針刺聯合穴位注射、頸椎牽引治療神經根型頸椎病臨床研究*

蔣青,陸飛

貴州電力醫院,貴州 貴陽 550002

近年來,隨著信息科技的不斷發展,電子產品功能的豐富及操作的便捷,低頭族及伏案工作者與日俱增,頸椎病發病率呈逐年增長、年輕化趨勢,日益成為影響日常生活的重要因素。神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是指頸椎神經根受壓引起的疼痛或感覺運動異常綜合征,是頸椎病中最常見的類型。CSR在所有類型的頸椎病中發病率最高,占60%～70%[1]。治療神經根型頸椎病有手術、微創手術和非手術治療,手術及微創手術治療技術操作要求高、風險高、創傷大、并發癥多,遠期療效有待進一步研究;非手術治療就診方便,臨床操作技術較手術治療操作簡單、風險低、安全性較高,患者依從性高,可將預防、治療、康復融為一體[2],故臨床上主要以非手術治療(即保守治療)為主。據研究,經保守治療后,可緩解75%～90%的CSR患者的臨床癥狀[3]。臨床上以針灸、推拿、牽引、理療、藥物等治療較為常見,并都有不同程度的療效。臨床發現,單一的治療方式療效收效甚微,本研究根據多年臨床經驗,以針刺聯合穴位注射、頸椎牽引治療神經根型頸椎病,療效明顯,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料此次研究患者簽署知情同意書,并經醫院醫學倫理研究委員會批準。選取2020年1月1日至2021年12月30日貴州電力醫院收治的CSR患者92例,按照隨機數字表法分為觀察組和對照組,各46例。觀察組中,男19例,女27例;年齡(58.67±9.69)歲;病程(1.72±2.73)個月。對照組中,男24例,女22例;年齡(56.87±8.86)歲;病程(1.97±2.60)個月。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準根據《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識(2018)》[4]中神經根型頸椎病的診斷標準。

1.3 病例納入標準符合上述神經根型頸椎病診斷標準;年齡25～70歲,未合并嚴重心腦血管疾病;如果已經接受保守治療,經過 1周以上的洗脫期;能按本研究要求完成治療和調查。

1.4 病例排除標準不符合診斷標準及病例納入標準者;妊娠或哺乳期女性;伴有嚴重心血管疾病、肝腎功能異常或凝血功能異常者;有嚴重高血壓、糖尿病,控制不佳者;局部皮膚破潰或全身感染者;有認知障礙、精神疾患及無法配合者;頸椎有畸形、結核,或頸椎有手術史、外傷史;因各種因素主動退出者。

1.5 治療方法對照組給予頸椎牽引聯合甲鈷胺分散片、氨酚雙氫可待因片治療,采用枕頜帶牽引法,患者取坐位前傾位(頭部前傾10～20°),牽引力為體質量的15%～20%。根據患者能耐受情況調整重量,每天1次,每次20 min,治療5 d,休息2 d,連續治療20 d。口服甲鈷胺分散片(江蘇四環生物制藥有限公司,國藥準字H20080290)0.5 mg,每天3次,每次1片。如患者疼痛劇烈,口服氨酚雙氫可待因片(陜西九州制藥有限責任公司,國藥準字H20073626)510 mg,每天2次,每次1片。

觀察組給予頸椎牽引(方法同對照組)聯合針刺、穴位注射治療。針刺治療選穴:頸夾脊、風池、完骨、大杼、風門、肩中俞、肩外俞、肩井、曲垣、臑俞、天宗、曲池、肩髃、合谷、后溪、阿是穴等。每次根據患者病情選擇用穴,每次12穴。用平補平瀉法,得氣后留針20 min,中間運針1次,每天1次,治療5 d,休息2 d,共治療20 d。穴位注射:藥物組成:體積分數0.9%氯化鈉注射液12 mL+體積分數2%利多卡因注射液3 mL+維生素B12注射液0.5 mg,共 16 mL,取穴:頸夾脊、風門、曲垣、肩外俞、阿是穴等。根據患者病情每次選擇3～4個穴位進行穴位注射,每天1次,每個穴位3～4 mL。每次治療完畢后詢問患者有無頭昏、心慌、胸悶等不適,臥床休息 15 min 后方可活動。

1.6 觀察指標采用簡化麥吉爾疼痛問卷表(short form McGill pain questionnaire,SF-MPQ)評價疼痛程度,從三個方面進行評價,視覺模擬量表(visual analogue score,VAS)、現時疼痛強度(present pain intensity,PPI)、疼痛評定指數(pain rating index,PRI)。比較兩組治療前后患者疼痛變化情況,分值越高,表示患者疼痛程度越劇烈。

采用田中靖久神經根型頸椎病癥狀量表20分法評定患者癥狀變化情況,該量表根據患者自覺癥狀、工作及家務能力、手的功能和客觀檢查進行評價,判定標準分別為0～9分,0～3分,-2～0分,0～8分,總計20分為正常,評分越低,病情越重。

采用頸椎功能障礙指數 (neck disability index,NDI)評價患者治療前后病情變化,共10個問題,每個問題有6個選項,每個項目最低得分0分,最高5分,總分 50分,評分越高,頸椎功能障礙程度越重。

1.7 療效判定標準參照1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》作為評定標準[5]。治愈:原有癥狀完全消失,肌力正常,頸、肩、肢體功能恢復正常,能參加正常勞動和工作,隨訪半年未復發;顯效:原有癥狀明顯減輕,病情程度改善1個等級以上,疼痛程度改善1個等級以上或VAS評分降低3分以上;有效:原有癥狀減輕,病情或疼痛有改善,但均不顯著;無效:癥狀無改善。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組神經根型頸椎病患者治療前后SF-MPQ評分比較具體結果見表1。

表1 兩組神經根型頸椎病患者治療前后SF-MPQ評分比較 分)

2.2 兩組神經根型頸椎病患者治療前后田中靖久癥狀量表評分比較具體結果見表2。

表2 兩組神經根型頸椎病患者治療前后 田中靖久癥狀量表評分比較 分)

2.3 兩組神經根型頸椎病患者治療前后NDI評分比較具體結果見表3。

表3 兩組神經根型頸椎病患者治療前后 NDI評分比較 分)

2.4 兩組神經根型頸椎病患者臨床療效比較具體結果見表4。

表4 兩組神經根型頸椎病患者臨床療效比較 例

3 討論

CSR病因主要為髓核向外側方突出或鉤突關節處的骨贅突入椎間孔,刺激脊神經根而出現的一系列癥狀和體征,臨床癥狀以單側肢體放射性疼痛、麻木、無力、頸肩疼痛僵硬等為主要表現,癥狀與脊神經根分布區相一致。其發病機制與神經根受到機械壓迫、炎癥因子的化學性刺激及頸椎不穩定有關系[6-7]。頸椎在整個脊柱中,活動度最大,活動頻率較高,且頸椎體積小,強度差,容易發生外傷勞損,尤其是長期從事伏案工作的人群,隨著年齡增長,頸椎容易發生慢性勞損和退行性改變。當頸椎因周圍組織異常,使正常生物力學失去平衡時就會引起頸椎病[8]。頸椎正常生物力學失穩,對脊神經根造成刺激和機械性壓迫,而機械性壓迫導致神經根及背根神經節缺血、水腫及炎性介質、免疫物質釋放,對傷害性感受器的惡性刺激,是導致頸椎病根性疼痛的兩個主要機制[9]。有研究證實,CSR患者神經根性疼痛程度與外周血中炎性因子含量關系密切,存在一定的正相關性[10-11]。另外,脊髓血液循環障礙與CSR的發生發展密切相關[12]。故西醫主要采用手術或微創手術治療,以減輕神經根壓迫,消除炎癥水腫,改善循環,緩解疼痛。

中醫學中沒有頸椎病這個概念,根據神經根型頸椎病癥狀,可歸屬于中醫學項強、痹證等范疇。《黃帝內經素問·痹論》云:“風寒濕三氣雜至,合而為痹,其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為通痹,濕氣勝者為著痹也。”《醫碥》云:“項強痛多由風寒邪客二陽,亦有痰滯濕停,血虛閃搓,久坐失枕所致”。

中醫學認為,該病為感受風寒濕邪,長期伏案勞作導致慢性勞損,氣血運行不暢,經絡不通則痛。此外,肝主筋,腎主骨,體弱者肝腎精氣虧虛,筋脈失濡養,督脈空虛,氣血不能濡養清竅,癥狀多為麻木、疼痛、頭痛等。故根據其病因病機,治療當祛除風寒、疏經通絡、活血化瘀止痛,減輕神經根的壓迫以改變頸椎內外的正常力學平衡[13-14]。

針刺是治療CSR的有效治療方法[15]。有研究表明,針灸可以解除局部粘連及肌肉痙攣,改善局部血流供應狀況及微小循環,減輕或消除炎癥及水腫,并能緩解疼痛[16-17]。本研究中針刺取穴以頸部夾脊穴為主。夾脊穴是位于督脈與足太陽膀胱經之間的經外奇穴,是治療頸椎病的關鍵穴位。督脈為“陽脈之海,總督一身陽氣”,足太陽膀胱經是多血之經,針刺夾脊穴,可調節和振奮兩經經氣,疏通兩經經脈氣血[18]。現代研究發現,針刺夾脊穴可降低炎性因子釋放,減輕炎性反應,改善CSR所致神經病理性疼痛[19-20]。風池、完骨、肩井同屬于足少陽膽經穴,可祛風通絡止痛,改善枕后部及頸肩部僵硬疼痛。其中,風池穴為手少陽、足少陽、陽維三經之會,具有活血通經、祛風通絡的作用。大杼、風門同屬于足太陽膀胱經穴,二穴共治項強、胸背痛。風門是風邪出入之門戶,膀胱經為多血之經,有疏風通絡,活血止痛之效。后溪、肩中俞、肩外俞、曲垣、臑俞、天宗同屬于手太陽小腸經,常用于治療頸項及肩胛疼痛等病癥。后溪是手太陽小腸經腧穴,又是八脈交會穴,通于督脈,有疏通氣血、行氣止痛之功,是治療頭項強痛之要穴。《針灸逢源》及《針灸大成》記載,天宗穴在秉風后肩大骨下陷中,針刺天宗穴可治肩臂酸痛。曲池、肩髃、手三里、手五里及合谷同屬于手陽明大腸經穴,此為多氣多血之經,循行路線從手走頭,行于上肢橈側、肩部,刺激經穴,具有活血通絡、疏風止痛之功,常用于治療肩臂疼痛、上肢麻木等。除了上述選穴外,臨床中還選擇以疼痛、壓之酸脹或有放射感較明顯的部位作為阿是穴,即“以痛為腧”。諸穴合用,共奏祛風濕、通經絡、活氣血、除痹痛之效。

穴位注射將針刺與藥物相結合,根據患者病情和壓痛點,將藥物直接注入局部,發揮腧穴與藥物的雙重作用,達到治療的目的[21-22]。有研究發現,穴位注射治療神經根型頸椎病有效率為82.9%～100.0%[23-24]。穴位注射治療中,維生素B12是西藥注射劑使用頻率最大的,其次是利多卡因[25]。維生素B12又名氰鈷胺,可保持髓神經纖維的完整功能,修復神經髓鞘,促進神經再生,適用于神經病理性疼痛的治療。利多卡因是中效局部麻醉藥,可治療各種急慢性疼痛。這兩種藥物臨床禁忌證少,不良反應較少,故選擇其作為穴位注射用藥,兩者共用,達到良好的消炎止痛、營養神經作用。因穴位注射可改善血流變、提高血流量,對局部癥狀的消除有積極作用[26],故在藥物、針刺、穴位三者共同刺激下,可以達到改善循環、營養神經、緩解疼痛等作用。針刺聯合穴位注射治療CRS可有效降低炎性因子的表達水平,從而改善患者頸部活動度及緩解頸部緊張,促進頸部生物力學平衡的恢復,降低炎性介質水平[27]。也有報道表明,其不僅在疼痛、頸椎恢復情況方面有改善外,還能增強患側肘關節屈肌肌力[28]。

頸椎牽引是公認的對無臨床禁忌證頸椎病行之有效的治療方法,可以減輕頸項部肌肉痙攣、增大椎間隙,有利于突出的椎間盤回納,減輕椎間盤壓力,緩解神經根受壓,改善頸椎小關節紊亂,并且可以維持頸椎生理曲度和恢復頸椎生物力學平衡,改善局部組織血液循環[29]。本研究采用枕頜牽引可緩解患者頸后肌群緊張,從而減輕壓迫刺激癥狀,調整小關節錯位,加強頸椎小關節穩定性。也有研究表明,集合針刺及牽引治療的共同作用,可促進炎癥吸收,使局部神經根癥狀得到減輕或改善[30]。除了積極對癥治療外,平時減少伏案工作時間,注意頸項部防寒保暖,加強室外活動鍛煉,不適隨時就診,對頸椎病的預防保健、降低頸椎病復發率、減輕癥狀等有積極作用。

綜上,針刺聯合穴位注射、頸椎牽引能有效改善神經根型頸椎病患者疼痛、麻木等癥狀,改善頸椎功能障礙。本研究納入病例少、研究時間短,療效與治療時間的相關性、療效時長、生活質量變化等方面研究較少,在今后的研究中還需進一步擴大樣本量,完善重要的客觀指標,如肌電圖、血流變及相關炎癥因子等,動態隨訪,以期獲得更全面、科學的研究成果供臨床參考。