“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式在COPD 患者肺康復(fù)中的應(yīng)用研究

肖孟鵑，文艷紅，張 藍，劉 銀

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種由于氣道受限而表現(xiàn)出相應(yīng)呼吸道癥狀的慢性肺部疾病[1]。隨著疾病譜的改變，我國目前罹患COPD的患者越來越多，反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等不適癥狀嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，加重了患者、家庭乃至社會的經(jīng)濟負擔[2]。COPD 目前主要包括藥物治療與非藥物治療兩種方式，藥物治療對患者病情的改善以及不適癥狀的緩解取得了不錯的效果，但仍然有大部分患者由于病情的變化需要反復(fù)住院治療，加重了肺功能的損害，嚴重影響其身心健康[3]。肺康復(fù)主要是指根據(jù)患者個性化的特征對其進行綜合評估并制訂相應(yīng)的康復(fù)計劃，包括飲食、心理、肺功能鍛煉及健康教育等一系列非藥物治療手段。大量研究發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)能夠有效改善COPD患者癥狀，提高其生活質(zhì)量[4-5]。然而，現(xiàn)階段以多學科為基礎(chǔ)，“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式在COPD 患者肺康復(fù)中的應(yīng)用較少[6]。同時，該康復(fù)模式是否能減輕患者不適癥狀，提高其生活質(zhì)量也不明確。因此，本次研究主要探索“1+2+X” 協(xié)同服務(wù)模式在COPD 患者肺康復(fù)中的應(yīng)用效果，為增強其肺康復(fù)效果、改善不適癥狀、提高生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年1-12 月在我院呼吸與危重癥醫(yī)學科接受住院治療的120 名COPD 患者作為研究對象。（1）納入標準：①符合《COPD 診斷、治療與預(yù)防全球策略》中關(guān)于COPD 的診斷標準[7]；②能在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和協(xié)助下完成本次研究的各項措施；③年齡≥18 歲；④能夠在專業(yè)人員指導(dǎo)下完成肺康復(fù)操作并能及時進行反饋；⑤知情同意并自愿參與本次研究。（2）排除標準：①合并充血性心力衰竭、缺血性心臟病等疾病；②不愿意配合或完全不能交流的患者；③既往進行過相關(guān)鍛煉的患者或正在進行其他干預(yù)措施的訓練者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 患者在住院期間及出院后，按照呼吸與危重癥醫(yī)學科COPD 患者肺康復(fù)指導(dǎo)及隨訪計劃表，由康復(fù)治療師、護士進行常規(guī)肺康復(fù)指導(dǎo)。出院后1 周左右由呼吸專科護士進行電話隨訪并進行相關(guān)肺康復(fù)的技術(shù)指導(dǎo)，之后每3 個月進行1 次隨訪，連續(xù)隨訪1 年。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上采用“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式進行干預(yù)，干預(yù)時間、干預(yù)周期、隨訪時間和頻次均和對照組一致。（1）“1+2+X”協(xié)同服務(wù)團隊的構(gòu)建。成立“1+2+X”協(xié)同服務(wù)團隊，即以1 名工作5 年以上的呼吸科專科護士和1 名呼吸專科醫(yī)生、1 名康復(fù)治療師作為團隊固定成員，另外，加入營養(yǎng)師、心理咨詢師等作為協(xié)助人員，并根據(jù)患者健康需求進行增減，協(xié)助完成隨訪工作。設(shè)立小組長1 名，主要負責整個研究計劃各項工作的安排、進度把控以及各成員間的協(xié)調(diào)工作，具體的小組成員分工如下。①呼吸科醫(yī)生：主要負責完成患者的專科檢查，協(xié)助呼吸專科護士制訂患者的隨訪計劃及內(nèi)容，進行藥物干預(yù)和嚴重的呼吸道并發(fā)癥治療工作，同時還需要對醫(yī)療專業(yè)問題第一時間進行解答。②康復(fù)治療師：專科護士、醫(yī)生協(xié)助康復(fù)治療師對患者進行肺功能康復(fù)評定，康復(fù)治療師主要對患者進行肺康復(fù)訓練干預(yù)，并適時調(diào)整康復(fù)計劃。③呼吸專科護士：主要負責制訂患者肺康復(fù)方案，同時對護理計劃進行完善；協(xié)調(diào)處理各小組成員間的相關(guān)問題，并對信息化平臺進行管理；督導(dǎo)患者執(zhí)行肺康復(fù)計劃；同時做好患者診療電子信息登記以及問卷調(diào)查等相關(guān)資料的收集工作。④營養(yǎng)師：主要負責參與飲食干預(yù)，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況為其制訂個性化的營養(yǎng)干預(yù)方案。⑤心理咨詢師：根據(jù)患者的健康需求對其進行心理疏導(dǎo)，同時在必要時負責面診患者。

（2）“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式及相關(guān)工作流程。各小組成員根據(jù)自身職責進行相關(guān)管理工作，由護士匯總團隊意見并制訂最終肺康復(fù)方案，由康復(fù)治療師協(xié)助實施。肺康復(fù)方案主要包括以下內(nèi)容：加強用藥指導(dǎo)；適度進行呼吸訓練；適時進行氣道廓清；按照要求進行抗阻訓練、自主呼吸循環(huán)技術(shù)、有氧運動（包括運動的方式、時間、頻次、強度等）；加強患者的營養(yǎng)支持；強化患者及其家屬的健康教育工作，根據(jù)不同患者的病情、文化程度、理解程度等制訂個性化的健康教育方案，并適時根據(jù)反饋情況進行修改完善。

（3）建立患者肺康復(fù)信息化管理平臺及流程。重視隨訪信息化工作的建設(shè)，包括進行遠程多學科會診、網(wǎng)絡(luò)平臺的宣傳工作、患者診療信息全電子化覆蓋、醫(yī)護人員反饋管理記錄、患者隨訪等，采取線上與線下相結(jié)合的方式對患者進行肺康復(fù)管理。幫助患者及其家屬下載微信及317 護平臺，并在平臺上傳肺康復(fù)相關(guān)資料（所有資料均按照肺康復(fù)方案內(nèi)容進行形式多樣的展示），實現(xiàn)和患者的信息交流，解答患者的疑難問題，提高患者肺康復(fù)方案實施的依從性。建立“評估-回顧-調(diào)整”管理機制，對治療效果的相關(guān)因素進行快速識別，同時根據(jù)識別結(jié)果進行適時調(diào)整和干預(yù)，然后重復(fù)隨訪管理流程。

（4）出院前準備工作。①護士和醫(yī)師、物理治療師在患者出院前完成對患者的全面評估并登記。②康復(fù)治療師根據(jù)患者的病情特點，與心理咨詢師、營養(yǎng)師、患者或其家屬溝通后，制訂個性化的康復(fù)訓練方案。③根據(jù)COPD 患者的共性問題制訂出院后康復(fù)方案，并做好出院前的相關(guān)健康教育宣傳工作，同時不斷督促患者對自身健康情況進行有效管理，告知患者長期堅持肺康復(fù)鍛煉的重要性、必要性和隨訪時間。④定期開展協(xié)同隨訪工作。護士登記患者聯(lián)系方式，協(xié)助患者及其家屬加入微信群，并利用317 護平臺進行信息采集、管理工作。⑤在患者出院前和出院3 個月后進行自我效能感、肺康復(fù)依從性和綜合癥狀的評估。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料與疾病資料調(diào)查表 由研究小組根據(jù)研究內(nèi)容自行制訂，由一般資料（年齡、性別、婚姻狀況等）與疾病有關(guān)資料（病程等）兩部分組成。

1.3.2 肺康復(fù)自我效能感量表 由國內(nèi)學者黃金月等翻譯修訂，主要用于評價患者在各種情況下持續(xù)進行肺康復(fù)鍛煉的信心。量表由情緒應(yīng)對、體力活動、呼吸困難管理、所處環(huán)境、天氣及安全行為5 個維度共31 個條目組成，采用5 級計分法，每個條目計1～5 分，得分越高表示患者肺康復(fù)的自我效能感越強，條目平均分＞3 分即肺康復(fù)自我效能感處于較強水平[8]。

1.3.3 肺康復(fù)依從性量表 由研究小組參考文獻并咨詢相關(guān)專家后自行設(shè)計，主要包括患者每周進行肺康復(fù)訓練的項目、時間、頻率等。肺康復(fù)依從性評定為：康復(fù)時間和頻率均≥70%為依從效果好，40%～＜70%為依從效果一般、＜40%為依從效果差。

1.3.4 COPD 綜合評估問卷 由國內(nèi)學者于2009 年翻譯修訂，由咳嗽、咳痰、活動情況、胸悶、外出能力、日常生活能力、睡眠以及精力8 個維度組成，采用6 級評分法，每個維度計0～5分，總分0～40 分，得分越高說明患者相關(guān)癥狀越明顯[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采取SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的錄入及相關(guān)分析，計量資料采取（±s）進行描述，采用頻數(shù)和構(gòu)成比對計數(shù)資料進行描述。采用獨立樣本t 檢驗、χ2檢驗進行兩組差異的比較分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共納入研究對象120 人，其中干預(yù)組61 人，對照組59 人，干預(yù)組中途退出2 人，死亡1 人，對照組中途退出2 人。兩組患者平均年齡（64.00±8.25）歲，男性62 名，女性53 名。干預(yù)組男性30 人，女性28 人；平均年齡（64.00±7.86）歲；已婚50人，未婚/離異/喪偶8 人；病程＜3 年28 人，3～5 年18 人，＞5 年12 人。對照組男性29 人，女性28 人；平均年齡（64.00±8.86）歲；已婚51 人，未婚/離異/喪偶6 人；病程＜3 年27 人，3～5 年17人，＞5 年13 人。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者肺康復(fù)自我效能感得分比較

兩組患者出院前肺康復(fù)自我效能感得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院3 個月后，兩組得分均高于出院前，且干預(yù)組得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肺康復(fù)自我效能感得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of pulmonary rehabilitation self-efficacy scores between the two groups of patients（±s，score）

表1 兩組患者肺康復(fù)自我效能感得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of pulmonary rehabilitation self-efficacy scores between the two groups of patients（±s，score）

組別 n 出院前出院3 個月后干預(yù)組對照組58 57 t P 69.25±16.53 69.01±17.05 0.006 0.939 79.48±16.78 72.23±17.08 5.272 0.024

2.3 兩組患者肺康復(fù)依從性比較

兩組患者出院前肺康復(fù)依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院3 個月后，兩組患者肺康復(fù)依從性均好于出院前，且干預(yù)組的肺康復(fù)依從性顯著好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺康復(fù)依從性比較 %Table 2 Comparison of pulmonary rehabilitation compliance between two groups of patients %

2.4 兩組患者COPD 綜合評估問卷得分比較

兩組患者出院前COPD 綜合評估問卷得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院3 個月后，兩組得分均低于出院前，且干預(yù)組得分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者COPD 綜合評估問卷得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of COPD comprehensive assessment questionnaire scores between the two groups of patients（±s，score）

表3 兩組患者COPD 綜合評估問卷得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of COPD comprehensive assessment questionnaire scores between the two groups of patients（±s，score）

組別 n 出院前出院3 個月后干預(yù)組對照組58 57 t P 26.16±5.25 25.95±5.62 0.043 0.836 21.05±5.33 23.08±5.62 3.951 0.049

3 結(jié)語

3.1 “1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式能增強COPD 患者肺康復(fù)自我效能感

隨著人口老齡化程度的加劇，COPD 患者也隨之增多。大量研究證實肺康復(fù)能有效促進COPD 患者的康復(fù)[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)，出院前干預(yù)組和對照組的肺康復(fù)自我效能感比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)組在實施“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式3個月后，肺康復(fù)自我效能感得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明“1+2+X”協(xié)同服務(wù)肺康復(fù)模式和傳統(tǒng)的肺康復(fù)模式相比，能有效增強患者的肺康復(fù)自我效能感。肺康復(fù)自我效能感是指個體能夠克服由于肺疾病所帶來的呼吸困難、乏力、胸悶，同時表現(xiàn)出愿意進行肺功能鍛煉的信心。“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式主要以固定的呼吸科醫(yī)生、康復(fù)治療師、肺康復(fù)專科護士為主，營養(yǎng)師、心理治療師等協(xié)同參與，通過多學科協(xié)作，根據(jù)患者的實際情況為其制訂個性化的肺功能康復(fù)鍛煉計劃，多學科參與使肺康復(fù)計劃更具有專業(yè)性和特異性，從而使COPD 患者不僅能夠選擇適合自身的計劃，還能感受來自醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和重視，因而愿意參與后續(xù)的康復(fù)計劃。當患者參與肺康復(fù)計劃后，隨著康復(fù)計劃的不斷推進，患者的不適癥狀能得到有效改善，使其能夠意識到肺康復(fù)計劃的重要性，進而增強康復(fù)信心和動力，愿意繼續(xù)參與其中[6]。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式在COPD 患者肺康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用，在后續(xù)增強患者的治療信心、康復(fù)信心時采取多學科協(xié)作模式，多方位關(guān)心患者，激發(fā)其鍛煉的內(nèi)在動力，使其能有效參與其中，進而取得滿意的康復(fù)效果。

3.2 “1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式能增強COPD 患者肺康復(fù)依從性

依從性是判斷一個患者能否按照醫(yī)務(wù)人員既定的醫(yī)療計劃或康復(fù)計劃的行動能力。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院前干預(yù)組和對照組的肺康復(fù)依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)組在實施“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式3 個月后，肺康復(fù)依從性顯著強于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且干預(yù)組的肺康復(fù)依從性處于較高水平。這說明“1+2+X”協(xié)同服務(wù)康復(fù)模式和傳統(tǒng)的康復(fù)模式相比，能有效增強患者的肺康復(fù)依從性。在對患者實施“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式的過程中，以專科醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師為主的團隊會對患者康復(fù)情況進行有效評估，并教會其如何進行抗阻訓練、咳嗽咳痰、用藥、飲食治療等，使患者具備肺康復(fù)功能鍛煉相關(guān)知識，從而能夠增強對后續(xù)肺康復(fù)功能鍛煉的信心。同時，317 護平臺會定期上傳健康教育小視頻，患者和其家屬能夠隨時隨地觀看，掌握相應(yīng)的治療和康復(fù)要點。另外也會定期上傳康復(fù)計劃完成表，進一步督促患者參與肺康復(fù)鍛煉計劃。后續(xù)護士會定期隨訪，了解患者康復(fù)實施情況、康復(fù)是否有效，同時也不斷提醒和督促患者積極參與肺功能的康復(fù)鍛煉。COPD 屬于遷延性疾病，治療時間長、康復(fù)實施難度大，長久的治療易使患者對康復(fù)效果產(chǎn)生一定懷疑，而心理治療師的參與能夠緩解患者的負性情緒，使其能夠積極參與肺康復(fù)計劃。因此，不定期的網(wǎng)絡(luò)推送和提醒使干預(yù)組患者更能按照既定的計劃參與肺功能的康復(fù)，從而使肺康復(fù)依從性加強[11-12]。這提示醫(yī)務(wù)人員可以采取“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式增強COPD 患者肺康復(fù)依從性，通過線上與線下相結(jié)合的方式，不定期向患者發(fā)送鍛煉計劃和疾病相關(guān)知識，采取形式多樣的健康教育方式，不斷督促患者參與康復(fù)鍛煉。

3.3 “1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式能改善COPD 患者綜合癥狀

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院前干預(yù)組和對照組的肺康復(fù)綜合評估問卷得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)組在實施“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式3 個月后，綜合評估問卷得分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明“1+2+X”協(xié)同服務(wù)康復(fù)模式和傳統(tǒng)的康復(fù)模式相比，能改善患者的綜合癥狀。由于COPD 的特殊性，使患者經(jīng)常出現(xiàn)胸悶甚至呼吸困難等不適癥狀。傳統(tǒng)的肺功能康復(fù)鍛煉只是在患者入院階段和出院后的隨訪階段告知患者肺功能康復(fù)的重要性，同時簡單告知其肺功能康復(fù)鍛煉的一些步驟。而“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式將整個肺功能康復(fù)鍛煉系統(tǒng)化、規(guī)范化，早期組建多學科團隊，成員之間明確分工，各司其職，專科護士主動向患者講述肺功能康復(fù)鍛煉的知識和要點，同時解答患者的問題，專業(yè)化的解答和關(guān)懷能夠增強患者的治療信心，從而促使其肺功能得到進一步恢復(fù)[13-14]。專科醫(yī)生則會為患者制訂個性化的治療計劃，患者一旦出現(xiàn)不適癥狀可以立刻聯(lián)系醫(yī)生進行干預(yù)治療，從而使不適癥狀得到有效改善。康復(fù)治療師則通過制訂相應(yīng)的康復(fù)計劃促進患者肺功能的康復(fù)，使患者的日常生活能力和外出能力得到進一步提升。心理治療師則根據(jù)患者不適癥狀所呈現(xiàn)出的焦慮不安表現(xiàn)進行積極的心理干預(yù)，從而改善患者的情緒。營養(yǎng)師則根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況進行營養(yǎng)評估和制訂營養(yǎng)計劃，從而使患者營養(yǎng)情況得到進一步改善。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視COPD患者的綜合情況，通過采取多學科協(xié)作的方式對患者進行干預(yù)，從不同專業(yè)角度提出針對性的治療干預(yù)措施，從而改善患者的不適癥狀，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，“1+2+X” 協(xié)同服務(wù)模式能增強COPD 患者肺康復(fù)治療依從性和自我效能感，使其能夠按照醫(yī)務(wù)人員所制訂的康復(fù)計劃進行有效鍛煉，同時還能及時進行效果反饋，以便醫(yī)務(wù)人員能夠根據(jù)患者實際情況進行動態(tài)調(diào)整，從而使患者能以積極的狀態(tài)投入肺康復(fù)鍛煉中，進而緩解咳嗽、咳痰、胸悶等不適癥狀，取得不錯的效果，值得醫(yī)務(wù)人員在接下來的肺康復(fù)管理中進一步推廣應(yīng)用。然而，本次研究由于時間限制，只選擇了一家三級甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科的患者作為研究對象，研究較為局限，結(jié)果具有一定的片面性，在今后的干預(yù)措施研究中，可擴大研究范圍和研究場所，使研究結(jié)果更加具有代表性和說服力。