建立臨床藥師駐科工作制，探索藥學服務新標桿

李琴 范國榮

（上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院臨床藥學科 上海 200080）

我院2008年成為首批衛生部臨床藥師制試點單位。當時藥劑科配有8名專職臨床藥師，后逐年增加。2013年，為適應新形勢下醫院藥學發展的需要，藥劑科更名為臨床藥學科。這一更名不僅僅是字面意義上的變化，更是科室職能從藥品供應保障向“以患者為中心”的藥學服務轉變的重要標志。

2014年，我院率先在全國醫院中進行了藥品物流供應鏈改革，引入了供給-加工-配送（supply-processingdistribution, SPD）供應鏈管理模式。在引入SPD供應鏈后，我院藥師原先的配方工作改由醫院SPD藥師或自動發藥機進行處方調配?；赟PD系統這一現代化藥品管理新模式的落地，我院隨即又率先提出基于醫院全質量管理理念的臨床藥師發展新模式，通過建立臨床藥師駐科工作制，探索藥學服務新標桿，為公立醫院臨床藥學轉型發展提供了一條可行之路。

1 建立臨床藥師駐科工作制

在我院藥劑科更名為臨床藥學科后，2014年開始，我科率先在全國醫院中建立并推行臨床藥師駐科工作制，構建具有全方位、多維度藥學服務內涵的全程化閉環式藥學服務環路。所謂臨床藥師駐科工作，不是臨床藥師每天早上去各臨床病區泛泛地看一下，而是臨床藥師的工作從場所到內容的大變革：工作場所從藥學部門辦公室轉移到各臨床病區，工作內容也變成與臨床醫生一起交班、查房、討論藥物治療方案。駐科臨床藥師給出用藥相關建議，監護藥物治療過程，監測藥品不良反應并協助醫生進行處理。換言之，駐科臨床藥師的工作“陣地”已變為臨床病區，其在臨床病區工作，全方位、多維度地參與臨床病區的醫療活動，為患者安全、合理用藥保駕護航。

從臨床藥師駐科工作制建立伊始，我院就明確了駐科臨床藥師的定位：始終以服務患者為中心，以合理用藥為核心和己任，作為醫療團隊中的一員，積極參與臨床藥物治療過程，確保患者用藥安全、合理、經濟、有效。同時，我院還明確了駐科臨床藥師的權責，包括臨床藥師在處方審核、用藥監護、用藥宣教中所需承擔的責任和風險，在醫療文書中的記錄，并賦予臨床藥師在規定情況下對患者進行處置的特定種類的協定醫囑權等，以充分發揮臨床藥師在臨床藥物治療過程中的作用。

2 以駐科工作制為支撐，打造閉環式藥學服務環路

2.1 臨床藥師全面擔負藥學監護職責，形成全程化閉環式藥學服務環路

圖1 閉環式藥學服務環路

實行閉環式藥學服務環路是基于醫院全質量管理的基本理念和方法，目的在于規范駐科臨床藥師的工作模式，讓臨床藥師全面、多維度地參與臨床病區醫療活動，保障患者用藥安全、合理。閉環式藥學服務環路可分為入院、住院、出院3個環節，下面以腫瘤科駐科臨床藥師為例作些說明。

首先，在腫瘤患者入院時，臨床藥師充分了解患者的既往用藥史，通過對患者進行藥學評估和藥物重整，收集患者后續抗腫瘤治療相關的必要信息。重點關注合并慢性病的老年腫瘤患者，梳理其慢性病治療藥物，避免后續抗腫瘤治療過程中發生藥物相互作用，以免影響藥物治療效果或者出現不良反應。

其次，在患者住院并明確診斷后，臨床藥師基于患者腫瘤基因檢測報告、肝腎功能檢查結果和既往藥物治療方案，協助臨床醫生制定后續抗腫瘤藥物治療方案。尤其是對于抗腫瘤輔助治療方案，如止吐、鎮痛、化療預處理等，臨床藥師可提出用藥建議，并回答醫生的用藥咨詢。在患者抗腫瘤藥物治療過程中，臨床藥師能在醫療團隊中發揮積極的作用：對于醫生的藥物治療，開展處方/醫囑審核，必要時進行治療藥物監測，并根據監測結果提出用藥方案調整建議；對于護士，給予化療藥物給藥順序、輸液滴速和藥物儲存注意事項的藥學指導；對于患者，進行抗腫瘤藥物相關用藥教育和不良反應監測。

最后，患者出院時，臨床藥師進行用藥指導和后續隨訪相關的注意事項宣教。尤其是，許多抗腫瘤靶向藥物為口服制劑，臨床藥師要教導患者正確服用此類藥物，包括服用和儲存的注意事項、定期來醫藥聯合門診接受隨訪、服藥過程中的自我健康管理等，保障患者居家治療有效、安全，使患者得到持續的藥學服務。對于一些特殊或高危藥物的用藥宣教，我院已形成一個由臨床醫生把控、臨床藥師監督、護士參與的完整的用藥宣教環路。

2.2 將駐科藥學服務內容延伸到居家患者，打通安全用藥的“最后一公里”

將駐科藥學服務內容從住院患者延伸至門診、社區患者，讓居家患者也得到專業的藥學服務，是真正打通安全用藥“最后一公里”的重要舉措（圖2）。我院于2016年5月開設了藥學綜合門診；2017年起，又在多個臨床科室逐步開設醫藥聯合門診，由醫生和駐科臨床藥師一起為患者提供診療服務。目前，我院已開設了心內科、血管外科、腫瘤科、兒童哮喘、造血干細胞移植、代謝性疾病、特應性皮炎等多個醫藥聯合門診，得到患者的認可。2021年，我院內分泌科和臨床藥學科還在社區衛生服務中心開設了標準化代謝性疾病管理中心（Metabolic Management Center, MMC）醫藥聯合門診，將標準化代謝性疾病管理理念引入社區，實現了對糖尿病患者的全面管理：除規范糖尿病治療外，醫生和臨床藥師共同對患者的用藥、飲食和生活方式進行指導，提高患者對藥物治療的認識，促進合理用藥；臨床藥師走訪患者家庭，開展用藥評估和用藥教育、指導藥品使用和儲存、提高治療依從性等藥學服務。

圖2 藥學服務延伸示意圖

3 把好藥師遴選關，培養藥學新人才

3.1 構建立體化學習和培養體系，多途徑培養復合型專業人才

2014年，我院正式全面推行臨床藥師駐科工作制?；赟PD系統這一現代化藥品管理新模式的落地，在統籌協調好調劑藥師工作的基礎上，我科將第一學歷為本科及以上的員工全部納入到臨床藥師團隊進行管理，并制定了相應的臨床藥師選拔與準入、培訓、管理、考核等制度（表1）。其中，在培訓方面，對臨床藥師進行在職規范化培訓，并對培訓內容進行考核；在管理方面，構建臨床藥師分級管理體系，實時對臨床藥師的服務能級進行評價，促進不同服務能級的臨床藥師通過進修學習和服務能級考核提升自己的服務能級；在考核方面，構建臨床藥師考核評價體系，在不斷完善績效管理制度的基礎上，定期進行考核淘汰，形成優勝劣汰的良性機制。此外，構建臨床藥師繼續教育體系，通過學歷提升、海外培訓、“藥學博士（Pharm D）項目”培訓和國家/上海市的臨床藥師在職培訓，多渠道、多途徑地全面提升臨床藥師團隊的整體學歷水平和藥學服務能力。

表1 臨床藥師在職培訓、管理和考核制度

隨著醫改的深入、臨床藥師制的不斷完善，臨床藥師的專職化和?？苹厔菀苍絹碓矫黠@。其中，專職化體現在全天在臨床病區工作，直接、實時參與臨床診療活動；?？苹瘎t體現在根據臨床需要和疾病分類，提升臨床藥師的專業技能，使臨床藥師和醫生錯位發展，充分發揮臨床藥師在特殊藥物治療方面的作用，從服務型?？婆R床藥師發展成為研究型專業臨床藥師。目前，我科已分別形成以臨床科室為導向的?？婆R床藥師隊伍和以藥物分類為導向的專業臨床藥師隊伍，如抗凝藥物、抗腫瘤藥物、抗感染藥物、腸內外營養藥物專業團隊等。我科通過臨床藥師繼續教育體系，輔以“公濟臨床藥學講堂”“博士論壇”“名家講壇”等多種形式的在職培訓和學術交流平臺，培養高級臨床藥師和復合型臨床藥師，形成了可持續的立體化的閉環式臨床藥師培養體系（圖3）。

圖3 立體化的閉環式臨床藥師培養模式

此外，我科為上海交通大學藥學院、南京醫科大學、上海健康醫學院、重慶醫科大學、大連醫科大學等臨床藥學本科教學實習基地。2018年，我科與上海交通大學藥學院聯合成功申請“臨床藥學”本科專業；2019年，我科又與美國北卡羅來納大學教堂山分校藥學院、上海交通大學藥學院建立三方臨床藥師培養與人才交流戰略合作關系。通過臨床藥學本科專業教學，加大特色化教育和臨床藥學實踐學時的比重，合理設計教學與考核方案，有的放矢，為醫院培養具有良好職業化程度的臨床藥學人才。

兩者既有聯系又有區別。醫院文化是管理活動，體現參與和主動，它具有較強的個性，強調其獨有的個性特征，重視對醫院個性的研究，服務于全面實現醫院的整體目標。思想政治工作是社會實踐活動，注重教育和引導，是有組織的、有針對性的一種教育方式，并作為轉化和塑造醫務人員的思想、感情、心理、行為的工作，其根本任務是提高醫務人員的政治思想覺悟。

3.2 聚焦藥學服務質量，全方位、多角度地對臨床藥師進行績效考核

隨著臨床藥師隊伍的壯大、臨床藥師工作面的擴大，臨床藥師分工更加明確且趨于專業化，對臨床藥師的績效考核難度相應增加。因此，迫切需要建立一套科學、合理的體系化績效考核制度，以全方位、多角度地客觀評價臨床藥師的工作，對臨床藥師在工作中表現出的能力、態度和產出進行評價，從而激勵和挖掘臨床藥師的潛能，強化競爭和責任意識，提高臨床藥學服務工作的質量。

目前，我科將臨床藥師績效考核的重點放在臨床藥學服務工作內容及其服務質量方面。臨床藥師的績效考核分為基礎和績效兩個部分。其中，基礎部分打分項主要包括崗位、職稱、學歷、工作年限等；績效部分則主要考核臨床藥師在日常工作、專業特色、學習培訓和團隊協作等方面的表現，同時考核其在各臨床科室開展臨床藥學服務工作的質量（如所在科室合理用藥指標等），包括醫生、護士和患者的評價。通過績效考核，聚焦臨床藥學服務質量，既可肯定臨床藥師的工作價值，又能激發臨床藥師的工作積極性。

4 構建兩大平臺，支撐藥學服務創新發展

4.1 構建智能化藥學信息系統，打造合理用藥的“天羅地網”

根據駐科臨床藥師的工作職責，為確保其能順利開展各項工作，需得到以臨床藥學服務和醫院藥事管理為基礎、以藥學信息為核心的智能化藥學信息系統的支撐，這樣才可打造合理用藥的“天羅地網”。根據我院駐科臨床藥師工作實踐，依托的藥學信息系統主要有以下5個：臨床藥學服務工作系統、中國醫院藥物警戒系統、處方/醫囑前置審核系統、醫院藥品物流管理系統和臨床藥物分析監測系統（圖4）。

圖4 駐科臨床藥師工作用智能化藥學信息系統示意圖

自2014年我院推行駐科臨床藥師工作制以來，建設智能化藥學信息系統成為臨床藥師開展藥學服務所需解決的核心問題。為此，我科率先打造了極具我院特色的臨床藥學服務工作系統。依托該系統，駐科臨床藥師能通過配備的移動平板電腦在臨床病區和床邊開展各類藥學服務工作。目前，該系統已包含臨床信息模塊、藥學工作模塊、信息維護模塊和績效考核模塊。其中，通過臨床信息模塊，駐科臨床藥師能隨時隨地查閱患者的各類臨床信息，尤其是其中的“患者360”里收集了患者歷年的門診和檢驗檢查報告等信息；通過藥學工作模塊，臨床藥師可進入患者主頁，查看藥學服務時間軸，并對該患者開展一系列的藥學服務工作；通過信息維護模塊，能自動更新相關藥學信息，大大提升駐科臨床藥師的工作效率；通過績效考核模塊，可定期對駐科臨床藥師的工作情況進行統計和管理，及時發現其工作中存在的各種問題，從而客觀、公正地評價每一名駐科臨床藥師的工作情況，通過績效考核手段更好地激勵其開展藥學服務工作。

2016年，我院作為全國首批9家醫院之一、華東地區首家醫院加入了國家藥品不良反應監測哨點聯盟，并率先在這些醫院中引進、啟用了中國醫院藥物警戒系統。通過該系統，能減少藥品不良反應的漏報率，對藥品上市后安全性監測與再評價具有重要作用。而駐科臨床藥師也可通過該系統的智能搜索功能，更有效地開展藥品不良反應監測工作，保障患者用藥安全。

2018年，我院正式推行處方/醫囑前置審核系統，審核對象覆蓋門診全處方和住院全醫囑。此外，我科還根據我院眼科、泌尿科等科室用藥特色，自建并實時更新藥品知識信息數據庫，全面保障臨床合理用藥。

4.2 構建治療藥物監測平臺，為臨床用藥個體化、精準化提供支撐

個體化藥物治療是臨床合理用藥的核心問題，也是駐科臨床藥師參與臨床醫療活動的核心任務。為實現個體化藥物治療，我科治療藥物監測中心于2017年初正式運行。該監測中心由藥物生化分析室、藥物儀器分析室和藥物基因檢測室3部分組成，具有一整套運行管理文件和實驗操作標準流程。

目前，我科治療藥物監測中心已常規開展60余項治療藥物監測項目，包括免疫抑制劑、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、精神類藥物等血藥濃度檢測，2017年至今已累計完成20余萬例治療藥物監測。駐科臨床藥師依托治療藥物監測平臺，基于閉環式藥學服務模式，實現了對患者從入院到出院的全程化精準藥學服務（圖5）。

圖5 治療藥物監測平臺支撐下的駐科臨床藥師精準藥學服務示意圖

5 臨床藥師駐科工作制已顯成效、惠患者，創建了臨床藥學服務新標桿

通過建立并推行臨床藥師駐科工作制，我科臨床藥學服務工作也取得了一定的進步。

1）深化了臨床藥師工作內涵。通過推行駐科臨床藥師工作制，構建全程化閉環式藥學服務環路，細化臨床藥師的權、責，深化了臨床藥師的工作內涵。臨床藥師駐科工作，有利于保障臨床用藥規范、合理，確保特殊管理類藥品的規范使用。

2）全程保障患者用藥安全。通過臨床藥師駐科工作，全過程、全方位地保障患者用藥安全。依托相關信息和實驗室平臺，臨床藥師還能為患者藥物治療提供科學的個體化的用藥指導，保障患者用藥安全、有效，全面提升患者滿意度。

3）創建了臨床藥學服務新標桿。臨床藥師駐科工作是一種創新藥學服務模式，更是保障藥物治療安全、有效的重要舉措。構建閉環式藥學服務環路的目的不僅僅是管理患者用藥，還有對整個臨床藥師團隊的工作流程及其質量的管理，是醫院全質量管理體系中的重要一環。2018年，我院“臨床藥師服務體系”入選上海市衛生健康系統首批30個“創新醫療服務品牌”（圖6）。

圖6 上海市衛生健康系統首批“創新醫療服務品牌”（部分）