腦心健康管理師主導的認知功能篩查模式在卒中患者中的實踐效果

錢海蘭，朱曉娟，朱小玲

（南通大學附屬醫院，江蘇 南通 226001）

卒中又稱腦血管意外，指由血管因素引起急性、局灶性中樞神經系統損害而導致的神經功能缺損，分為缺血性卒中和出血性卒中，包括腦梗死、顱內出血和蛛網膜下腔出血。卒中是全球范圍內致殘和致死的主要疾病。隨著我國城市化進程及社會人口老齡化的加劇，居民生活方式發生巨大改變，部分國民存在不健康的生活方式，導致肥胖、高血壓、糖耐量異常、血脂異常等心腦血管病危險因素普遍存在，造成我國國民腦血管病等疾病發病率激增。腦血管病已成為嚴重威脅我國公眾健康和生命安全的重大慢性非傳染性疾病。腦卒中可導致幸存者遺留肢體活動能力、吞咽能力、語言理解和表達能力障礙等神經功能缺損癥狀，還可引起患者認知功能受損。卒中后認知障礙（Post-Stroke Cognitive Impairment，PSCI）是指在卒中事件發生后6 個月內出現的、達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，主要指多發性腦梗死、關鍵部位腦梗死、大腦皮質下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認知障礙[1]，國外一項針對卒中康復病區72 例患者的調查結果顯示，81.9%的患者存在不同程度的卒中后認知障礙[2]。目前我國尚缺乏全國性大規模的PSCI 發病率流行病學調查數據。已有研究數據顯示，卒中后7 天內PSCI 的發病率為33.5%[3]。國內一項系統評價顯示，卒中后3 個月內PSCI 的發病率為56.6%，其中約有1/3 的患者發展為重度認知障礙或癡呆。PSCI 給卒中患者及其家庭和社會帶來巨大影響，會縮短卒中患者的生存時間，提高其病死率。PSCI 還會嚴重影響卒中患者的日常生活能力、社會功能和對規范化治療的判斷力，降低患者的治療和康復依從性[4]。隨著病情進展，PSCI 患者的認知功能進一步降低，日常生活能力減弱，軀體功能和社會功能均顯著下降，負性心理增加，生活質量下降[5]。《中國腦卒中早期康復治療指南》 建議對所有腦卒中患者進行認知障礙篩查，并在急性期后進行詳細評估和個體化的綜合干預[6]。

為加強對卒中患者全方位、全周期的健康管理，提高卒中防治水平，國家衛生健康委員會腦卒中防治工程委員會于2017年從全國多家卒中中心遴選具有多年卒中護理經驗的、具有主管護師以上職稱的人員，啟動了卒中健康管理師培養和考核項目。2018 年為更多關注心源性卒中患者、拓展對心房纖顫、冠心病患者的健康管理，將卒中健康管理師更名為腦心健康管理師，其主要職責是與醫療協作，對腦卒中高危人群和卒中患者開展院前、院中和院后全流程的健康篩查、評估和管理，提高目標人群的自我管理水平、對治療和康復的依從性，降低卒中發病率、復發率和殘障程度[7]。我院是國家級“高級卒中中心”之一，于2022 年起開展由腦心健康管理師為主導的卒中患者認知功能篩查、評估工作，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 組建以腦心健康管理師為主導的卒中認知風險篩查團隊

我院于1994 年首批獲評為三級甲等綜合性醫院，2017 年被授予“高級卒中中心”稱號。自2022 年1 月起，神經內科一病區成立以國家級腦心健康管理師為主導的卒中認知風險篩查團隊。團隊成員包括2 名國家級腦心健康管理師、3 名認知障礙診療高級專家、6 名腦血管病高級專家、2 名神經影像學專家。2名腦心健康管理師均經國家衛生健康委員會腦卒中防治工程委員會腦心健康管理師培訓班統一培訓并通過考核，具備國家三級健康管理師資格證書，為本科學歷、中級及以上職稱、N3及以上層級，在卒中護理領域工作年限5 年以上，擔任責任護士組長和帶教教師3 年以上，具備良好的溝通能力和健康指導能力，具備神經心理評估資質。團隊明確分工，制定了成員工作內容和職責。由1 名擔任科室主任的認知障礙專家擔任團隊負責人，負責項目流程制定、實施質量監控以及團隊成員間的協調工作。認知障礙專家、腦血管病專家、神經影像學專家負責患者PSCI 的診療。團隊成員均經過12 學時的培訓，培訓內容包括卒中后認知障礙危險因素、評估量表的使用、診斷、治療、干預要點等，培訓形式包括理論授課、工作坊、小組討論、案例示范等。團隊成員經過考核合格后方可上崗。

1.2 方法

1.2.1 工作流程 住院卒中患者出院前一日，腦心健康管理師進行認知篩查。（1）腦心健康管理師查看病歷，了解病史、診療經過和影像學檢查結果等，掌握患者的卒中類型、病變部位，是否有腦白質變性、腔隙性梗死等。（2）與診療小組成員溝通，進一步明確患者的臨床表現、診斷、治療方案、患者的心理狀態等。（3）床邊問診，了解患者和照顧者的主訴。查體，檢查患者的意識、運動功能、感覺功能、語言功能，有無視力和聽力障礙、失語及譫妄、淡漠等神經精神癥。采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）和簡易智力狀態檢查量表（Mini-mental Status Examination，MMSE）進行認知測試。采用Barthel 指數（Barthel Index，BI）進行進食、洗澡、穿衣、修飾、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯、控制大小便等日常活動能力的評定。MMSE 包括時間與地點定向、語言、心算、聽覺詞語記憶、結構模仿等7 個項目、30 個小題，27～30 分為認知功能正常，21～26 分為輕度認知功能受損，10～20 分為中度認知功能受損，＜10 分為重度認知功能受損。MoCA 包括視空間與執行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力8 個認知領域12 道題，每道題的計分標準不一致。評分＜26 分即認知功能受損（測評時，對受教育年限≤12 年的患者，得分加1 分）。BI總分100 分，61～99 分為自理能力輕度依賴，41～60 為自理能力中度依賴，得分≤40 分為自理能力重度依賴。（4）對有認知功能受損者，評估認知障礙的危險因素。如有無高血壓、糖尿病和糖尿病前期、高血脂、心肌梗死、心力衰竭、動脈硬化、肥胖、代謝綜合征、高同型半胱氨酸血癥以及是否有吸煙、酗酒、高鈉高脂飲食、體力活動不足等不健康的生活方式；有無系統性疾病、代謝性疾病、抑郁等危險因素。（5）對患者和照顧者進行PSCI 的口頭健康指導。（6）建立檔案，檔案中記錄患者的人口社會學資料、病史、用藥史、認知和生活自理能力評分等基本情況。與腦心健康管理師建立微信聯系。（7）轉接給認知評定專家，由專家對患者進行是否存在PSCI 的診斷。（8）患者出院后第3 個月和第6 個月，電話或微信督促患者進行認知功能的評估、危險因素干預和規范藥物治療等。（9）對篩查無認知功能受損者，指導其門診隨訪，必要時進行全領域的認知測試。（10）所有患者均發放認知障礙健康教育處方，處方內容包括卒中和PSCI 相關知識、干預策略等。具體腦心健康管理師認知篩查評估工作流程見圖1。

圖1 腦心健康管理師認知篩查評估工作流程圖Figure 1 Work process of cognitive screening and evaluation of brain and heart health managers

1.2.2 質量控制 項目組工作由醫務部、門診部與護理部共同實施質量監督和管理，對PSCI 的篩查、評估、診斷、治療、隨訪等環節進行質量控制。

1.3 評價指標

1.3.1 卒中患者住院期間PSCI 篩查和評估率 統計2021 年和2022 年住院卒中患者出院前一日PSCI 篩查和評估人數占同期住院卒中患者的百分比。

1.3.2 卒中患者出院后6 個月認知功能評估率 通過電話回訪，統計2022 年和2021 年出院后6 個月卒中患者進行認知功能評估的人數，計算其占同期出院后6 個月卒中總患者數的百分比。

1.4 統計學方法

采用Excel 建立數據庫，導入SPSS 22.0 統計軟件，數據經第二人核對無誤。采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以百分比表示，組間差異比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院卒中患者出院前一日PSCI 篩查和評估率

2021 年和2022 年住院卒中患者分別為504 人、564 人，出院前一日接受PSCI 篩查和評估的患者分別為37 人（7.39%）、484 人（85.82%），2022 年較2021 年住院卒中患者出院前一日PSCI 篩查和評估率顯著提高，差異有統計學意義（P ＜0.001），見表1。

表1 項目實施前后住院卒中患者認知功能篩查和評估率[n（%）]Table 1 Cognitive function screening and evaluation rate of hospitalized stroke patients before and after project implementation[n（%）]

2.2 卒中患者出院后6 個月認知功能評估率

2021 年和2022 年住院的卒中患者出院后6 個月有效電話回訪人數分別為404 人、432 人，出院后6 個月進行認知功能評估的患者分別為56 人（13.86%）、217 人（50.23%），2022 年較2021 年卒中患者出院后6 個月認知功能評估率顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

3 討論

3.1 以腦心健康管理師為主體的篩查模式能有效提高卒中患者認知功能篩查率

我國卒中呈現出患病率、發病率、致殘率、死亡率、復發率和經濟負擔均高的“六高”特征。2020 年《中國腦卒中防治報告》的數據顯示[8]，卒中高居我國成年人致死和致殘原因首位；我國國民卒中患病率呈現出整體上升趨勢；2019 年，我國≥40 歲居民卒中標化患病率為2.58%；我國現有卒中患者7 000 余萬人。認知是人體大腦高級功能之一，是大腦為解決問題而攝取、儲存、重整和處理信息的基本功能，包括注意、記憶、計算、時間空間定向力、結構能力、執行能力、語言理解表達和應用等方面的功能。認知功能障礙是指認知過程某一方面或多個方面的損害。PSCI 涵蓋從卒中后認知障礙非癡呆（Post-Stroke Cognitive Impairment No Dementia，PSCIND） 到卒中后癡呆（Post-Stroke Dementia，PSD）這一系列不同程度的認知障礙。本研究中，2022年住院卒中患者PSCI 篩查和評估率和出院后6 個月患者認知功能評估率較2021 年顯著提升，差異有統計學意義（P＜0.001），說明以腦心健康管理師為主體的團隊有效提高了卒中患者PSCI 篩查和評估率及認知功能篩查率。本研究團隊成員明確職責，由腦心健康管理師在患者住院期間進行問診、體格檢查、認知、日常活動能力指數的評定等，及時發現認知功能異常的患者，并進行危險因素評估、檔案建立、健康指導等，有效提高了PSCI 患者的篩查率和患者、照顧者對PSCI 的認知度和重視度。對PSCI 的最佳評定時點尚無統一定論，不同的研究選擇了不同的評估時點，包括腦卒中急性期、腦卒中后3 個月至1 年。Salvadori 等[9]報道在卒中后5～9 天采用MoCA 評估PSCI，結果說明MoCA 可以用于急性期卒中患者的認知評估。劉娜等[10]于卒中患者入院時、發病14 天、發病3 個月、發病6 個月和發病12 個月應用MoCA 評定患者的認知功能，PSCI 的檢出率分別為21.32%、33.19%、71.89%、57.62%、25.85%。卒中后3 個月患者肢體運動、語言等神經功能缺損癥狀恢復達到平臺期，認知功能障礙開始凸顯，PSCI 檢出率較高。本團隊在出院后3 個月、6 個月用電話和微信督促患者隨訪，提高了患者出院后的認知功能評估率和PSCI 的早期診斷率。

3.2 以腦心健康管理師為主體的認知功能篩查模式能充分發揮專病健康管理師的作用

卒中后認知功能障礙是卒中患者常見的并發癥之一，會嚴重影響卒中患者的預后，增加家庭負擔和醫療衛生支出。PSCI發展隱匿，早期不易被家屬察覺，容易被忽視，不易被診斷，因此對所有罹患卒中的患者進行住院期間篩查和出院后動態評估顯得尤為重要。腦心健康管理師具有多年的卒中護理經驗，且經規范化卒中管理培訓和綜合能力考核合格。因此，腦心健康管理師是患者健康問題的評估者、計劃者和教育者[11]。廣州某醫院已嘗試由腦心健康管理師開設卒中風險篩查門診，有效提高了卒中患者和高危卒中人群相關危險因素的控制率[12]。本研究結果顯示，項目實施后患者住院期間PSCI 篩查及評估率和出院6 個月后認知功能篩查率顯著高于項目實施前（P＜0.001）。本團隊在項目實施前進行了PSCI 的專項培訓和考核，故團隊成員具備卒中認知功能篩查和全流程管理的能力，在卒中患者認知障礙的窗口期發揮了篩查、評估和部分管理職能，有效發揮了專病健康管理師的作用，豐富了專業內涵。

3.3 不足與展望

卒中患者出院后遺留肢體癱瘓等軀體功能障礙，復診的不便利性、醫療費用支出、對疾病的認知度等影響了患者的隨訪依從性。如何提高患者和家屬的隨訪積極性、參與度、診療依從性仍是需要積極探討的問題。