同是高脂血癥，為什么治療方案不相同

張瑜

又到了一年一度單位體檢的時候……39歲的小王平素身體健康，愛吃紅燒肉，不吸煙、不喝酒，之前體檢各項指標都很正常—但這次卻不太好，血生化檢查單上出現(xiàn)了很多“↑”的箭頭：總膽固醇（TC）5.9 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.9 mmol/L，甘油三酯（TG）6.0 mmol/L。體檢醫(yī)生告訴他，應該盡快就醫(yī)治療。對此，小王比較納悶：明明去年還很正常，為什么今年突然就出現(xiàn)了那么多異常指標？現(xiàn)在自己沒有任何不適癥狀，真的有必要治療嗎？如果開始治療，最應該關(guān)注哪個指標呢？下面，我們一起為小王答疑解惑。

問題一：什么是血脂異常？

血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）的總稱，與臨床密切相關(guān)的主要是膽固醇和甘油三酯。

血脂具有重要的生理功能。人體各項生命活動所需的熱量，有很大一部分由體內(nèi)的脂質(zhì)提供，1 g脂肪能產(chǎn)生9 kcal熱量，而同樣重要的蛋白質(zhì)和糖類所產(chǎn)生的熱量則不及脂肪的50%（1 g能產(chǎn)生4 kcal熱量）。人體細胞膜的成分中含有磷脂、糖脂、膽固醇；腦和神經(jīng)組織也需要這些物質(zhì)，對維持記憶力、思維和分析能力有重要作用。膽固醇能轉(zhuǎn)化為腎上腺皮質(zhì)激素，起著調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝的作用；轉(zhuǎn)化為性激素，可以維持性特征和生育功能。

血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)—載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運輸至組織進行代謝。脂蛋白分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等不同類型，不同的脂蛋白有不同的功能。例如，LDL顆粒中約含50%的膽固醇，是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，負責將膽固醇運送到外周組織，以進一步供組織利用。其他脂蛋白也有各自的功能，它們各負其責，幫助人體正常利用血脂，維持血脂的新陳代謝。

血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）甘油三酯水平升高，即高脂血癥，俗稱高血脂。血脂異常可按病因和臨床進行分類，其中最常用的是臨床分類。按臨床分類，血脂異常又可進一步分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低HDL-C血癥。像小王這種情況，就屬于混合型高脂血癥。

問題二：血脂異常有哪些危害？

血脂對于維持人體功能正常非常重要—但凡事均過猶不及，血脂水平過高可以引起多種問題。而對于冠心病、糖尿病等特殊人群，保證血脂水平在正常范圍內(nèi)是最起碼的要求，在此基礎(chǔ)上還需進一步加以控制，以遠離風險。

大量的科學研究數(shù)據(jù)證實：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危險因素。研究還提示，其他含有載脂蛋白B的脂蛋白，包括富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）及其殘粒、脂蛋白（a）[Lp（a）]，也與ASCVD有關(guān)系。

甘油三酯過高，則會導致患胰腺炎的風險升高。當甘油三酯＞11.3 mmol/L時，胰腺炎的發(fā)病率提高5～10倍。肝臟具有代謝甘油三酯的功能—但是，如果甘油三酯產(chǎn)生的速度超過了肝臟的代謝速度，就會使甘油三酯在肝臟內(nèi)持續(xù)堆積，導致肝臟功能異常，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，最終形成脂肪肝。

所以，對于小王現(xiàn)在的情況，如果不加以重視和控制而任其發(fā)展，最終可能導致冠心病、脂肪肝等慢性疾病。

問題三：調(diào)血脂的目標定為多少合適？

科學研究顯示，依據(jù)ASCVD發(fā)病風險，采取不同強度的干預措施是血脂異常防治的核心策略。因此，ASCVD總體風險評估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ)。不過，ASCVD評估的過程專業(yè)而復雜—所以，發(fā)現(xiàn)血脂異常的患者，建議及時請專業(yè)的醫(yī)生進行評估。

對于小王這樣比較年輕，不吸煙、不喝酒，沒有高血壓、糖尿病等其他疾病，檢查血脂水平在5.2 mmol/L≤TC＜7.2 mmol/L或3.4 mmol/L≤LDL-C＜4.9 mmol/L的患者，一般認為屬于ASCVD低風險人群（我國大于18歲的成人多為ASCVD低風險人群），建議將相關(guān)指標控制在TC＜5.2 mmol/L、LDL-C＜3.4 mmol/L。

問題四：哪些生活方式改善有利于控制血脂水平？

降脂治療時，推薦先進行生活方式的改善，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂的影響最大，主要指限制飽和脂肪酸及反式脂肪（動物油、棕櫚油等）的攝入，同時增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入。對ASCVD中高危人群和高膽固醇血癥患者，應特別強調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應在300 mg以下。飲酒是導致甘油三酯升高的重要因素，因此甘油三酯升高的個體需要嚴格限制酒精攝入。

問題五：血脂異常患者如何進行藥物治療？

對于ASCVD低風險患者，首先應進行生活方式的改善。當生活方式干預不能達到降脂目標時，可考慮加用降脂藥物。

他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。目前，國內(nèi)臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同種類與劑量的他汀類藥物在降低膽固醇的幅度上有一定差別。他汀類藥物能夠抑制膽固醇合成限速酶，減少膽固醇合成，加速血清LDL的分解代謝。因此，他汀類藥物能顯著降低血清膽固醇、LDL-C水平，也能輕度降低甘油三酯水平。所以，他汀類藥物是降低膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強度的他汀類藥物。

但是，他汀類治療可引起肝酶異常，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高。針對這種情況，應該及時就醫(yī)—如果肝酶升高幅度不大，可在密切監(jiān)測的基礎(chǔ)上繼續(xù)服藥治療。除此之外，他汀類藥物還可引起肌肉并發(fā)癥，包括肌痛、肌炎、肌病以及橫紋肌溶解。若服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適和（或）無力伴或不伴肌酸激酶（CK）升高，建議及時停藥并就醫(yī)。

當他汀類藥物不能使LDL-C達標時，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布、海博麥布）可抑制膽固醇在腸道的吸收，但不會影響腸道內(nèi)脂溶性營養(yǎng)素的吸收。PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗、阿利西尤單抗）可以減少細胞表面LDL受體的分解代謝，從而降低血清中LDL-C的水平。數(shù)據(jù)顯示，中等強度他汀類藥物聯(lián)合非他汀類藥物可替代高強度他汀類藥物，且療效和安全性更好。

對于醫(yī)生評估為ASCVD超高風險的患者，當檢查發(fā)現(xiàn)LDL-C較高，預計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達標時，可考慮直接采用他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期快速達標。

在降脂治療中，還需要注意定期監(jiān)測，主要目的是觀察是否達到降脂目標值和了解藥物的潛在不良反應。對于采取飲食控制的非藥物治療患者，推薦在開始的3～6個月復查血脂水平，如血脂控制達到建議目標值，則繼續(xù)非藥物治療，但仍需每6個月至1年復查1次，長期達標者可每年復查1次。首次服用降脂藥物者，應在用藥4～6周內(nèi)復查血脂、肝酶和肌酸激酶。如血脂參數(shù)能達到目標值，且無藥物不良反應，逐步改為每3～6個月復查1次。在治療1～3個月后，如血脂仍未達到目標值，則需及時調(diào)整降脂藥物劑量或種類，或聯(lián)合應用不同作用機制的降脂藥物。另外，每次調(diào)整降脂藥物的種類或劑量后，都應在治療4～6周內(nèi)復查。

最后，需要強調(diào)的是，生活方式改善和降脂藥物治療都必須長期堅持，才能有更佳的臨床獲益。