智能3D/4D盆底超聲在前盆腔膀胱膨出診斷中的應用價值

吳新華，陳 明，蘇 虹，劉曉麗，魏曉東，宋 鑫

（1.哈爾濱市紅十字中心醫院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150076 ；2.黑龍江省武警總隊醫院超聲科，黑龍江 哈爾濱150076）

盆底功能障礙性疾病（Pelvic floor dysfunction disease，PFDD）通常起源于盆底支持組織損傷或缺陷，癥狀包括尿失禁、盆腔臟器脫垂、大便失禁和慢性盆腔疼痛等。已知的PFDD 原因包括肥胖、懷孕和分娩等，其病因復雜，涉及多個系統和器官，極大地影響女性的日常生活和工作。因此，準確診斷和早期治療PFDD 非常重要[1-3]。超聲檢查具有低成本、無創、可動態成像等特點，在PFDD 的診斷中得到廣泛應用。智能3D/4D 盆底超聲能清晰顯示經產婦的盆腔情況，在不同分娩方式產婦產后膀胱膨出的診斷中被廣泛應用。本研究回顧性分析了經產婦3D/4D 盆底超聲表現與膀胱膨出的關系，探討智能3D/4D 盆底超聲動態成像在經產婦PFDD 診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021 年1 月至2023 年3 月期間在哈爾濱市紅十字中心醫院常規進行智能3D/4D 盆底超聲檢查的400 例經陰道分娩和剖宮產產婦的超聲檢查資料，其中膀胱膨出產婦200 例（設為膀胱膨出組）、非膀胱膨出產婦200 例（設為非膀胱膨出組）。在這些產婦中，經陰道分娩產婦有199 例，剖宮產產婦有201 例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）接受智能3D/4D 盆底超聲檢查的經產婦；（2）臨床資料完整；（3）無盆底損傷史。排除標準：（1）合并惡性腫瘤或器官衰竭；（2）盆腔占位直徑＞3 cm ；（3）有長期便秘史；（4）合并泌尿生殖道急性炎癥。

1.3 方法

1.3.1 檢測儀器 使用彩色多普勒超聲診斷儀 （邁瑞Resona8）進行盆底超聲診斷，采用 D8-2U 容積探頭，頻率設置為 2～8 MHz，探頭角度為 85°。告知受檢者準備事項，即首先排空直腸及膀胱（經超聲估測殘余尿量＜50mL）。符合檢測要求后調整體位，取截石位，并調整髖關節屈曲外展 ，觀察盆腔臟器位置。以恥骨聯合后下緣為觀察參照點，由前至后依次顯示恥骨聯合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、 陰道、直腸和肛管。依次確定膀胱頸，子宮最低點，及直腸壺腹部的位置，對受檢者于靜息期及最大 Valsalva 動作下顯現的超聲圖像進行詳細查看并儲存。運用盆底智能測量軟件（分別在靜息及Valsalva狀態后確定參考線、膀胱頸、近端尿道、膀胱后壁指示點后即可智能獲得評估膀胱膨出的具體參數）[4-5]，首先選取恥骨聯合后下緣劃參考線，然后分別從靜息狀態、Valsalva 狀態，找到膀胱頸、近端尿道、膀胱后壁，子宮、直腸壺腹部確定點進行測量。具體測量數據包括：（1）近端尿道軸線與膀胱后壁的夾角（膀胱尿道后角）；（2）近端尿道軸線與人體正中軸線的夾角（尿道傾斜角）；（3）靜息與最大 Valsalva動作時尿道傾斜角的差值（尿道旋轉角）；（4）最大Valsalva 動作時的膀胱頸位置與靜息狀態下位置（膀胱移動度）。

1.3.2 觀察指標及判斷標準 膀胱脫垂分型的判斷標準：（1）I型膀胱脫垂：患者膀胱尿道后角開放 ≥140°，尿道旋轉角＜ 45°；（2）Ⅱ型膀胱脫垂：患者膀胱尿道后角開放≥ 140°，尿道旋轉角度在 45 ～120°范圍內；（3）Ⅲ型膀胱脫垂[6-8]：患者膀胱尿道后角 完整＜ 140°，尿道旋轉角度≥ 45°。

1.3.3 3D/4D 圖像處理及測量方法 3D/4D 圖像處理后：選取肛直腸角水平即取樣框下經過恥骨聯合（SP）后下緣和恥骨直腸肌（PR）前緣獲取最小UH 平面為參考平面，智能識別及自動測量找到尿道中心點及恥骨直腸肌底部前緣點即可獲得評估肛提肌裂孔的前后徑、左右徑、面積、周長、左側肛提肌尿道間隙、右側肛提肌間隙的參數。

1.4 觀察指標

觀察并比較經陰道分娩與剖宮產產婦的體質指數（BMI）、最大Valsalva 動作狀態下的超聲檢查參數、尿道內口開放率及膀胱膨出Green 分型。超聲檢查參數包括膀胱頸移動度、膀胱后角、靜息膀胱頸長度、尿道旋轉角、肛提肌裂孔面積、膀胱頸位于參考線上距離。膀胱膨出Green 分型包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，其中Ⅰ型為膀胱尿道后角開放≥140°，尿道旋轉角＜45° ；Ⅱ型為膀胱尿道后角開放≥140°，尿道旋轉角45°～120° ；Ⅲ型為膀胱尿道后角開放＜140°，尿道旋轉角≥45°[4-6]。觀察并比較無膀胱膨出組與膀胱膨出組的BMI 及超聲檢查參數，超聲檢查參數同上。

1.5 統計學方法

使用SAS 9.4 軟件進行統計學分析，計量資料以中位數和四分位數表示，組間比較使用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較使用卡方（χ2）檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 經陰道分娩與剖宮產產婦BMI 及最大Valsalva動作狀態下超聲檢查參數的比較

經陰道分娩與剖宮產產婦的BMI 比較無統計學差異（P＞0.05）。經會陰盆底超聲檢查，最大Valsalva 動作狀態下剖宮產產婦的靜息膀胱頸長度大于經陰道分娩產婦，其肛提肌裂孔面積小于經陰道分娩產婦（P＜0.05）；其他指標比較無統計學差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 經陰道分娩與剖宮產產婦BMI 及最大Valsalva 動作狀態下超聲檢查參數的比較[M（P25，P75）]

2.2 經陰道分娩與剖宮產產婦尿道內口開放率及膀胱膨出Green 分型的比較

經陰道分娩產婦的尿道內口開放率略高于剖宮產產婦，但二者相比無統計學差異（P=0.291），詳見表2。經陰道分娩與剖宮產產婦的膀胱膨出Green 分型相比差異顯著（P＜0.001）。多重比較結果顯示，經陰道分娩與剖宮產產婦的Green Ⅰ型膀胱膨出率均最低，且組間相比差異無統計學意義（P=0.182）；經陰道分娩產婦的Green Ⅱ型膀胱膨出率低于剖宮產產婦（P＜0.001），其Green Ⅲ型膀胱膨出率高于剖宮產產婦（P＜0.001），詳見表3。膀胱膨出及肛提肌裂空面積超聲檢查示意圖見圖1。

圖1 膀胱膨出及肛提肌裂空面積超聲檢查示意圖

表2 經陰道分娩與剖宮產產婦尿道內口開放率的比較[例（%）]

表3 經陰道分娩與剖宮產產婦膀胱膨出Green 分型的比較[例（%）]

2.3 無膀胱膨出組與膀胱膨出組BMI 及超聲檢查參數的比較

膀胱膨出組的BMI、膀胱頸移動度、尿道旋轉角、肛提肌裂孔面積和膀胱頸位于參考線上距離均大于非膀胱膨出組（P＜0.001）；其他指標比較無統計學差異（P＞0.05），詳見表4。

表4 無膀胱膨出組與膀胱膨出組BMI 及超聲檢查參數的比較[M（P25，P75）]

3 討論

女性PFDD 主要表現為壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂等。女性會陰部在分娩時承受著巨大的壓力，妊娠和分娩可能導致女性產后發生PFDD，嚴重影響其身心健康[9-12]。在我國，成年女性PFDD 的發病率為20% ～40%[13]。因此，準確診斷PFDD 并盡早治療至關重要。智能3D/4D 盆底超聲通過3D/4D 圖像的構建，可以從多個層次、多個角度觀察盆底結構，從而更好地了解盆底組織的病理變化。本研究結果顯示，膀胱膨出組的膀胱頸移動度、尿道旋轉角、肛提肌裂孔面積和膀胱頸位于參考線上距離均大于非膀胱膨出組（P＜0.001）。女性妊娠及分娩期激素水平變化明顯，導致其盆底支持組織受損、結構松弛，盆底肌群張力減小，這是造成PFDD 的主要原因。膀胱膨出是指膀胱從骨盆中的正常位置脫落并頂入陰道壁。妊娠和分娩可能會對陰部神經造成一定損傷，使其無法維持正常狀態，尤其是經陰道分娩后盆底組織張力明顯增大，導致盆底組織損傷及尿道橫紋肌的部分去神經作用，甚至造成永久性損傷，使膀胱頸移動度、肛提肌裂孔面積等有增大趨勢，其異常均與膀胱膨出及壓力性尿失禁密切相關[14-15]。本研究發現，經陰道分娩產婦的Green Ⅲ型膀胱膨出率高于剖宮產產婦。對膀胱脫垂進行分型有助于明確不同類型膀胱脫垂的病因學和功能上的意義[16]。肛提肌位于盆底肌群最內層，對盆腔臟器具有支持作用，當肛提肌發生損傷時，會造成盆膈裂孔增大，使膀胱膨出。肛提肌裂孔擴張是PFDD的一種表現形式，與性功能異常和盆腔臟器脫垂有關。目前的研究表明，肛提肌裂孔大小與盆腔臟器脫垂呈正相關，可用于診斷PFDD，肛提肌裂孔面積≥35 cm2更容易發生膀胱脫垂[15]。因此，產后早期測量肛提肌裂孔大小能有效預測產婦是否發生PFDD。智能3D/4D 盆底超聲檢查可以動態觀察盆腔臟器的移動情況和功能，并提供形態學方面的信息，便于PFDD 的檢出。

綜上所述，膀胱膨出產婦的膀胱頸移動度、尿道旋轉角、肛提肌裂孔面積、膀胱頸位于參考線上距離等盆底超聲指標均大于非膀胱膨出產婦，可為評估經產婦是否存在膀胱膨出及膀胱膨出分型等提供參考。明確膀胱膨出分型有助于了解膀胱、尿道支撐結構的功能情況。本研究通過智能3D/4D 盆底超聲動態成像觀察不同分娩方式產婦產后膀胱膨出的情況及其Green 分型，并對具體數據實施智能測量，為臨床診斷PFDD 提供了參考，應用價值較高，值得推廣。