門（急）診病案首頁系統(tǒng)設計與思考

蘇宇 李剛 姚剛 葛帥 燕政寰 胡筱涵 高漢英 熊慧

[摘要]結合門（?。┰\工作特點和流程，搭建包括基本信息、就診信息、診療信息、費用信息4個主要內容的門（急）診病案首頁系統(tǒng)框架，從患者信息維護、號源管理、門診醫(yī)生工作站、門診電子病歷等系統(tǒng)自動提取數據，實現了門（急）診批量醫(yī)療數據的采集與匯總，為提升門（急）診精細化管理能力、開展門（急）診綜合評價和探索門（急）診醫(yī)保支付改革等工作提供了參考。門（急）診病案首頁填報缺陷、門（急）診數據上報及時性和準確性等問題是下一步改進重點。

[關鍵詞]門（急）診；電子病歷；病案首頁；信息系統(tǒng)

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B

近年來，公立醫(yī)院高質量發(fā)展、醫(yī)保支付方式改革、門診精細化管理等對門（急）診數據獲取與分析能力提出了新要求。門（急）診缺少客觀評價體系，缺乏規(guī)范、準確的評價數據源，是阻礙其精細化管理能力提升的重要因素之一。隨著《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價管理辦法（試行）》《醫(yī)療機構門診質量管理暫行規(guī)定》等文件出臺，門診質量管理體系和信息化管理系統(tǒng)不斷完善，2020年我國醫(yī)療機構門診電子病歷使用率已達68.28%，其中委屬委管醫(yī)院達100%。在門診電子病歷普及的背景下，參考按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）／按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）支付體系下的住院病案首頁，建立以門（急）診電子病歷及其他診療數據為核心的門（急）診病案首頁系統(tǒng)，可實現批量醫(yī)療數據的采集與匯總，提高門（急）診精細化管理能力。目前，全國尚未推行統(tǒng)一的門（急）診病案首頁管理要求。本研究基于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院的實踐，探索建立了門（急）診病案首頁系統(tǒng)框架，并通過數據自動提取與采集，積極推進了門（急）診病案首頁系統(tǒng)建設。

1系統(tǒng)建立的必要性

1.1醫(yī)保改革的要求

目前，我國醫(yī)保支付體系改革正在持續(xù)推進，門診統(tǒng)籌保障范圍和程度不斷擴大。2021年4月，國務院辦公廳發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)[2021]14號），指出需積極探索按人頭付費與慢病管理相結合、DRG/DIP、按項目付費等支付方式改革。同時，部分地區(qū)也開展了按人頭包干結合門診病例分組（Ambulatory Patient Groups，APG）支付方式改革的探索。2023年2月，湖北省武漢市全面實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策。醫(yī)保制度改革的持續(xù)推進，亟需門診提高大批量醫(yī)療數據提取與上傳能力，以便為醫(yī)保支付與資金監(jiān)管提供依據。

1.2行業(yè)發(fā)展的要求

2021年國家醫(yī)療服務與質量安全報告顯示，門診醫(yī)療收入占比平均為34.32%，部分地區(qū)已達56.63%?！夺t(yī)療機構門診質量管理暫行規(guī)定》等文件的出臺，體現了行業(yè)對門診精細化管理的重視。2022年6月，湖北省衛(wèi)生健康委也發(fā)布了《關于開展湖北省門（急）診、住院病案首頁、附頁數據報送工作的通知》，明確提出全省各級各類醫(yī)療機構應定期報送門（急）診病案首頁數據，推進門診信息網絡直報，這體現了地方行政部門對門（急）診醫(yī)療質量管理工作的重視。在電子病歷基礎上，建立以門（急）診病案首頁為核心的數據集成平臺，可實現門（急）診患者醫(yī)療數據的采集、儲存、分析與提取管理，這是實現門（急）診醫(yī)療質量精細化管理的重要基礎。

1.3醫(yī)院高質量發(fā)展的需求

隨著醫(yī)療技術不斷提升，門診正逐步由完成疾病初篩與醫(yī)療診斷轉變?yōu)殚_展日間手術、微創(chuàng)手術等多樣化服務模式。但門診手術質量缺乏監(jiān)管，相應信息系統(tǒng)不健全導致的問題日益突出，患者的手術操作記錄、檢查治療報告等存在于不同信息系統(tǒng)中，分散的數據源難以統(tǒng)一匯總，且門診手術的開單醫(yī)生與執(zhí)行醫(yī)生通常不同，相關工作統(tǒng)計績效考核難以細化。通過將門診醫(yī)生工作站、護士輔診站、報告管理系統(tǒng)等多平臺數據匯集至門（急）診病案首頁系統(tǒng)，可為門診手術相關指標評價、醫(yī)療行為監(jiān)督、質量持續(xù)改進、績效分配等提供數據支撐。

2現狀與面臨挑戰(zhàn)

國際上，電子病歷推行較早，在20世紀70年代，荷蘭和英國的社會醫(yī)療系統(tǒng)已開始使用電子病歷，歐美發(fā)達國家對電子病案首頁的質控采取自動化與傳統(tǒng)管理相結合方式，對電子病歷核心數據開展質量評價，并將之運用于疾病預測與分析中。國內雖尚未建立行業(yè)統(tǒng)一的門（急）診病案首頁書寫規(guī)范，但部分地區(qū)已先行先試，以期加強區(qū)域內醫(yī)療信息監(jiān)督能力，推動門（急）診同質化管理。如，2010年，原北京市衛(wèi)生局發(fā)布了《關于建立北京地區(qū)醫(yī)療機構門急診信息報告制度的通知》，提出二級及以上醫(yī)療機構應為在門診進行日間治療、門診手術和有創(chuàng)操作以及急診留觀的患者建立門（急）診病案首頁。

目前，門（急）診病案首頁面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，門（急）診病案首頁難以依靠醫(yī)生逐一填寫，需通過信息化手段自動提取，因此在設計首頁內容框架時應充分考慮指標獲取的便捷性、唯一性和客觀性；其次，為保障門（急）診病案首頁數據與臨床實際統(tǒng)一，在系統(tǒng)中應建立各類邏輯校驗與書寫判斷規(guī)則，保證數據抓取的完整性和科學性；再次，患者門診就醫(yī)存在一次掛號多日診療特點，在設計數據提取規(guī)則時應考慮數據歸檔時限與周期；最后，為實現區(qū)域內門（急）診病案首頁數據上傳、管理與分析，對區(qū)域內醫(yī)療機構信息化建設水平也提出了較高要求。

3系統(tǒng)設計

3.1確定門（急）診病案首頁指標

門（急）診病案首頁主要包含4部分內容，分別為基本信息、就診信息、診療信息和費用信息。其中：基本信息展示患者ID、姓名等具有患者唯一身份標識的信息；就診信息展示就診科室、離院去向等重要就醫(yī)節(jié)點信息；診療信息展示門（急）診診斷、手術操作等主要醫(yī)療信息；費用信息展示門診產生各類費用及醫(yī)?；鹬Ц兜刃畔?。這4類信息可基本覆蓋患者門（急）診診療的核心數據。

在確定門（急）診病案首頁基本組成部分的基礎上，該院依托湖北省門診質控中心專家組，對門（急）診病案首頁具體指標開展遘選與評估。專家組圍繞門診運行特點及管理重點，形成門（急）診病案首頁指標清單，然后依據指標重要性、相關性、可獲取性等維度再次進行遴選，形成門（急）診病案首頁指標框架初稿。然后，依托省級衛(wèi)生行政部門，組織門診急救等相關專業(yè)醫(yī)療機構管理人員及臨床醫(yī)務人員，評估門（急）診病案首頁在反映院前與院內銜接、中醫(yī)與西醫(yī)結合等領域的綜合價值，并提出增補意見，最終形成門（急）診病案首頁指標框架。見圖1。

3.2實現數據自動化采集

通過實名制就醫(yī)與號源管理系統(tǒng)，精準、完整地收集患者基本信息；通過預約掛號、就診報道、費用支付、報告查詢、發(fā)票清單查詢等流程，實現環(huán)節(jié)節(jié)點的數據提??；通過結構化電子病歷、門診手術及操作記錄等，提取患者診療信息。在數據提取基礎上，建立并完善門（急）診病案歸檔管理流程，以病案首頁、電子病歷、手術及操作記錄、知情同意書、檢驗檢查報告等為歸檔資料，以患者身份證號為唯一標識，以門診單次接診為歸檔依據，采取追溯性歸檔模式，保證門（急）診患者于次日或后期完成治療及檢驗檢查后及時歸檔。同時，將同一患者歷次就診記錄歸于同一身份證號下，實現患者就診信息的全程追溯。門（急）診病案首頁系統(tǒng)數據采集流程見圖2。

為保證區(qū)域內門（急）診病案首頁數據的可比性，制訂統(tǒng)一的指標填寫說明規(guī)則、數據接口編碼。以住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范為參考，結合門（急）診運行實際，界定門診預約掛號類型與方式，增加患者轉歸去向中不適隨診、定期復診、非醫(yī)囑離院等內容釋義，并使用統(tǒng)一的疾病與診斷編碼庫、手術操作分類代碼庫；同時，建立數據接口規(guī)范，包括字段名稱、類型、含義以及是否允許為空等，提高數據提取質量。

3.3開展門（急）診病案首頁質控

病案首頁數據質量直接影響管理決策，因此應重視門（急）診病案首頁數據的完整性、及時性與準確性。對此，建立門（急）診病案首頁數據常態(tài)化監(jiān)測機制，通過增加數據源頭強制書寫、邏輯校驗、彈框提醒等功能，持續(xù)完善門（急）診病案首頁。如，建立結構化電子病歷，控制關鍵字段信息，對門診電子病歷中的主訴、現病史、既往史等內容書寫開啟系統(tǒng)校驗，將電子病歷書寫率納入考核并與績效掛鉤，以及將門診手術及操作記錄作為工作量統(tǒng)計依據等，實現門（急）診患者在醫(yī)療周期內醫(yī)療文書數據的電子化和標準化。同時，運用信息化手段，實現門（急）診病案首頁數據及時生成。此外，建立質控評價機制，對門（急）診病案首頁中的就診信息與診療信息開展隨機抽查與人工抽檢，提高準確性。

4運行效果

為提升門（急）診病案首頁數據質量，該院不斷推進電子病歷規(guī)范化書寫，門（急）診電子病歷書寫率已達95%以上。數據統(tǒng)計表明，自2022年底建成門（急）診病案首頁系統(tǒng)并應用以來，該院已生成380余萬份門（急）診病案首頁?；陂T（急）診病案首頁的數據導向作用，該院規(guī)范了門診手術及操作管理，并探索開展了細化至門診?？坪蛡€人的手術績效分配機制，2023年5月門診手術及操作記錄工作量同比上升110.71%。

5討論

目前，醫(yī)療行業(yè)對門（急）診管理的客觀數據評價重視不足，《公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標體系（試行）》《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》中的定量指標涉及門診內容較少，等級醫(yī)院評審、三級公立醫(yī)院績效考核等評價以門診服務數量、服務效率、費用控制和患者就醫(yī)體驗等為主要內容，缺乏對門診醫(yī)療質量的考評。在部分醫(yī)療機構，門診基礎信息化滯后，信息化建設多側重預約掛號、繳費結算等基礎服務環(huán)節(jié)，門診醫(yī)生工作站、手麻、電子病歷及病案管理等系統(tǒng)多處于起步階段，數據采集與分析能力弱。因此，為促進醫(yī)院長遠發(fā)展，應加快門（急）診病案首頁系統(tǒng)建設，為病種結構、收支結構、門診業(yè)務結構分析提供依據，使行業(yè)評價更加客觀、全面，從而促進門診精細化管理能力持續(xù)提升。本研究構建的門（急）診病案首頁系統(tǒng)，健全了門（急）診病案首頁數據，將同一患者全周期診療信息檔案匹配歸檔，可加強對門診診斷與出院診斷符合率、門診患者入院效率、床位周轉率等指標的分析能力，更精準地描繪出大數據畫像，從而更有針對性地制訂醫(yī)院管理決策。

但在門（急）診病案首頁的推廣與實踐過程中也暴露出一些問題。如病案首頁易出現填報缺陷，主要包括基本信息缺陷、診療信息缺陷以及醫(yī)院信息系統(tǒng)邏輯欠缺、信息導入、抓取有誤導致的填報缺陷；在區(qū)域數據上報中，由于相關人員工作意識不強、溝通協(xié)調以及網絡、服務器等問題，影響了數據上報的及時性；字典庫與數據庫字段格式設置、醫(yī)院信息系統(tǒng)與上報接口不一致等問題，也會影響數據上報的準確性。這些問題均有待在后續(xù)工作中加以改進。此外，本研究構建的門（急）診病案首頁系統(tǒng)僅在一家三級綜合醫(yī)院進行實踐，在不同級別、不同類型醫(yī)療機構中的實際應用尚有待驗證和優(yōu)化，以更加符合醫(yī)療機構功能定位和管理方向。