血腫抽吸聯合低后位去骨瓣治療高血壓性腦出血的療效分析

溫兆孟，黃銘，馬少波，劉文虎，劉建雄

1.甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院神經外科，甘肅蘭州 730099

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于長期高血壓損傷腦內小動脈引起的急性腦血管病變，其起病急驟且進展迅速，近年來發病有年輕化趨勢[1-3]。目前對HICH患者的外科治療方式并無統一標準。本研究在既往鉆孔引流手術的基礎上增加低后位去大骨瓣手術，即低后位去除大骨瓣與血腫抽吸引流術，并探討其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省人民醫院神經外科132例HICH患者進行回顧性研究，根據手術方式分為小骨窗組（n=52）及抽吸組（n=80）。小骨窗組患者采用顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術；抽吸組患者采用低后位去骨瓣聯合血腫抽吸引流術。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經甘肅省人民醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理審批號：2023-240）。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 納入和排除標準

納入標準：①有高血壓病史；②經頭顱CT檢查確診為腦出血，其中幕上出血量30～60ml；③臨床資料齊全。排除標準：①有手術禁忌證；②出現腦疝者；③其他疾病引起的腦出血如動脈瘤破裂。

1.3 手術方法

兩組患者均采取全身麻醉，根據術前頭顱CT定位顱內血腫及選擇合適的手術體位。

小骨窗組患者術前CT定位血腫，經碘酊消毒后于最大血腫層面相應的頭皮處依次垂直切開至骨膜后，使用金屬銑刀做一大小為3cm×3cm的骨窗，于骨窗中央十字形打開硬腦膜，在顯微鏡下分離腦組織并清除血腫，使用溫生理鹽水沖洗血腫腔，血腫腔壁覆蓋醫用即時止血紗布，充分止血，留置并固定引流管及顱內壓監測儀，保持通暢并持續引流，應用人工生物補片減張縫合硬腦膜，骨瓣復位固定，縫合頭皮切口并無菌包扎。

抽吸組患者以血腫抽吸裝置行低后位去骨瓣抽吸引流術，見圖1?；颊呷砺樽砗?，采取仰臥位，根據CT下血腫的術前定位，測定血腫中央與最大血腫層面標記點的間距，于最大血腫層面相應的頭皮處依次垂直切開至骨膜后，使用金屬銑刀做一大小約為10cm×15cm的骨窗，骨瓣距中線約3cm，且向枕后方向擴展，下方骨瓣使用咬骨鉗盡量去除至接近顴弓部位，于骨窗中央使用尖刀片與腦膜剪十字形打開硬腦膜，以血腫抽吸裝置，常規消毒后在穿刺針的引導下進入血腫中心予以抽吸20%～40%總血腫量，留置并固定引流管及顱內壓監測儀，保持通暢并持續引流，術后第2天向血腫腔內注射3萬U尿激酶并夾閉引流管1.5h后再次開放，12h/次，待無血性液體引出后拔管，局部縫合并無菌包扎。

圖1 抽吸組引流套件示意圖

1.4 觀察指標

對比兩組患者血清中的神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）及白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平、手術情況（手術時長及術中失血量）、顱內壓、顱內血腫完全清除率、術后并發癥發生率、遠期并發癥總發生率，應用日常生活能力量表評估患者的預后狀況（以獨立、輕度依賴、中度依賴為預后良好）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況及治療效果比較

兩組患者術前血清NSE、IL-6水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后血清NSE與IL-6均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；抽吸組患者術后血清NSE及IL-6水平、手術時長與術后顱內壓均低于小骨窗組患者（P<0.05），術中失血量與小骨窗組相比差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者的顱內血腫完全清除率比較，差異無統計學意義（χ2=0.363，P=0.547），見表2～4。

表2 兩組患者的血清NSE、IL-6水平比較（±s）

表2 兩組患者的血清NSE、IL-6水平比較（±s）

注：與術前比較，*P < 0.05

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表3 兩組患者的手術情況比較（±s）

表3 兩組患者的手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中失血量（ml）小骨窗組（n=52） 225.32±23.21 123.51±37.34抽吸組（n=80） 201.15±18.25 120.17±30.26 t 3.718 0.542 P <0.001 0.589

表4 兩組患者的顱內壓比較（±s，mmHg）

表4 兩組患者的顱內壓比較（±s，mmHg）

組別 術畢 術后12h t P小骨窗組（n=52） 18.46±2.16 16.31±2.57 4.618 <0.001抽吸組（n=80） 18.57±2.41 14.68±2.62 9.740 <0.001 t 0.267 3.519 p 0.790 0.001

2.2 兩組患者的術后并發癥比較

抽吸組患者的術后并發癥總發生率低于小骨窗組患者（χ2=4.064，P=0.044）；遠期并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.121，P=0.145）；術后6個月隨訪中，抽吸組患者的預后良好率高于小骨窗組患者，差異有統計學意義（χ2=3.875，P=0.049），見表5。

表5 兩組患者的術后情況比較（n）

3 討論

腦出血患者的手術治療以降顱壓為主[4]。當腦組織損傷引起血-腦脊液屏障功能障礙時，血清NSE、IL-6含量升高。因此，血清NSE、IL-6可用于評估中樞神經系統的受損情況和預后[5-6]。近年來，微創顱內血腫清除術已廣泛應用，尤其在減輕血腫壓迫、降低顱內壓和預防繼發性血腫擴大方面[7-8]。顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術是目前臨床上治療HICH的常用外科術式之一，該術式可在直視下清除血腫，提升血腫清除率，缺點是手術時間長，有潛在增加出血的風險，且可能對血腫周圍正常的腦組織和血管造成一定的損傷[9]。為更好地降低顱內壓與保護正常腦功能，減少術中損傷，本研究對既往血腫抽吸的手術方式進行改良，即低后位去骨瓣聯合血腫抽吸引流術。術前設計皮瓣切口時靠近中線，為擴大骨瓣或再次手術預留選擇，骨瓣距中線約3cm，向枕后方向擴展，下方骨瓣使用咬骨鉗盡量去除至接近顴弓部位，通過以上方式補償中線部位減少的去骨瓣面積，同時使用側腦室引流裝置，術中引流腦脊液，盡可能減輕因顱內高壓或局部腦血管受壓導致的腦腫脹，達到早期充分控制顱內壓的目的。

本研究中，低顱壓患者給予補液及平臥位支持治療后好轉；抽吸組1例腦積水患者后期行腦室-腹腔分流術，另4例患者診斷為單純腦室擴大，無明顯臨床癥狀；小骨窗組2例患者出現硬膜下少量積液，無明顯臨床癥狀，隨訪后自行吸收，3例為硬膜下穿刺抽液；抽吸組4例無癥狀型硬膜下積液患者，另4例患者行硬膜下穿刺抽液。兩組患者術后均常規應用抗癲癇藥物，癲癇的延遲發作可能與皮質損傷和瘢痕形成有關。頭皮愈合不良的患者定期換藥或再次清創縫合后均愈合良好。兩種術式血腫清除效果無明顯差異，但從術后降顱壓、并發癥發生率及預后狀況等方面比較，低后位去骨瓣聯合抽吸引流術在治療HICH中具有一定優勢，可有效減少術中腦組織及局部血管損傷，特別是作為一種進入皮層下空間的手段，最大限度地減少對腦組織的損傷和去除血腫[10]。通常去大骨瓣手術失血多于小切口小骨窗，主要因頭皮、顱骨、腦膜動脈失血等，本研究中低后位大骨瓣減壓術雖較小骨窗開顱手術擴大去骨瓣面積，但避開矢狀竇旁蛛網膜顆粒較多的中線部位，使術中出血量及術中止血時間并未顯著增加，兼顧傳統大骨瓣與改良大骨瓣術式減壓效果的優點，利于再次擴大去骨瓣手術。在引流過程中聯合使用尿激酶促進剩余血腫的引流，通過控制血腫的排出速度，借助殘余血腫對潛在出血點的壓迫，減少因血腫過快排空而引起再出血。早期拔除引流管有利于降低感染概率；使用個體化的血壓控制方案改善患者預后且可降低HICH復發的風險[10-11]。需要注意的是，低后位去除大骨瓣與血腫抽吸引流術一定程度上存在首次手術后血腫清除欠佳及因引流時間延長而導致顱內感染等并發癥增多的隱患，術前需與患者及家屬充分溝通。

綜上所述，低后位去除大骨瓣與血腫抽吸引流術可有效治療HICH，解救被壓迫的腦組織，減少正常腦組織的損傷及并發癥的發生，進而達到早期充分控制顱內壓、促進神經功能恢復的目的。本研究不足之處在于樣本量較小，后續需擴大樣本量進行多中心研究。