腹腔鏡手術治療小兒闌尾周圍膿腫的可行性探索

熊 娜,吉 祥,余 強,李茜茜,付佳祿,楊子釗,龔 偉

(1.西安交通大學第二附屬醫院小兒外科,陜西 西安,710004;2.西安交通大學第二附屬醫院病理科)

闌尾炎伴周圍膿腫形成是小兒外科常見病,目前針對小兒的腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)已相對成熟,但闌尾炎繼發闌尾周圍膿腫形成后的治療策略,國內缺乏統一的治療標準,保守抗感染藥物治療、穿刺引流、中醫中藥治療、傳統開腹手術及近年逐步開展的腹腔鏡手術治療,均在臨床上得到應用[1-5]。基于腹腔鏡闌尾炎治療的基礎,自2017年開始我院采用腹腔鏡手術治療小兒闌尾周圍膿腫,目前累積病例已超過百例,療效較滿意,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2019年1月至2021年12月采用腹腔鏡闌尾周圍膿腫切除術治療的31例闌尾周圍膿腫患兒(膿腫組)及同期治療的78例非膿腫性闌尾炎患兒(對照組)的臨床資料。其中膿腫組患兒腹腔膿腫最大徑5.1～11.5 cm,平均(6.90±1.48)cm。納入標準:(1)有右下腹疼痛及發熱表現;(2)對照組患兒經影像學、實驗室檢查或臨床查體確診闌尾炎;(3)膿腫組患兒觸診可捫及右下腹包塊,或CT、B超等影像學檢查證實闌尾周圍膿腫形成,初始膿腫橫徑≥5 cm,家屬同意手術治療。

1.2 手術方法

采用氣管插管靜吸復合麻醉。患兒取仰臥位,頭低10～20°,左側傾斜10～15°。分別于臍緣、左下腹反麥氏點、右側腹部穿刺Trocar,氣腹壓力維持在8～12 mmHg。對照組:術中于右下腹髂窩處分離顯露闌尾,鉗夾闌尾尖端系膜邊緣,電凝或超聲刀離斷闌尾系膜至闌尾根部,距闌尾根部0.5 cm處用絲線結扎并離斷闌尾,燒灼殘端。膿腫組:術中依據術前影像學資料定位膿腫壁較薄弱處,應用吸引器或無損傷抓鉗進行鈍性剝離,或于膿腫外側緣向內上方鈍性剝離,邊剝離邊吸引膿液,直至顯露闌尾,闌尾切除步驟同非膿腫組患兒。對于闌尾根部壞疽的患兒,可“U”字縫合關閉闌尾開口的盲腸壁,并使用鄰近大網膜組織覆蓋加固。見圖1～圖4。對于術前合并腸梗阻的患兒,可自十二指腸向遠端腸管逐一輕柔分離粘連,以解除梗阻。闌尾置于標本袋經臍部切口取出,用大量溫生理鹽水沖洗腹腔,直至沖洗液清亮,常規放置右側髂窩腹腔引流管。術后予以哌拉西林舒巴坦鈉聯合甲硝唑抗感染治療,依據術后膿液培養結果,必要時調整抗生素用藥。

圖1 腹腔鏡下闌尾及膿腫形態圖2 腹腔鏡下分離闌尾圖3 鏡下闌尾根部電切

圖4 闌尾切除后殘端圖5 術后病理結果提示闌尾及周圍組織炎性改變(HE×100)

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術后引流管引流量、切口感染情況、腸道排氣時間、住院時間、住院費用等情況,并于術后進行12個月隨訪,觀察腸梗阻、腸道再發膿腫及感染的情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患兒基本信息的比較

兩組患兒均順利完成腹腔鏡手術,無中轉開腹及死亡病例。術后病理證實為闌尾炎性病變(圖5)。術后隨訪12個月,患兒均恢復良好。兩組患兒性別、發病時間、術前白細胞差異無統計學意義(P>0.05),但發病年齡差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

2.2 兩組手術相關指標的比較

兩組術后排氣時間、切口感染情況差異無統計學意義(P>0.05),手術時間、住院時間、腹腔引流量、住院總費用差異有統計學意義(P<0.01),除切口感染外,無術后腹腔感染、腸梗阻等其他并發癥發生。見表2。

表2 兩組患兒手術相關指標的比較

3 討 論

闌尾周圍膿腫是闌尾炎未及時治療而繼發的臨床常見病,在兒童中較為多見,早期處理可明顯縮短病程并且預后良好。但因小兒自主表達能力欠佳、查體配合度差等原因,早期識別闌尾炎在幼兒人群中往往難以實現,待到醫院明確診斷時,多伴有不同程度的膿腫形成。

關于闌尾周圍膿腫的形成,目前普遍認為與患兒大網膜發育不完全,以及患兒年紀較小,炎癥早期癥狀難以準確表達致使病情延誤等因素有關。本研究中,闌尾周圍膿腫組患兒平均(7.65±2.21)歲,小于非膿腫闌尾炎組,也印證了年齡因素在膿腫發病方面的影響。

闌尾周圍膿腫是闌尾炎發展的特殊階段,傳統治療仍以保守治療作為首選措施,尤其較小的膿腫,藥物保守治療配合引流,在部分患兒中可取得較為理想的療效,但有報道此類保守治療的患兒有一定比例會再發闌尾炎、闌尾膿腫及腸道梗阻,其中,最主要的因素在于闌尾糞石未能清除,為二次復發留下隱患[6-8]。針對5 cm及以上的較大膿腫,臨床保守治療往往效果不佳,即使感染可一定程度控制,但膿腫局部粘連問題帶來的后續腸道梗阻等并發癥,可能對患兒生活造成較大影響[9]。為此,我們針對膿腫橫徑5 cm及以上的患兒,采取腹腔鏡手術切除的治療策略,利用早期膿腫粘連尚未完全形成容易分離的特點,及時清除膿腫,盡可能降低后續腸梗阻的可能。

LA治療單純性、化膿及壞疽性闌尾炎臨床應用已相當成熟,相較傳統開腹手術,患兒在康復方面優勢明顯[10-13]。但對于已形成膿腫的闌尾炎,目前腹腔鏡下的治療時機及適應人群各大醫院均處于探索階段[6,14-15]。Mima等[16]嘗試在膿腫急性期先行抗感染治療,炎癥期過后2～3個月,再行LA手術切除膿腫及闌尾,可有效縮短術后住院時間,臨床療效滿意。李志飛[17]報道抗炎治療后直接行LA切除膿腫及闌尾,無需間歇等待期,結果表明,與間歇期后再行LA相比,兩組預后差異無統計學意義。此外,國內陳瑜峰等[18]也報道了Ⅰ期直接手術切除闌尾及膿腫的可行性,無論是并發癥還是遠期療效均較滿意。Liu等[19]的研究表明,即刻行闌尾膿腫切除與間隔期后手術相比,住院總費用、并發癥并無明顯差別。本研究中未行抗感染治療,未采用聯合間歇等待期的治療模式,而是在基于非膿腫闌尾炎LA治療的經驗上,直接行LA切除膿腫及闌尾,結果顯示,膿腫組手術時間、術后腹腔引流量、住院時間、住院費用高于普通闌尾炎組。分析原因考慮與膿腫形成造成術中分離時間延長、腹腔創面增大、術后創面恢復時間延長有關。

在膿腫大小選擇方面目前尚無統一標準。傳統觀點認為,<3 cm的膿腫經抗感染、必要的穿刺引流后,多數可痊愈,復發風險較低。陳瑜峰等[18]的研究中膿腫最大徑為8～15 cm;而張天鋒[20]的研究中,膿腫最大徑平均(15.7±3.23)cm。本研究以5 cm及以上為腹腔鏡手術的選擇標準之一,腹腔膿腫橫徑最小值5.1 cm,最大值11.5 cm,平均(6.90±1.48)cm,術中均順利分離并完整切除,提示5.1～11.5 cm的闌尾周圍膿腫,腹腔鏡手術切除是安全、可行的。

綜上所述,本研究結果表明,闌尾周圍膿腫形成后,LA手術切除仍是可行的治療方式,雖然住院時間、手術時間及治療費用略有增加,但增加幅度臨床可接受,并未增加并發癥發生率,預后良好。此外,直接手術切除,可有效避免保守治療后闌尾炎及膿腫再發、反復多次住院的風險,對于成長期的幼兒尤為重要。本研究有限的數據表明,闌尾周圍膿腫形成行LA是安全、可行的,值得推廣。