低分子肝素抗凝治療對ICU 膿毒癥患者凝血功能、炎性因子的影響分析

周曉穎，謝玉華，黃志武

福建醫科大學附屬漳州市醫院外科重癥監護室，福建漳州 363000

膿毒癥屬嚴重感染、休克、創傷等疾病的并發癥，因機體脫離對病原微生物及其產物的控制，炎癥反應形成，誘發該病。患者早期對疾病不重視，診療不及時，錯失最佳治療時間，可加大病死率[1]。低分子肝素抗血栓能力較強，將其用于該病治療中，藥物效果發揮時間較長，對比普通肝素，其具備以下優勢，半衰期長、出血率低、生物利用度較高等，對糾正患者凝血功能更有利，臨床療效更佳[2]。此外，因凝血酶的過多形成、纖維蛋白降解缺陷、缺少天然抗凝劑等，促進纖維蛋白沉積并導致彌散性血管內凝血，作為微血管血栓的后果，該疾病誘導的凝血病和多器官功能障礙綜合征聯系密切，且提示預后性較差。通過低分子肝素抗凝治療，可防止炎癥反應發生，強化血液凈化的生物相容性，有助于改善患者生存質量。基于此，本研究方便選取2021 年12 月—2022 年12 月福建醫科大學附屬漳州市醫院收治的84 例ICU 膿毒癥患者作為研究對象，分析低分子肝素抗凝治療的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的ICU 膿毒癥患者共84 例作為研究對象，根據隨機數表法劃分為觀察組和對照組，每組42 例。對照組中男22 例，女20 例；年齡27~72 歲，平均（49.18±2.12）歲；疾病類型：急性肺部感染9 例，敗血癥8 例，多發傷5 例，化膿性膽管炎6例，急性胰腺炎3 例，尿路感染4 例，肝膿腫7 例。觀察組中男23 例，女19 例；年齡28~71 歲，平均（49.23±2.13）歲；疾病類型：急性肺部感染8 例，敗血癥7 例，多發傷7 例，化膿性膽管炎8 例，急性胰腺炎4 例，尿路感染3 例，肝膿腫5 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。參與研究者均知情同意。本研究經醫院醫學倫理委員會審核同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①膿毒癥確診者；②資料真實者；③ICU 接受治療者；④無藥物過敏者。

排除標準：①資料缺失者；②心、腎及肝功能存在異常者；③精神異常者；④入組前使用肝素所致血小板減少者；⑤哺乳期/妊娠期婦女；⑥患惡性腫瘤者；⑦中途退出研究者。

1.3 方法

對照組采用常規治療。原發性基礎性疾病，以對癥治療為主，早期給予患者液體復蘇，如廣譜抗生素美羅培南（國藥準字H20 093466；規格：0.5 g），以患者病情、腎功能情況，取該藥物1 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL，微量注射泵持續泵入，按50 mL/h 速度持續泵入，維持4~6 h，1 次/d，避免感染，保證酸堿平衡，防止水電解質混亂；預防干預應激性潰瘍，保證血壓、血糖穩定，強化臟器保護，提供營養支持；密切監測血糖、血氣、肝腎功能，并予以病原學檢查。連續7 d。

觀察組采用低分子肝素抗凝治療。皮下注射低分子肝素鈣（國藥準字H19 990077；規格：0.4 mL∶5 000 IU），1 次/d，0.4 mL/次，腎功能受損，以肌酐清除率為依據，調整劑量，連續治療1 周。

1.4 觀察指標

①凝血功能：凝血酶原時間（prothrombin time,PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thrombopladtin time, APTT）、纖維蛋白原（plasma fibrinogen,FIB）。清晨患者空腹狀態下，取其外周靜脈血5 mL，離心處理（速率3 000 r/min，時間10 min）后，取血清標本，采集完成24 h 內，用全自動凝血分析儀對上述指標進行全面檢測。觀察時間：治療前、治療7 d 后。

②炎性因子：腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha, TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6,IL-6）、C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）。清晨取患者空腹靜脈血5 mL，放在-70℃冰箱內冷凍待測，用乳膠增強免疫比濁法檢驗CRP，用酶聯免疫吸附法檢測TNF-α、IL-6。觀察時間：治療前、治療7 d 后。

③急性生理學和慢性健康狀況：以急性生理學和慢性健康狀況Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHEⅡ）評分，內容涉及急性生理學、年齡、慢性健康狀況，參數14 條，最高分71 分，分值越高病情越重。觀察時間：治療前、治療7 d 后。

④治療效果：顯效為呼吸急促等癥狀基本消失，炎癥反應顯著減輕；有效為上述癥狀有所改善，炎癥反應有所降低；無效為上述情況未見好轉，且隱隱惡化。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

⑤不良反應：包括牙齦出血、皮膚過敏、血小板減少等。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，進行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者凝血功能比較

治療前兩組APTT、PT、FIB 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后觀察組APTT、PT 長于對照組，FIB 水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者凝血功能比較(±s)

表1 兩組患者凝血功能比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

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2.2 兩組患者炎性因子水平比較

治療前兩組TNF-α、IL-6、CRP 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組TNF-α、IL-6、CRP 水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

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2.3 兩組患者APACHEⅡ評分比較

治療前兩組APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組APACHEⅡ評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者APACHEⅡ評分比較[(±s),分]

表3 兩組患者APACHEⅡ評分比較[(±s),分]

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2.4 兩組患者治療有效率比較

觀察組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者治療有效率比較

2.5 兩組患者不良反應發生率比較

兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較

3 討論

膿毒癥多因免疫功能混亂、凝血異常、炎癥因子水平控制不佳所致，患病后，對患者機體組織、臟器功能造成嚴重傷害，破壞凝血系統，過度消耗內源性抗凝因子，不利于患者身體健康[3]。此外，炎性因子對機體生理抗凝系統影響嚴重，傷害機體血管內皮細胞，促使外源性凝血機制被激活，增加炎癥反應，降低細胞免疫功能[4]。如此循環反復，過度消耗患者體內抗凝物質，打破凝血-抗凝間的均衡度，造成凝血異常[5]。故要求患者盡早治療。

戴琳琳[6]研究中，86 例患者，給予對照組常規治療，給予觀察組低分子肝素治療，治療前兩組APTT、PT、FIB 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療7 d 后，觀察組APTT、PT 分別為（38.69±7.61）、（15.93±3.02）s，均長于對照組的（32.46±8.11）、（12.79±5.20）s（P<0.05），觀察組FIB（2.96±0.88）g/L低于對照組的（3.49±0.62）g/L（P<0.05），和本研究結果具備一致性。本研究中，觀察組APTT、PT 均長于對照組（P<0.05），且觀察組FIB 水平低于對照組（P<0.05），說明此法可改善患者凝血功能。低分子肝素由普通肝素解聚形成，血液凝固、血栓抵抗效果更顯著，抗凝血酶活性作用良好；加之該藥物作用時間較長，藥效穩定發揮，可降低出血率，為患者提供此藥，可改善凝血功能[7]。觀察組TNF-α、IL-6、CRP 水平均低于對照組（P<0.05），說明此法可降低炎性因子水平。TNF-α 為炎癥指標，正常群體中，血清中TNF-α 水平較低，一旦身體組織感染、受損嚴重后，其水平顯著增高[8]。CRP 為多糖蛋白，參與炎癥反應，機體內部釋放更多炎癥因子[9]。IL-6 水平增高說明機體炎癥反應形成，若其表達過度可抑制免疫應答反應[10]。低分子肝素抗炎效果良好，通過限制白細胞黏附，控制生成數量，阻礙補體系統生長，保護血管內皮細胞，調節體內微循環，降低炎性因子水平[11]。觀察組APACHEⅡ評分低于對照組（P<0.05）。APACHEⅡ評分為對疾病嚴重程度進行客觀評價的分類系統，分值大小和凝血功能有關，低分子肝素能限制不同環節的凝血，調控整體凝血過程[12]，其還可全面保護組織器官，避免內毒素血癥炎性細胞因子釋放，減輕全身炎性反應，穩定患者病情[13]。觀察組治療有效率高于對照組（P<0.05）；兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。說明此法可提高臨床治療有效率。低分子肝素用藥更安全，可穩定患者血流動力學，阻礙黃嘌呤氧化酶、氧自由基形成，強化體內吞噬細胞活性，避免肺損傷，改善預后，療效顯著[14-15]。

綜上所述，ICU 膿毒癥患者采用低分子肝素抗凝治療，APTT、PT 均延長，治療有效率提高，TNFα、IL-6、CRP、FIB 水平及APACHEⅡ評分均下降。