右美托咪定聯合艾司洛爾對腹腔鏡直腸癌手術老年患者的影響

許曦鳴,宋春光,王 磊

(1.秦皇島市第一醫院麻醉科,河北 秦皇島,066000;2.秦皇島市第一醫院普外三科;3.秦皇島市第一醫院手術部)

直腸癌作為常見的惡性腫瘤,發病機制復雜,具有高患病率、高死亡率的特點[1]。腹腔鏡直腸癌根治術是常用治療術式,具有創傷小、術后康復快等特點[2]。術中麻醉藥物的選擇至關重要,同樣影響患者血流動力學狀態及術后恢復情況[3]。右美托咪定是常用的臨床麻醉藥物,具有一定的鎮靜作用。張桂華[4]的研究發現,與常規全身麻醉相比,使用右美托咪定能有效降低老年患者術后認知功能障礙的發生率。武長君等[5]的研究發現,肺癌根治術中采用右美托咪定聯合鹽酸艾司洛爾的麻醉效果優于單獨使用右美托咪定,不僅可保護患者的肺功能,還能有效減輕體內炎癥反應。但目前有關右美托咪定聯合鹽酸艾司洛爾應用于腹腔鏡直腸癌根治術中的臨床研究較少,因此,本研究主要探討右美托咪定聯合鹽酸艾司洛爾對老年腹腔鏡直腸癌根治術患者的作用,分析其對腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)、術后認知功能及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2021年1月至2022年12月我院收治的106例行腹腔鏡直腸癌根治術的老年患者,納入標準:(1)符合直腸癌的診治標準[6];(2)美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級;(3)了解本研究并自愿簽署同意書。排除標準:(1)對本研究所用的麻醉藥品過敏;(2)合并惡性腫瘤;(3)免疫功能缺陷;(4)精神狀態異常;(5)中途退出;(6)肝功能異常;(7)術前簡易精神狀態檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評分<23分。利用隨機數字表法將患者分為對照組與研究組,每組53例,本研究經倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

兩組麻醉誘導前常規心電監護、血氧飽和度監測、有創動脈壓監測。麻醉誘導開始:舒芬太尼0.3 μg/kg,丙泊酚0.5～1.5 mg/kg。插管后機械控制通氣,潮氣量6～8 mL/kg,控制呼吸12～15次/min,呼氣末CO2分壓30～45 mmHg。對照組患者麻醉誘導前靜脈注射右美托咪定,鹽酸右美托咪定注射液(規格按右美托咪定計1 ml:0.1 mg)0.5 μg/kg,泵注10 min,然后以0.2 μg·kg-1·h-1持續泵入,手術結束前30 min停止。研究組采用右美托咪定聯合鹽酸艾司洛爾進行麻醉。鹽酸右美托咪定注射液使用方法同對照組,鹽酸艾司洛爾注射液(規格10 mL:0.1 g)于麻醉誘導前5 min以1 μg/kg靜推2 min,持續注射0.05 mg·kg-1·min-1,直至術前30 min。

1.3 手術方法

全麻成功后,患者取改良截石并頭低腳高位,常規消毒、鋪無菌巾,臍孔處切開約10 mm切口,穿刺氣腹針,建立人工氣腹。穿刺10 mm Trocar,右下腹麥氏點處做12 mm切口,分別于右側腹直肌外緣平臍、左下腹反麥氏點、左側腹直肌外緣平臍處做5 mm切口,置入腹腔鏡器械。游離左側側腹膜與乙狀結腸粘連處、左側腹膜,直至腹膜返折,沿中路于Toldt筋膜淺層游離乙狀結腸系膜,游離并切取腸系膜下動、靜脈周圍淋巴結,將腸系膜下動脈由根部分叉處斷扎,見圖1。Hem-o-lok夾閉血管近斷端,再從相同水平切斷結扎腸系膜下靜脈,近斷端Hem-o-lok夾閉。于骶前分離直腸后間隙(圖2),直腸后壁注意保護骶前靜脈叢,兩側壁注意保護盆腔神經叢、輸尿管盆段。于腫瘤近端腸管約10 cm處、腫瘤以遠腸管3 cm處銳性游離直腸系膜(圖3)。應用60號腔鏡下直線切割閉合器于腫瘤遠端2 cm正常腸管處一次性切割同時閉合直腸。下腹正中處做5 cm縱行切口,自切口提出直腸,距腫瘤近端10 cm處切斷乙狀結腸,整塊切除直腸、腫瘤、兩端腸管及所屬系膜,結腸近斷端荷包縫合置入29號管型吻合器抵釘座,重建氣腹,擴肛,碘伏鹽水反復沖洗直腸,自肛門置入29號管型吻合器機身,鏡下完成直腸結腸吻合。

圖1 結扎腸系膜下動脈圖2 分離直腸后間隙圖3 游離直腸并裸化腫瘤下緣腸管

1.4 觀察指標與檢測方法

(1)術中情況:記錄兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量等。(2)術后恢復情況:記錄兩組術后恢復情況,主要包括自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間。(3)rSO2及常規指標的檢測:分別記錄兩組患者在入室(T1)、全身麻醉插管(T2)、氣腹60 min(T3)、蘇醒(T4)時的動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、心率、平均動脈壓、rSO2。(4)MMSE評分:分別于術前1 d、術后第1天進行MMSE評分,以評估兩組患者的認知功能。MMSE評分主要包括識記、定向、算法、言語、記憶及結構,總分值為30分,MMSE評分降低表示認知功能下降。(5)疼痛評分:采用視覺模擬評分法對兩組患者術前及術后的主觀疼痛程度進行評估,分值為0～10分,分值越高則代表疼痛越重。(6)炎癥指標:分別于術前及術后抽取空腹靜脈血2 mL,5 000 r/min離心8 min,留取上清液至無菌離心管中,放置-20℃保存待檢。采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)的含量。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組患者年齡、性別、體質指數、美國麻醉醫師協會分級等臨床資料差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組老年患者一般資料的比較

2.2 兩組術中情況的比較

兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術中情況的比較

2.3 兩組恢復情況的比較

研究組自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況的比較

2.4 兩組rSO2及常規指標的比較

各時點兩組間動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、心率、rSO2及平均動脈壓差異均無統計學意義(P>0.05);與T1相比,T3、T4時兩組內動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓升高(P<0.05),心率在T3時下降,rSO2在T3時升高,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者rSO2及常規指標的比較

2.5 兩組MMSE評分的比較

術前1 d,兩組MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05);術后第1天,兩組MMSE評分均降低,且對照組降低程度更明顯,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者MMSE評分的比較分]

2.6 兩組疼痛評分的比較

術后各時點,兩組間疼痛評分差異有統計學意義(P<0.05)。與術后6 h相比,研究組術后第1天、第2天疼痛評分降低,差異有統計學意義(P<0.05);對照組術后疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05);兩組疼痛評分的組間與時點無交互作用(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者術后疼痛評分的比較分]

2.7 兩組IL-1β水平的比較

術前兩組IL-1β差異無統計學意義(P>0.05),術后差異有統計學意義(P<0.05)。與術前相比,對照組IL-1β水平于術后6 h、術后第1天、第2天時差異有統計學意義(P<0.05),研究組IL-1β水平在術后第1天、第2天時差異有統計學意義(P<0.05);兩組IL-1β水平的組間、時點有交互作用(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者IL-1β水平的比較

2.8 兩組術后并發癥的比較

兩組均發生短期胃腸功能障礙,無影像檢查等提示的腸梗阻。研究組發生并發癥2例,其中腹腔內出血1例,癥狀輕微臥床后恢復,腹腔內感染1例,使用抗生素后緩解,發生率3.77%(2/53);對照組發生腹腔感染4例,使用抗生素后緩解,發生率為7.55%(4/53);兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著年齡的不斷增長,直腸癌患者的身體機能逐漸降低,容易存在基礎疾病,可增加治療難度。腹腔鏡直腸癌根治術治療老年患者時,患者對手術的耐受能力有限,機體新陳代謝能力下降,麻醉藥物不易代謝[7-9]。由此可見,麻醉藥品的選擇對于老年患者而言影響較大,尋求安全、有效的麻醉藥品對緩解病痛、挽救患者生命至關重要。此外,與其他腹腔鏡手術相比,腹腔鏡直腸癌手術中由于體位變化及長時間的CO2氣腹,能影響手術效果,因此需要選擇合理的麻醉方式,從而提高手術成功率。寧起昆等[10]發現,使用右美托咪定有助于改善直腸癌根治術的麻醉效果,并能降低術后發生不良反應的風險。胡茜等[11]發現,術中使用艾司洛爾進行麻醉療效顯著,利于維持老年患者血流動力學的穩定,并能有效減少患者心肌耗氧量。然而,目前鮮有將右美托咪定、鹽酸艾司洛爾、腹腔鏡直腸癌根治術三者聯合應用的臨床研究。基于此,本研究主要探討右美托咪定聯合鹽酸艾司洛爾麻醉對老年腹腔鏡直腸癌根治術的臨床價值,以期為老年直腸癌患者的治療提供策略,減少術后患者認知功能障礙的發生。

右美托咪定屬于α受體激動劑,具有鎮靜、催眠、抗焦慮的作用。研究發現,使用右美托咪定進行麻醉有助于維持患者血流動力學的穩定,并能阻止患者發生譫妄[12-14]。艾司洛爾屬于短效的β受體阻斷劑,具有抗心律失常的功效。據報道[15],艾司洛爾對冠心病合并心律失?；颊忒熜Т_切,能有效改善患者心功能。丁曉軍等[16]發現,甲狀腺切除術中使用艾司洛爾能縮短患者術后蘇醒時間。本研究中,研究組術后恢復情況(自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間)優于對照組(P<0.05)。分析原因,艾司洛爾屬于β1腎上腺素受體阻滯劑,臨床應用中起效快、持續作用時間短,半衰期短,清除快,在體內不會產生藥物蓄積情況,且艾司洛爾可通過抑制電壓門控Ca2+通道產生阿片保留效應,減少術中阿片類鎮靜藥物用量[16-17],因此患者術后恢復更快,此外,腹腔鏡直腸癌根治術作為一種機體特殊形式的創傷,也會引起機體免疫功能改變,艾司洛爾為新型β受體阻滯劑,可緩解心率,降低血壓、心肌耗氧量,調節患者免疫功能;有研究表明[11],艾司洛爾可減輕兒茶酚胺釋放,從而減輕手術創傷導致的應激炎癥損傷。rSO2代表顱內靜脈血氧飽和度,能間接反映腦灌注與氧輸送情況,監測rSO2利于患者的麻醉管理。上述均表明右美托咪定聯合鹽酸艾司洛爾對老年直腸癌患者的臨床價值較高,但本研究中兩組rSO2差異無統計學意義,這可能與本研究納入樣本量較少有關。動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、心率、平均動脈壓均能在一定程度上反映患者的肺功能,本研究結果提示,兩者聯合應用可有效保護患者肺功能。右美托咪定、鹽酸艾司洛爾均可在一定程度上改善患者的腦氧供水平,可維持腦氧供和氧耗的平衡狀態,從而減少全麻過程中rSO2的波動,并發揮保護肺功能的作用,但本研究中研究組與對照組動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、心率、平均動脈壓、rSO2差異無統計學意義,關于這一效用是右美托咪定、鹽酸艾司洛爾分別發揮作用還是協同發揮作用還需擴大樣本量繼續進行研究。

本研究結果顯示,研究組與對照組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量差異無統計學意義,開放手術中最常見的并發癥為切口相關感染,本研究中的并發癥主要為腹腔感染,與既往報道一致。兩組并發癥發生率差異無統計學意義,提示不同麻醉方式對患者術中情況、術后并發癥的影響差異較小,兩種麻醉方式均具有一定的可行性。結合本研究結果我們體會,腹腔鏡下可清晰顯示腫瘤解剖位置,術中首先注意避免損傷直腸系膜后層或腎前筋膜,其次應盡可能避免各種意外損傷,針對病灶位置采取相應的淋巴結清掃與血管保護方式[18]。腹腔鏡直腸癌根治術需先游離腫瘤,再離斷血管,這是否對遠期預后造成影響需進一步研究。臨床操作中術者應重視腹腔鏡操作技巧,熟悉血管與系膜解剖,不斷優化手術入路,時刻遵循完整系膜切除原則,有效根治,順利完成手術[19]。文獻報道[20],術中艾司洛爾聯合右美托咪定可提高重型顱腦創傷患者的生存質量。也有學者指出[21-22],右美托咪定對腸癌患者術后認知功能的影響較小。王亦瑤等[23]的研究發現,減少機體內炎癥反應的發生有助于加快患者術后恢復速度。本研究中,研究組術后MMSE評分高于對照組(P<0.05),術后疼痛評分及術后IL-1β水平均低于對照組(P<0.05);表明研究組可改善老年直腸癌患者術后認知功能,并能增強鎮痛作用。究其原因,可能與右美托咪定、鹽酸艾司洛爾兩種藥物通過減少應激及炎癥反應,對腦神經膠質細胞發揮保護作用,從而減輕患者腦損傷,利于神經系統功能的恢復有關。

綜上所述,與單獨使用右美托咪定相比,右美托咪定聯合鹽酸艾司洛爾對老年腹腔鏡直腸癌根治術患者的麻醉效果確切,能降低患者認知功能障礙的發生風險,維持rSO2的穩定,具有一定的應用價值。但本研究納入樣本量較少且為單中心研究,部分結果可能產生偏倚,因此還需后續加大樣本量,開展多中心研究,并結合基礎試驗繼續進行探索。