體重指數(shù)與腹部手術(shù)患者術(shù)中抑制應(yīng)激反應(yīng)麻醉劑量的相關(guān)性

薛巧巧,史國(guó)強(qiáng),谷甫艷

[1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)鄭州院區(qū) 麻醉科,河南 鄭州 450016;2.新鄭華信民生醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州 451199]

腹部手術(shù)中氣管插管、手術(shù)切皮等傷害性刺激會(huì)引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,影響手術(shù)安全性,而采用合理有效麻醉藥物是減輕應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵[1]。丙泊酚、瑞芬太尼是目前臨床常用抑制應(yīng)激反應(yīng)麻醉藥物,其中丙泊酚是烷基酸類(lèi)的短效麻醉藥,具有較高脂溶性,可快速分布全身,瑞芬太尼發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[2-3]。但丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量不合理可能會(huì)引發(fā)呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)[4]。據(jù)報(bào)道,麻醉的安全性與患者體重密切相關(guān),不同體重患者麻醉藥物使用劑量存在差異,而明確麻醉藥物使用劑量與患者體重的關(guān)系,對(duì)保障麻醉安全性尤為重要[5]。體重指數(shù)(body mass index,BMI)是衡量人體健康情況、胖瘦程度重要指標(biāo),相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),BMI對(duì)麻醉平面、麻醉阻滯時(shí)間等均存有一定影響[6]。結(jié)合BMI對(duì)麻醉的影響猜想,預(yù)測(cè)BMI也可能與腹部手術(shù)患者術(shù)中抑制應(yīng)激反應(yīng)麻醉劑量有關(guān),但具體關(guān)系尚未明確。鑒于此,本研究旨在分析BMI與腹部手術(shù)患者術(shù)中抑制應(yīng)激反應(yīng)麻醉劑量的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻納入鄭州華信民生醫(yī)院和河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院2020年9月至2022年3月?lián)衿谛懈共渴中g(shù)的91例患者為研究對(duì)象,其中男48例,女43例;年齡28～44歲,平均(36.52±2.16)歲;手術(shù)類(lèi)型膽囊切除術(shù)26例,闌尾切除術(shù)29例,卵巢囊腫切除術(shù)36例。本研究經(jīng)河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬自愿簽署研究知情同意書(shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):具有手術(shù)指征,且擇期接受腹部手術(shù);常規(guī)三孔腹腔鏡下腹部手術(shù);術(shù)中接受全身麻醉;免疫系統(tǒng)、凝血功能正常;精神正常,可配合研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并先天性心臟病;合并胃癌、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤;合并感染性肺炎、腹膜炎等感染性疾病;合并腦梗死、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管疾病;不能耐受氣管插管麻醉;合并腸梗阻、腸管擴(kuò)張等無(wú)法接受穿刺;對(duì)麻醉藥物過(guò)敏;處于妊娠或哺乳期;肝、腎衰竭或重要器官病變。

1.3 BMI計(jì)算及分組

患者入院時(shí)采用身高體重測(cè)量?jī)x測(cè)量患者身高、體重,計(jì)算BMI[7];依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)[8]劃分人體胖瘦程度,BMI<18.5 kg·m-2為體重過(guò)低,納入體重過(guò)低組;18.5 kg·m-2≤BMI<25 kg·m-2為體重正常,納入正常組;BMI≥25 kg·m-2為超重,納入超重組;BMI≥30 kg·m-2為肥胖,納入肥胖組。

1.4 全麻方法

術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、 腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值,開(kāi)放靜脈血管通路,面罩吸氧4 L·min-1。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg·kg-1,4 min 后插入氣管導(dǎo)管,插管成功連接麻醉機(jī),設(shè)置呼吸參數(shù),維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持:術(shù)中靶控輸注瑞芬太尼與丙泊酚,按需追加苯磺順阿曲庫(kù)銨。瑞芬太尼血漿靶濃度為4 μg·L-1,丙泊酚效應(yīng)室濃度(effect compartment concentration,ECC)為3 mg·L-1,術(shù)中根據(jù)BIS值適當(dāng)調(diào)整瑞芬太尼(每次調(diào)整1 μg·L-1)與丙泊酚ECC(每次調(diào)整0.5 mg·L-1),術(shù)中維持BP及HR在基礎(chǔ)值20%范圍,BIS值40～60。術(shù)畢前30 min靜脈注射舒芬太尼0.13 μg·kg-1,術(shù)畢停止靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼。患者清醒,自主呼吸恢復(fù)后吸痰拔管,送入麻醉恢復(fù)室。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度:分別記錄BIS在40、50、60時(shí)患者丙泊酚ECC。(2)丙泊酚與瑞芬太尼消耗量:記錄切皮至探查開(kāi)始時(shí)丙泊酚與瑞芬太尼消耗量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腹部手術(shù)患者BMI情況

91例腹部手術(shù)患者13例(14.29%)體重過(guò)低,平均BMI為(17.79±0.23)kg·m-2;46例(50.55%)體重正常,平均BMI為(22.91±0.79)kg·m-2;23例(25.27%)超重,平均BMI為(27.52±0.73)kg·m-2;9例(9.90%)肥胖,平均BMI為(32.34±0.71)kg·m-2。

2.2 不同BMI腹部手術(shù)患者不同BIS值時(shí)丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度

與BIS值=40比較,4組BIS值=50、60時(shí)丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度均降低,且肥胖組丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度依次高于超重組、正常組、體重過(guò)低組,超重組丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度高于正常組、體重過(guò)低組,正常組丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度高于體重過(guò)低組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同BMI腹部手術(shù)患者不同BIS值時(shí)丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度比較

2.3 不同BIS值腹部手術(shù)患者BMI與丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度相關(guān)性分析

經(jīng)Kendall’s tau-b相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示,不同BIS值腹部手術(shù)患者BMI與丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度均呈正相關(guān)(r>0,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同BIS值腹部手術(shù)患者BMI與丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度相關(guān)性分析結(jié)果

2.4 4組切皮至探查開(kāi)始時(shí)丙泊酚與瑞芬太尼消耗量

肥胖組切皮至探查開(kāi)始時(shí)丙泊酚與瑞芬太尼消耗量依次高于超重組、正常組、體重過(guò)低組,且超重組丙泊酚與瑞芬太尼消耗量高于正常組、體重過(guò)低組,正常組丙泊酚與瑞芬太尼消耗量高于體重過(guò)低組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 4組切皮至探查開(kāi)始時(shí)丙泊酚與瑞芬太尼消耗量比較[M(P25,P75)]

2.5 腹部手術(shù)患者BMI與丙泊酚、瑞芬太尼消耗量相關(guān)性分析

經(jīng)Kendall’s tau-b相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示,腹部手術(shù)患者BMI與丙泊酚、瑞芬太尼消耗量均呈正相關(guān)(r>0,P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 腹部手術(shù)患者BMI與麻醉藥物消耗量相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

外科手術(shù)雖多采用全麻方式,但術(shù)中相關(guān)傷害性操作仍會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng),而強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)興奮交感神經(jīng),增加垂體-腎上腺皮質(zhì)激素分泌,影響機(jī)體正常代謝功能,降低手術(shù)安全性[9]。研究表明,麻醉藥物在應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)中具有重要作用,而腹部手術(shù)全身麻醉時(shí)采用有效麻醉藥物,可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[10]。

丙泊酚作為臨床常用短效麻醉藥物,具有起效快、鎮(zhèn)痛效果佳等優(yōu)點(diǎn),報(bào)道指出,丙泊酚可阻止血小板活化因子、血磷脂酸等物質(zhì)激活血小板膜上受體,繼而阻止血小板聚集,且其通過(guò)抑制應(yīng)激反應(yīng)可降低纖維蛋白原水平,繼而可穩(wěn)定血液流變學(xué)[11]。此外,丙泊酚還具有抗氧化、降低血管阻力等作用,繼而可降低血管收縮時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[12]。瑞芬太尼作為芬太尼代表藥物,其主要作用于皮質(zhì)下中樞鎮(zhèn)痛系統(tǒng),通過(guò)激動(dòng)μ型阿片受體,可有效降低應(yīng)激反應(yīng),阻止傷害性刺激傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)強(qiáng)度[13]。報(bào)道指出,相比其他類(lèi)型芬太尼,瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)1.5～3倍,且鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)2倍[14]。同時(shí),瑞芬太尼結(jié)構(gòu)中含有一酯鍵,其分布全身后容易被組織中非特異性脂酶代謝產(chǎn)物降解,在1 h左右即可達(dá)到血-腦平衡,具有起效快特點(diǎn)[15]。目前,臨床多將丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合用于全麻,以抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),保障手術(shù)安全性,但術(shù)中兩種藥物使用劑量把控不佳可能會(huì)引發(fā)多種不良反應(yīng)[16]。

體重是決定麻醉藥物使用劑量的重要因素之一,但臨床應(yīng)用時(shí)并不是僅根據(jù)體重折算麻醉藥物劑量,而是根據(jù)算出的標(biāo)準(zhǔn)體重不斷調(diào)整麻醉藥物濃度劑量與給藥速度[17]。BMI是根據(jù)人體身高、體重計(jì)算出的衡量胖瘦程度指標(biāo),相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡手術(shù)患者BMI與術(shù)中丙泊酚使用劑量有關(guān)[18]。結(jié)合上述研究猜想,BMI與腹部手術(shù)患者術(shù)中抑制應(yīng)激反應(yīng)麻醉劑量也可能有一定關(guān)系。BIS是手術(shù)期間監(jiān)測(cè)麻醉深度常用指標(biāo),術(shù)中根據(jù)BIS適當(dāng)調(diào)節(jié)麻醉藥物使用劑量,可維持麻醉深度,提高麻醉質(zhì)量[19]。Zorrilla-vaca等[20]研究指出,外科手術(shù)期間BIS值維持40～60,可保持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),且可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示,肥胖組不同BIS值時(shí)丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度依次高于超重組、正常組、體重過(guò)低組,且切皮至探查開(kāi)始時(shí)丙泊酚與瑞芬太尼消耗量依次高于超重組、正常組、體重過(guò)低組,進(jìn)一步分析結(jié)果顯示,不同BIS值腹部手術(shù)患者BMI與丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度均呈正相關(guān),且腹部手術(shù)患者BMI與丙泊酚、瑞芬太尼消耗量也呈正相關(guān),說(shuō)明在不同麻醉深度下高BMI的患者丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度高于低BMI患者,且切皮至探查開(kāi)始時(shí)間內(nèi)消耗的丙泊酚與瑞芬太尼劑量更高。分析可能原因在于,BMI高的患者機(jī)體內(nèi)脂肪含量較高,麻醉藥物進(jìn)入機(jī)體后容易蓄積在脂肪中,繼而可能會(huì)影響藥物擴(kuò)散,而為維持麻醉效果,臨床多需適當(dāng)增加麻醉藥物,維持藥物濃度,繼而可能會(huì)增加丙泊酚與瑞芬太尼消耗劑量,導(dǎo)致丙泊酚ECC、瑞芬太尼血漿靶濃度較高[21]。但本研究并未觀察不同BMI腹部手術(shù)患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況,因此,無(wú)法明確不同抑制應(yīng)激反應(yīng)麻醉劑量安全性,且本研究?jī)H為初步推測(cè),研究結(jié)果存有局限,未來(lái)仍需展開(kāi)前瞻性研究加以驗(yàn)證。

4 結(jié)論

BMI與腹部手術(shù)患者術(shù)中抑制應(yīng)激反應(yīng)麻醉劑量有關(guān),考慮未來(lái)可根據(jù)患者BMI適當(dāng)調(diào)整抑制應(yīng)激反應(yīng)麻醉劑量。