提高患者及家屬對醫療護理的滿意度，降低終末期患者的醫療費用[6-9]。本研究希望通過對北京協和醫院實施緩和醫療前后死亡情況的比較，觀察在我國綜合醫院實施緩和醫療實踐帶來的改變。

資料和方法

資料來源本研究為回顧性研究，資料來源于北京協和醫院2013年(384例)及2019年(244例)全年住院死亡病例。

數據收集通過北京協和醫院電子病案系統收集患者的性別、年齡、民族、入院科別、死亡科別、死亡診斷等一般臨床資料，通過在院期間醫囑單、病程記錄、會診記錄、與患方溝通談話記錄及護理記錄單等收集患者臨終前48 h內診治細節，包括：是否使用血管活性藥物、接受心肺復蘇、氣管插管、有創機械通氣、侵入性操作等有創搶救措施。同時，收集患者在住院期間是否接觸到緩和醫療及人文關懷照顧等。本研究經北京協和醫院醫學倫理委員會審查(倫理審查編號：K22C2689)，所有患者均豁免知情同意。

醫療服務描述根據患者所接受診療的內容，依次對血管活性藥物的使用、侵入性干預、有創搶救措施、提及或實施緩和醫療的臨床科室進行定義，同時，詳細描述如何識別患者接觸到緩和醫療或者得到人文關懷照顧，以便在文中概括描述醫療服務。

血管活性藥物的使用：患者死亡前48 h內至少使用到以下藥物的1種：鹽酸多巴胺注射液、重酒石酸去甲腎上腺素注射液、鹽酸腎上腺素注射液、鹽酸異丙腎上腺素注射液、酚妥拉明注射液和鹽酸多巴酚丁胺注射液。

侵入性干預：患者死亡前48 h內接受手術、心臟導管、內鏡、胃管、尿管、深靜脈穿刺置管。

有創搶救措施：死亡前48 h內進行心肺復蘇、氣管插管、有創機械通氣的實施。

提及或實施緩和醫療的臨床科室：接觸到緩和醫療患者所在科室。

識別患者接觸到緩和醫療或者得到人文關懷照顧的方式：詳細閱讀患者的病程記錄及會診記錄，當病程中出現“姑息治療、安寧療護、緩和醫療”或外請緩和醫療團隊會診，則視為患者接觸到了緩和醫療，同樣，當病程中出現“人文關懷”，則該例視為患者得到了人文關懷照顧，具體實施方式及內容尚未進行描述。

統計學處理采用SPSS l6.0統計軟件，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷資料是否為正態分布，符合正態分布的計量資料以均數±標準差進行描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以M(P25，P75)描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用頻數及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般資料2013年住院總死亡384例，其中，男228例、女156例，男女比例1.46∶1，年齡67.0(53.3，77.0)歲，住院時間15.5(6.0，34.0)d，腫瘤性疾病死亡174例(45.3%)。2019年住院總死亡244例，其中，男135例、女109例，男女比例1.24∶1，年齡67.0(58.0，78.0)歲，住院時間15.0(6.0，28.0)d，腫瘤性疾病死亡112例(45.9%)。2013和2019年死亡患者性別、年齡、住院時間、死亡診斷等差異均無統計學意義(P均>0.05)。與2013年相比，2019年死亡患者中少數民族患者顯著增多(P=0.025)。

科室分布情況2013年死亡病例占比最高的4個科室分別是重癥醫學科、急診科、呼吸內科和國際醫療部，累積構成比67.7%；2019年死亡病例占比最高的4個科室分別是重癥醫學科、呼吸內科、國際醫療部和急診科，累積構成比62.7%。2013年重癥醫學科的死亡人數顯著多于2019年(P<0.001)，而國際醫療部及老年醫學科死亡人數較2019年顯著下降(P=0.027，P=0.012)。(表1)。

表1 2013與2019年死亡患者科室分布情況比較[n(%)]

患者死亡前接觸到緩和醫療情況2019年死亡患者接觸到緩和醫療和得到人文關懷的比例分別為25.0%(61/244)和15.2%(37/244)，均明顯高于2013年的3.4%(13/384)(χ2=67.055，P<0.001)和2.1%(8/384)(χ2=38.376，P<0.001)；2013年全院32個科室中，有7個(21.9%)提及或開展緩和醫療，2019年上升至14個科室(43.8%)，但差異無統計學意義(χ2=3.473，P=0.062)(表2)。

表2 2013與2019年患者死亡前接觸到緩和醫療的科室分布情況[n(%)]

臨終前診療細節與2013年相比，2019年死亡患者離世前使用血管活性藥物(P=0.006)、實施心肺復蘇(P=0.002)、接受氣管插管(P=0.002)、有創機械通氣(P<0.001)和侵入性操作(P<0.001)的患者比例明顯減少(表3)。

表3 2013與2019年死亡患者臨終前診療細節的比較[n(%)]

討 論

近年來，以追求善終、實現生死兩相安為目的的緩和醫療理念在社會上逐漸得到認可和推廣，越來越多的人傾向于接受有尊嚴的離世，而不是毫無意義地延長患者的生命和痛苦。2021年發布的《2021年全球死亡質量專家評估的跨國比較》報告中，我國死亡質量排名雖然從2015年的第71位提升到第53位，但我國的緩和醫療與世界先進水平相比仍存在較大差距[10]。北京協和醫院自2012年末開始逐步推廣緩和的理念并進行臨床實踐，本研究分析了北京協和醫院緩和醫療開展以來對全院住院末期患者死亡狀況的影響。

本研究2013和2019年住院死亡患者中男性比例高于女性，分別為1.46∶1和1.24∶1，與石寶星[11]和肖旋[12]的報道一致。2013和2019年死亡患者的死亡原因中非腫瘤性疾病所占比例高于腫瘤性疾病，分別為1.21∶1和1.18∶1，與國內以往報道[11-13]類似。

本研究顯示2013及2019年前4位高死亡病例科室一致，分別是重癥醫學科、急診科、呼吸內科和國際醫療部，累積構成比分別為67.7%和62.7%。國內肖旋[12]對1912例住院死亡患者的研究顯示，前5位高死亡病例的科室分別是重癥醫學科、心血管外科、呼吸內科、腫瘤科和急診科，累積構成比是64.3%，與本研究稍有不同，推測其原因除地域差異外可能與不同醫院科室設置及收治患者情況不盡相同有關。重癥醫學科作為醫院集中監護與救治危重癥患者的重要場所，其死亡構成比和死亡率都遠高于普通病房[12，14]。本研究急診科是急診病房和急診ICU的統稱。急診ICU就診患者多為多器官衰竭、呼吸系統疾病、膿毒癥以及慢性疾病急性發作者，病情危重且變化快，較其他科室患者病死率高[15]。韓旭等[16]對中國醫科大學附屬盛京醫院急診ICU 2017年全年收治患者的分析顯示，入院3 d死亡病例占23.3%。Aslaner等[15]研究顯示，相比于其他重癥監護室，急診ICU收治的患者年齡較大，且因慢性疾病恢復的可能性更低，因此，急診ICU往往成為緩和醫療服務的主要場所，提示改善死亡品質需要從重癥醫學科和急診科入手。

本研究與2013年相比，2019年主動提及或開展緩和醫療的科室由7個增長至14個，從科室分布看，緩和醫療的開展由內科擴展到了外科。2013和2019年，在臨終前接觸到緩和醫療的病例比例分別是3.4%(13/384)和25.0%(61/244)，得到人文關懷的比例分別是2.1%(8/384)和15.2%(37/244)，均有顯著增長。一方面是因為北京協和醫院緩和醫療團隊病房及門診的服務模式逐步得到完善，并于2014年開始全院會診服務模式，同時通過系統、專業的教學、講座、培訓、宣傳等方式不斷影響著全院醫務人員[5]；另一方面，人們關于死亡的觀念也在逐漸轉變。2022年深圳市七屆人大常委會第十次會議表決通過了《深圳經濟特區醫療條例》修訂稿，在臨終決定權上做出了重大突破：明確規定醫療機構應當尊重患者生前預囑的要求，收到患者或者其近親屬提供具備規定條件的生前預囑后，在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時，醫療機構實施醫療救治措施應當尊重患者生前預囑的意思，這是一個在有較好民意基礎上的立法。

此外，本研究顯示與2013年相比，2019年住院死亡患者在臨終前選擇使用血管活性藥物、實施心肺復蘇、接受氣管插管、接受機械通氣和接受侵入性干預措施的比例均顯著下降。這種改變主要考慮與以下因素相關：(1)緩和醫療理念推廣和臨床實踐的開展：北京協和醫院緩和醫療的發展是從教育入手，從2014年開始，北京協和醫院針對研究生開設了舒緩醫學選修課程，2019年，該課程成為臨床專科碩士的必修課。針對院內醫務人員，北京協和醫院搭建了不同的學習平臺，包括中英聯合培訓、院內自主學習平臺、青年踐行者計劃和緩和醫療會診群等，不斷提升他們的緩和醫療理念，并促進緩和醫療的臨床實踐[5]。在這樣教育培訓的影響下，與2013年相比，2019年有更多的瀕死患者接觸到了緩和醫療。巴西的一項研究認為，心肺復蘇是重癥監護病房最常見的高級生命支持限制，其次是血管活性藥物和透析[17]。國內外多項研究證實，無論在普通病房還是在重癥監護病房，無論是針對腫瘤末期患者還是非腫瘤末期患者，緩和醫療的介入使得更多的患者選擇了不施行心肺復蘇術，非重癥監護室的患者更多選擇不轉入重癥監護室[18-24]。這也意味著更多的終末期患者不選擇氣管插管及有創機械通氣。Golob等[25]對新型冠狀病毒感染所致死亡患者緩和醫療會診的流行率及其與臨終關懷的關系研究顯示，在約50%接受緩和醫療會診服務患者中，不僅接受生命維持治療的可能性更小，接受侵入性操作的可能性也更小。(2)緩和醫療會診的開展：北京協和醫院從2012年起開始在院內推廣緩和醫療的理念并逐步探索實踐。其中緩和醫療的院內會診服務不僅幫助到患者及其家屬，也幫助本院的醫護人員更好地理解和實踐緩和醫療[26]。張雨等[6]的研究顯示，北京協和醫院院內緩和醫療會診對醫護人員產生了積極影響，不僅給予醫護人員技術支持，幫助患者緩解痛苦癥狀，而且彌補了傳統醫療缺乏的人文關懷以及重拾被忽視的醫學倫理學的作用。(3)患者及家屬對緩和醫療認知的提升：2017年2月國家衛生和計劃生育委員會網站發布《關于安寧療護中心基本標準管理規范和安寧療護實踐指南的解讀》，這標志著我國安寧專業建設有了國家標準規范。2019年12月國家《基本醫療與健康促進法》規定：各級各類醫療衛生機構應當分工合作，為公民提供預防、保健、治療、護理、康復、安寧療護等全方位和全周期的醫療衛生服務。這些都標志國家已將安寧療護納入法律。隨著國家對安寧療護推動力度的不斷增大，安寧緩和醫療理念在全社會不斷普及，越來越多的人接受善終的概念，學術上關于安寧療護話題的探索也在迅速增加。Jin等[27]對中國緩和醫療相關論文的文獻計量學研究(2010至2021年)顯示，我國安寧療護緩和醫療相關的文獻在發表數量、質量和影響力方面都出現了相當大的增長，而且北京市是近12年發表緩和醫療相關論文最多的地區，這從側面反映出醫護層面緩和醫療的理念得到越來越多人的重視。(4)其他影響生命支持限制的因素：包括年齡、患者意愿、居住地、是否手術、搶救次數、醫療付款方式、疾病種類、住院時間及過去和未來的生活質量等[12，28-29]。本研究對比分析2013及2019年死亡患者的年齡、疾病種類及住院時間，結果顯示兩年度上述因素的差異無統計學意義；關于患者意愿、居住地、是否手術、搶救次數、醫療支付方式等因素筆者將在后續研究中進一步探討。

本研究不足之處：作為單一機構進行的小樣本回顧性研究，本研究需要有完整準確的臨床記錄，但在實際工作中，臨床醫生可能提供了一些措施，但并沒有完整全面的記錄。后續將聯合其他醫療單位共同開展多中心研究，進一步探討廣泛意義的緩和醫療及不同的實踐模式對院內患者死亡狀況的影響。