連續與間斷縫合在腹腔鏡膽總管切開一期縫合術中的臨床效果觀察

王新偉,孫坤舉,孟曉敏,徐昕陽,李 藝

(1.日照市中醫醫院肝膽胰脾外科,山東 日照,276800;2.山東中醫藥大學)

膽石癥是肝膽外科常見病之一,根據發病部位可分為肝內膽管結石、肝外膽管結石及膽囊結石,其中膽囊結石占比最高,約占50%。其臨床表現為上腹部壓痛不適,也可伴有腹痛、發熱、黃疸等急性膽管炎的表現[1]。文獻報道[2],膽囊結石在普通人中的發病率約為10%,其中10%～30%的患者合并膽總管結石。隨著腹腔鏡技術在肝膽外科領域的發展,腹腔鏡膽總管探查術因具有創傷小、住院時間短、術后康復快、疼痛輕等優點,被越來越多的醫師與患者選擇。膽總管探查取石術后,為預防膽總管狹窄、膽漏或預留取石竇道,多采取T管引流。但較長時間的T管留置不僅增加了護理難度,也給患者帶來了痛苦。相較傳統膽總管T管引流,一期縫合具有創傷小、節約手術時間、術后并發癥少等優勢[3],逐漸成為臨床手術的首選方法。自2017年我院開始采用膽總管一期縫合,現回顧分析2020年1月至2022年12月的病例資料,比較間斷縫合與連續縫合的效果?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月至2022年12月日照市中醫醫院由同一手術團隊采用腹腔鏡膽總管切開一期縫合術治療的49例膽總管結石患者,其中男24例,女25例;39～90歲。其中28例采用倒刺線連續縫合膽總管切口作為連續縫合組;21例采用3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切口作為間斷縫合組。納入標準:(1)影像學檢查(彩超、腹部CT等)提示膽囊結石合并膽總管結石;(2)18～90歲;(3)膽總管直徑≥6 mm;(4)膽道鏡探查膽總管遠端通暢,腹腔鏡下行膽總管一期縫合;(5)術后檢查無論有無結石殘留;(6)同一手術團隊施術。排除標準:(1)合并肝內膽管結石或良惡性腫瘤;(2)聯合肝葉/段切除;(3)既往行腹部手術或胃腸重建手術(胃腸Roux-Y吻合、胰十二指腸切除術等);(4)留置經皮肝膽管穿刺引流管或鼻膽管引流;(5)合并重癥膽管炎或急性胰腺炎;(6)病例資料不完整。

1.2 手術方法

氣管插管靜脈復合麻醉,Trocar布局采用三孔法(腹腔粘連嚴重或顯露困難者采用四孔法),患者取頭高右側高位,臍下穿刺10 mm Trocar為觀察孔,氣腹壓力維持在10 mmHg。首先切除膽囊,分離粘連,顯露膽總管,確定膽總管切開位置,經劍突下12 mm Trocar孔以3-0可吸收線懸吊膽總管(圖1),沿膽總管前壁無血管區縱行切開(圖2),切口根據結石大小調整,一般為0.5～1 cm,置入膽道鏡探查取石(圖3),確認結石取凈、膽總管下端通暢后,連續縫合組使用4-0倒刺線連續縫合膽總管(圖4),間斷縫合組使用傳統3-0可吸收線間斷縫合膽總管?？p合完畢,于網膜孔處留置22號引流管,經右側鎖骨中線肋緣下5 mm Trocar孔引出。術后無發熱,引流液無膽汁,引流量少于20 mL/24 h,血膽紅素較術前無升高,復查CT術區無積液,拔除引流管。

圖1 經劍突下12 mm Trocar孔以3-0可吸收線縫合懸吊膽總管圖2 無血區縱行切開膽總管

圖3 經劍突下12 mm Trocar孔利用懸吊線導引膽道鏡探查圖4 4-0倒刺線連續縫合膽總管

1.3 觀察指標

收集并比較兩組手術時間、膽總管縫合時間、術中出血量、術后住院時間、引流管留置時間、術中及術后膽漏發生率。術后門診及電話隨訪,3～6個月復查肝膽彩超或CT,記錄膽總管狹窄、結石復發情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者性別、年齡、體質指數、膽總管直徑、膽總管結石數量等差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組術后并發癥及手術相關指標的比較

兩組均無再次手術的情況,術后未發生膽漏、結石殘留及膽道出血等并發癥。術后隨訪3～6個月,無膽總管狹窄及結石復發。兩組術中出血量、術后住院時間、術中膽漏發生率差異無統計學意義(P>0.05)。連續縫合組術中膽總管縫合時間、總手術時間、術后引流管留置時間均少于間斷縫合組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

3 討 論

膽石癥作為肝膽外科常見病之一,尤其膽囊結石合并膽總管結石患者極易發生梗阻感染,嚴重時可危及生命,外科手術是其主要治療方法[4]。隨著微創技術的發展,腹腔鏡下膽總管切開探查取石術已成為治療膽總管結石的首選方案[5]。對于腹腔鏡膽總管探查術后膽總管的處理,通常采取T管引流、一期縫合的方法。T管引流作為傳統的術后處理方式,因具有降低膽道壓力、支撐膽道、提供竇道利于膽道鏡再次探查取石等優點而得到廣泛應用[6]。近年,一期縫合技術因具有創傷小、節約手術時間、術后并發癥少等優勢,逐漸成為患者的最佳選擇[7],技術安全、可行[3,7-8]。但臨床對于膽總管一期縫合時采用間斷縫合抑或連續縫合,有不同的選擇[9-10]。

術后膽漏是膽總管一期縫合的主要并發癥[11],膽總管的粗細、質地、水腫程度、縫合方法、縫線的選擇等均會對術后膽漏造成一定影響。文獻報道[12],良好的縫合方法與技巧可減少膽漏的發生,因此在進行膽總管一期縫合時應注意:選擇4-0細針,可減少針眼滲漏,縫合針距均勻,間距、針距為2～3 mm,避免過度牽拉收縮;縫合起始上下兩端應超出切緣2～3 mm;全層縫合膽管壁,使黏膜對位,以減少膽漏的發生;縫針時避開血管,如縫針刺穿血管出現出血應及時退針,予以止血。本研究中,兩組術后均未發生膽漏。

膽總管一期縫合時,采用傳統間斷縫合不僅會增加打結次數、延長手術時間,部分患者還因膽總管較細、膽總管壁薄、質地較脆或凝血功能較差等原因不適合行間斷縫合,同時間斷縫合對術者的要求也極高。間斷縫合因用力不均,造成牽拉撕裂、成結松緊不一、縫合嚴密程度不同,增加了膽漏的風險,縫合間距不一致還可增加膽漏及膽管狹窄的發生。單向倒刺線具有免打結、縫合牢固、不易回縮等特點,可縮短縫合時間,不增加手術并發癥發生率等[13-14]。何攀等[15]對848例患者進行Meta分析,結果顯示,與傳統縫線組相比,單向倒刺線組膽管縫合時間、手術時間、住院時間均明顯縮短,術后膽漏發生率明顯降低。在胃腸外科、婦科、泌尿外科[16-18]等專科手術操作中,倒刺線也被證實具有較好的臨床效果。

本研究發現,與間斷縫合相比,倒刺線連續縫合可有效縮短膽總管縫合時間,能有效閉合膽總管間隙,減少膽汁滲漏的發生,縮短術后腹腔引流管留置時間。術后隨訪3～6個月,未發現膽總管狹窄及結石復發,表明在膽總管一期縫合中使用倒刺線連續縫合簡單、易行、安全、可靠。

精準的術前影像學評估及規范的膽道鏡操作,可有效減少結石殘留[19]。術前彩超、CT、內鏡逆行胰膽管造影等影像學檢查有助于明確結石數量與位置,膽固醇結石CT不顯影,彩超、磁共振有助于明確結石部位、數量。膽總管切開后,吸凈膽汁,觀察切口下有無結石,膽道鏡進入膽總管時,控制進水速度,避免流速過快、沖擊結石時反進入肝內;確認結石取凈、膽總管末端通暢,方可縫合膽總管。患者體位、Trocar孔布局、術野顯露[20]、膽總管切開位置及切口大小,均可影響手術操作。術中患者取頭高右側高位,可減少網膜及腸管對術野的影響,術野顯露困難時,四孔法有助于操作;術中懸吊膽總管,適度切開膽總管,保持膽總管充盈,避開血管,避免出血影響視野,利于膽道鏡操作,可提高取石效率。兩組術后復查彩超、CT,均無結石殘留。

綜上所述,在腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合中,與傳統3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切口相比,單向免打結倒刺線連續縫合可減少打結次數、縮短縫合時間,操作簡單,易于掌握,安全可行,符合加速術后康復理念,值得臨床進一步推廣。