冠心病合并焦慮抑郁的研究進(jìn)展

王宏偉 韓亞林 林棋瀧 李慶 丁云馨 何淑玲

【摘要】 隨著社會(huì)快速發(fā)展和生活節(jié)奏加快，冠心病發(fā)病率逐年攀升且伴隨多種并發(fā)癥。冠心病合并焦慮抑郁是典型“雙心”疾病，“雙心”癥狀存在嚴(yán)重影響患者健康。本文通過對國內(nèi)外冠心病患者合并焦慮抑郁情緒障礙的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，總結(jié)冠心病合并焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素及干預(yù)方法，以期為冠心病患者疏解焦慮抑郁等情緒障礙提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 冠心病 焦慮 抑郁 情緒障礙 影響因素 干預(yù)方法

Research Progress for Coronary Heart Disease Complicated with Anxiety and Depression/WANG Hongwei， HAN Yalin， LIN Qilong， LI Qing， DING Yunxin， HE Shuling. //Medical Innovation of China， 2023， 20（35）： -181

[Abstract] With the rapid development of society and the accelerated pace of life， the incidence rate of coronary heart disease is increasing year by year and accompanied by a variety of complications. Coronary heart disease with anxiety and depression is a typical "Psycho-Cardiology" disease， and the "Psycho-Cardiology" symptoms seriously affect the health of patients. This paper reviews the research status of patients with coronary heart disease complicated with anxiety and depression mood disorder at home and abroad， summarizes the pathogenesis between coronary heart disease and anxiety and depression， summarize the pathogenesis， risk factors and intervention methods， in order to provide basis for the treatment of anxiety and depression mood disorder in patients with coronary heart disease， in order to provide a basis for relieving anxiety and depression and other emotional disorders in coronary heart disease patients.

[Key words] Coronary heart disease Anxiety Depression Mood disorders Influencing factors Intervention methods

First-author's address： School of Clinical Medicine， Jiamusi University， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.35.040

隨著當(dāng)今社會(huì)的發(fā)展、生活節(jié)奏及人口老齡化進(jìn)程的加快，心血管疾病的發(fā)病率逐年攀升。其中冠心病（coronary heart disease，CHD）具有高發(fā)病率和高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅我國居民的人身安全。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，我國CHD致死率已上升至全球死亡人數(shù)第二位^[1]。CHD作為一種慢性終身性疾病，其病程遷延且常伴隨多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，成為患者強(qiáng)大的心理應(yīng)激源，使患者面臨焦慮抑郁等情緒障礙^[2-4]。而焦慮、抑郁等負(fù)性情緒又會(huì)對CHD發(fā)生、發(fā)展及患者生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響^[5]。因此，焦慮抑郁與CHD之間存在雙向作用的關(guān)系^[6]。但目前CHD治療方式主要以介入治療、外科治療、藥物治療等為主，忽略了患者的心理治療，導(dǎo)致其抑郁焦慮等不良情緒仍有較高發(fā)生率。本文通過介紹CHD合并焦慮抑郁發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素及干預(yù)治療方法，對CHD合并焦慮抑郁情緒障礙患者的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為日后CHD患者的臨床心理干預(yù)提供依據(jù)，改善其預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

1 CHD伴焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制

1.1 自主神經(jīng)功能紊亂

研究表明，自主神經(jīng)功能紊亂在CHD與焦慮抑郁相互關(guān)系中起關(guān)鍵作用，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能亢進(jìn)^[7]。CHD患者本身存在動(dòng)脈粥樣硬化，加重其心臟負(fù)荷，患者長期與這一慢性病癥相處，難免產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)性情緒，該情緒會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)功能減退，致使血壓升高、心率加快，加重心臟負(fù)荷。交感神經(jīng)興奮作用于心臟外血管，刺激α受體，使血管回縮，血供減少，動(dòng)脈內(nèi)斑塊的垂直應(yīng)力增加導(dǎo)致斑塊更容易脫落。同時(shí)，HPA軸功能亢進(jìn)導(dǎo)致患者體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，血清皮質(zhì)醇增多，使交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)活動(dòng)失衡，激素調(diào)節(jié)紊亂，葡萄糖與脂代謝異常，血液黏稠度增加，血流速度因此減慢，動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加^[8]。

1.2 內(nèi)皮功能損傷與炎癥因子

焦慮和抑郁情緒會(huì)促進(jìn)白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-18等炎癥因子釋放，作用于血管內(nèi)皮發(fā)生炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮組織損傷，導(dǎo)致斑塊穩(wěn)定性變差，斑塊容易破裂脫落，打破患者本身的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，加速冠脈狹窄，進(jìn)一步加重患者的病情^[9]。此外，在伴有焦慮抑郁情緒的CHD患者體內(nèi)也發(fā)現(xiàn)，IL-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)有明顯升高^[10]。

1.3 血小板活性

對CHD患者來說最重要的是血小板功能的激活與聚集。臨床試驗(yàn)研究證實(shí)焦慮抑郁患者血清中的5-羥色胺濃度大幅增加，5-羥色胺會(huì)導(dǎo)致血小板活性增加，其過度聚集導(dǎo)致血栓形成，加劇心血管不良事件發(fā)生^[11-12]。疾病導(dǎo)致CHD患者血小板功能受損，隨著焦慮抑郁等負(fù)性情緒的產(chǎn)生，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。

1.4 脂肪因子

近年來，脂肪因子作為CHD合并焦慮抑郁患者的觀察指標(biāo)逐漸受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，瘦素、脂聯(lián)素和抵抗素是能預(yù)測CHD不良預(yù)后的三種脂肪因子。Zhuang等^[13]研究顯示了CHD合并焦慮抑郁患者中抵抗素水平的增加相比對照組非常顯著，抵抗素分泌增加會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損加速，斑塊穩(wěn)定性變差，冠脈狹窄進(jìn)程也加快。

1.5 氣機(jī)失調(diào)、氣血失和

中醫(yī)認(rèn)為心主血脈，主藏神，焦慮抑郁等負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致心志不暢，氣機(jī)失調(diào)，氣血失和^[14]。此外，焦慮抑郁等負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，心之氣血不足，腎精不足，陰陽失衡，虛火擾動(dòng)心神，耗傷心陰，陰血不足^[15]。

1.6 行為方式

在對CHD并焦慮抑郁患者的研究中發(fā)現(xiàn)，日常行為方式也是其發(fā)病機(jī)制之一，患者因負(fù)性情緒會(huì)伴隨不良的生活方式，如吸煙、飲酒、熬夜等^[16]。而不良生活方式會(huì)進(jìn)一步加快其發(fā)病進(jìn)程。莊洪波等^[17]探討CHD合并焦慮、抑郁患者心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量的試驗(yàn)結(jié)果顯示心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量顯著下降，這說明焦慮抑郁情緒交互作用對冠心病患者的心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量確有影響。因此，CHD并焦慮抑郁患者應(yīng)當(dāng)增加日常體力活動(dòng)以避免和減少不良心血管事件發(fā)生。

綜上，焦慮抑郁等負(fù)性情緒作為CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其與CHD之間相互作用，相互影響。但是，目前對于CHD合并焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，根據(jù)近年來提出的實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)，可以進(jìn)一步進(jìn)行研究，尤其是脂肪因子，可作為新的觀察指標(biāo)來對疾病預(yù)后提出展望。

2 CHD合并焦慮抑郁的危險(xiǎn)因素

2.1 個(gè)人因素

2.1.1 性別 相對于男性而言，女性在家庭中扮演更加重要的角色，CHD的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者心臟功能低下，進(jìn)而活動(dòng)能力下降，無法及時(shí)照顧家庭，焦慮抑郁情緒隨之加重。孟雅麗等^[18]通過對200例CHD患者進(jìn)行研究，通過單因素分析及多元logistic回歸分析法分析發(fā)現(xiàn)CHD伴隨焦慮抑郁情緒障礙患者的現(xiàn)狀不容樂觀，而性別是其主要危險(xiǎn)因素之一。此外，研究表明，女性體內(nèi)雌激素水平的下降也是導(dǎo)致焦慮抑郁的一個(gè)獨(dú)立因素。李開軍等^[19]通過對絕經(jīng)后婦女CHD患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，由于女性特有的生理現(xiàn)象，絕經(jīng)后期體內(nèi)的激素水平發(fā)生巨大變化，患者體內(nèi)雌激素水平的下降會(huì)加劇CHD的發(fā)病率。由此可見，女性CHD患者發(fā)生焦慮抑郁的可能性更大，在患者的治療過程中，關(guān)注女性尤其是絕經(jīng)期女性患者的心理狀況，積極地進(jìn)行焦慮抑郁篩查，早期干預(yù)，促進(jìn)患者的心理健康，促進(jìn)疾病康復(fù)。

2.1.2 收入水平、職業(yè)及報(bào)銷方式 CHD屬于慢性疾病，在長期求醫(yī)的過程中給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。收入水平往往直接影響患者的醫(yī)療水平及就醫(yī)條件，因此，收入水平對于CHD患者焦慮抑郁的情緒障礙會(huì)產(chǎn)生影響。Gu等^[20]通過對CHD介入手術(shù)后患者焦慮抑郁的情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的收入水平會(huì)直接影響患者產(chǎn)生焦慮抑郁的情況。農(nóng)村地區(qū)患者焦慮抑郁水平也明顯高于城市患者，享受新農(nóng)合和自費(fèi)的報(bào)銷方式與省級醫(yī)保和醫(yī)療保險(xiǎn)相比，術(shù)前抑郁發(fā)生率更高。收入水平的高低與患者的焦慮抑郁成正比，疾病的恢復(fù)與之也息息相關(guān)。邵悅等^[21]在研究中發(fā)現(xiàn)，收入水平越低的患者，疾病不確定感更強(qiáng)，由此導(dǎo)致的焦慮抑郁情緒也更明顯。因此，患者的收入水平、職業(yè)及報(bào)銷方式等經(jīng)濟(jì)條件影響因素均會(huì)給CHD患者帶來影響。面對沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，關(guān)注患者的心理健康至關(guān)重要，避免負(fù)性情緒的產(chǎn)生與積壓，采用適當(dāng)?shù)姆绞綆推涫杞鈮毫Γo予全方位的關(guān)懷，獲取患者的信任，醫(yī)患齊心協(xié)力促進(jìn)疾病恢復(fù)。

2.2 社會(huì)因素

疾病的發(fā)展和預(yù)后受到患者心理健康狀態(tài)的影響，社會(huì)支持是應(yīng)激事件和應(yīng)激反應(yīng)的中介效應(yīng)，對CHD患者的心理影響不容忽視。王麗娜等^[22]通過對大連市中老年CHD焦慮抑郁患者的社會(huì)支持進(jìn)行調(diào)查后得出與王浩等^[23]一致的結(jié)果，社會(huì)支持水平與焦慮抑郁水平成反比，社會(huì)支持得分更高的患者，焦慮、抑郁得分更低。高水平的社會(huì)支持和家庭支持能夠?yàn)榛颊咛峁└嚓P(guān)懷和情感支持，提升其應(yīng)對心理壓力的能力。申鐵梅等^[24]在研究中也發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持會(huì)影響CHD患者的自我護(hù)理能力，社會(huì)支持水平越高，患者自我護(hù)理能力也越高。社會(huì)支持在緩解患者焦慮情緒過程中發(fā)揮重要作用，有效社會(huì)支持不僅能給患者提供經(jīng)濟(jì)和精神支持，還可以緩解其焦慮抑郁情緒，幫助其樹立信心，配合醫(yī)護(hù)工作者。在關(guān)注患者心理健康的同時(shí)為其尋求更多的社會(huì)支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

除上述因素外，睡眠質(zhì)量、疾病嚴(yán)重程度、住院史、配偶等其他因素也是引起CHD患者焦慮抑郁等情緒障礙的危險(xiǎn)因素^[25-26]。針對引發(fā)疾病的危險(xiǎn)因素，關(guān)注疾病本身的同時(shí)要關(guān)注患者的心理，提出針對性的干預(yù)方式，降低患者焦慮抑郁水平，促進(jìn)疾病的預(yù)后。

3 治療干預(yù)

3.1 早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)

臨床應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)患者的焦慮、抑郁情緒，早期進(jìn)行干預(yù)，改善患者負(fù)性情緒，促進(jìn)健康恢復(fù)。患者入院后采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）對心血管病患者抑郁焦慮情況進(jìn)行評估；再采用Hamilton抑郁焦慮癥量表進(jìn)行診斷，使用HADS對焦慮和抑郁癥狀進(jìn)行篩查。陽性者再次行Hamilton抑郁、焦慮量表診斷^[27-28]。根據(jù)實(shí)際篩查情況，早期對患者進(jìn)行心理干預(yù)及護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)可請臨床心理科進(jìn)行會(huì)診，對患者的家屬進(jìn)行心理健康重要性的宣教，醫(yī)患結(jié)合，幫助患者盡快擺脫焦慮抑郁的困擾。綜合性的護(hù)理干預(yù)也至關(guān)重要，陳秀紅等^[29]通過為CHD患者提供生活護(hù)理、睡眠管理、心理護(hù)理等綜合性的護(hù)理干預(yù)措施后發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理組相比，經(jīng)過綜合性護(hù)理干預(yù)的患者焦慮抑郁的程度明顯低于常規(guī)護(hù)理組。因此，在早期關(guān)注到患者的負(fù)性情緒之后給予針對性的心理干預(yù)和綜合性護(hù)理干預(yù)，對患者的疾病恢復(fù)有積極影響。

3.2 非藥物治療

3.2.1 正念減壓療法，提高戰(zhàn)勝疾病的積極性 MBSR是以正念為核心的一種心理治療與運(yùn)動(dòng)療法，目的是喚醒患者內(nèi)在專注力，用一種更加開放、接納的態(tài)度接受當(dāng)下的自己，實(shí)現(xiàn)舒緩壓力和治療疾病的目的^[30]。有研究表明，正念訓(xùn)練方法：正念冥想、正念呼吸、正念瑜伽、身體掃描等，可以刺激海馬、額葉皮層等區(qū)域情緒信號，緩解焦慮、抑郁情緒，從而將患者從自動(dòng)化行為與慣性思維模式中解放出來，使用更加開放與寬容的態(tài)度接納目前，在新的生活環(huán)境體會(huì)認(rèn)同感與滿足感^[31]。在一篇包含809例CHD患者的meta分析中，正念療法能緩解CHD患者焦慮、抑郁程度，減輕知覺壓力^[32]。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，正念減壓療法越來越廣泛地應(yīng)用于CHD患者的心理干預(yù)，與此同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)積極探索其他干預(yù)方式促進(jìn)CHD患者的心理健康。

3.2.2 聯(lián)合中醫(yī)、運(yùn)動(dòng)療法 文獻(xiàn)^[33]中提倡對CHD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。康復(fù)運(yùn)動(dòng)通過調(diào)節(jié)血管張力，減弱肌肉活動(dòng)，減緩周圍血管緊張，增強(qiáng)大動(dòng)脈順應(yīng)性，緩解微血管痙攣，改善缺血心肌，減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。研究表明，對CHD患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的作用等同甚至超過使用藥物治療和其他干預(yù)的作用^[34]。王杏芬等^[35]通過對CHD經(jīng)PCI術(shù)后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法發(fā)現(xiàn)，合理適量的運(yùn)動(dòng)對于CHD患者的預(yù)后及心理健康都有積極作用。中醫(yī)特色療法中的八段錦、太極拳及其他具有特色的運(yùn)動(dòng)療法在輔助CHD合并焦慮抑郁患者治療中也有明顯效果^[36]。同時(shí)，中醫(yī)特色的運(yùn)動(dòng)療法通過人體自身形體活動(dòng)及氣息調(diào)節(jié)，使得形神和諧，促進(jìn)氣血陰陽平衡，增強(qiáng)患者的身體機(jī)能，減輕炎癥反應(yīng)^[37]。

3.3 藥物治療

Coventry等^[38]的研究表明，抗抑郁藥物可有效改善焦慮抑郁癥狀和CHD患者的情緒，對于伴隨焦慮抑郁癥狀的CHD患者，用藥后患者產(chǎn)生并發(fā)癥更少，這可能與抗抑郁藥物使患者情緒穩(wěn)定有關(guān)。目前，三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）被證實(shí)會(huì)增加心血管事件的發(fā)生，與新的5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSRIs/SNRIs）相比安全性相對更高，因此，臨床使用草酸艾斯西酞普蘭對伴隨焦慮抑郁癥狀的CHD患者進(jìn)行治療，其產(chǎn)生的副作用較小，且效果顯著^[39]。隨著中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療也可以促進(jìn)CHD患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒的緩解，氟哌噻噸美利曲辛結(jié)合針灸應(yīng)用于CHD并焦慮抑郁的患者，可以顯著降低患者的負(fù)性情緒^[40]。中藥振源膠囊與氟哌噻噸美利曲辛結(jié)合治療CHD并焦慮抑郁患者也得到了良好的結(jié)果反饋^[41]。抗抑郁藥物與推拿等中醫(yī)特色療法也可以促進(jìn)患者氣血調(diào)和，改善負(fù)性情緒^[42]。在臨床治療過程中，中西醫(yī)結(jié)合治療已越來越廣泛地應(yīng)用于各類患者的治療，患者的治療康復(fù)效果顯著。結(jié)合中醫(yī)對于“心身疾病”的認(rèn)識，中醫(yī)利用柴胡龍骨牡蠣湯以養(yǎng)血安神、清熱瀉火、疏肝解郁的功效，對患者整體進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，療效明顯，因此柴胡加龍骨牡蠣湯目前也被廣泛應(yīng)用于CHD并焦慮抑郁患者的治療^[43]。

4 小結(jié)

焦慮抑郁等負(fù)性情緒與CHD之間存在雙向作用關(guān)系，但目前關(guān)于CHD伴隨焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，相應(yīng)的觀察指標(biāo)仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證，且關(guān)于CHD并焦慮抑郁患者的治療仍缺乏針對性，臨床更加關(guān)注其生理指標(biāo)的轉(zhuǎn)歸，對于心理健康恢復(fù)的關(guān)注度仍然較低。建議今后應(yīng)當(dāng)多加關(guān)注患者的心理健康，進(jìn)一步探索改善患者焦慮抑郁情緒障礙的干預(yù)方法，構(gòu)建“心身同治”的醫(yī)療模式。

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（收稿日期：2023-03-03） （本文編輯：白雅茹）

①佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 黑龍江 佳木斯 154002

②海南醫(yī)學(xué)院

③佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院

通信作者：何淑玲