靜脈溶栓前腦白質(zhì)疏松程度與AIS 患者術(shù)后HT 及短期預(yù)后的關(guān)系

劉 宏，何明方，吳政俊

（廣元市中心醫(yī)院腦血管病科，四川 廣元 628000）

腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis）屬于慢性進(jìn)展性年齡相關(guān)腦部病變，目前認(rèn)為其發(fā)生與老年人群認(rèn)知功能障礙、卒中后癡呆、卒中復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期死亡有關(guān)[1]。有報(bào)道顯示急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者如合并腦白質(zhì)疏松在靜脈溶栓后更易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT），且整體預(yù)后欠佳，但作用機(jī)制尚不明確[2]。目前對(duì)于腦白質(zhì)疏松在AIS 患者短期（90 d）預(yù)后不良中的潛在作用仍存爭議[3]。同時(shí)，臨床對(duì)于腦白質(zhì)疏松評(píng)估欠缺統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，難以量化病變嚴(yán)重程度。既往研究中大部分在靜脈溶栓后進(jìn)行腦白質(zhì)疏松評(píng)估，但梗死面積、側(cè)腦室腔隙性腦梗死等均可能影響評(píng)估結(jié)果[4]。針對(duì)以上問題，本次研究在靜脈溶栓前評(píng)估AIS 患者腦白質(zhì)疏松程度，探討AIS 患者術(shù)后HT及短期預(yù)后不良的潛在危險(xiǎn)因素及與腦白質(zhì)疏松程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料與方法 選取2016 年1 月-2021 年12 月于廣元市中心醫(yī)院行靜脈溶栓治療的AIS 患者共288例，根據(jù)是否發(fā)生HT 和預(yù)后情況分為伴HT 組（242 例）和無HT 組（46 例），預(yù)后良好組（166 例）和預(yù)后不良組（122 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診AIS；②順利完成靜脈溶栓手術(shù)治療；③溶栓前和溶栓后24 h 行完成頭顱CT 檢查；④NIHSS 評(píng)分4～30 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈溶栓治療禁忌證；②靜脈溶栓前mRS 評(píng)分＞2 分；③合并嚴(yán)重臟器功能不全；④嚴(yán)重糖尿病者；⑤全身感染性疾病；⑥惡性腫瘤者；⑦結(jié)締組織病；⑧自身免疫病者；⑨不愿配合治療檢查及隨訪。本研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者人口學(xué)資料、合并基礎(chǔ)疾病、治療情況、血壓、TOAST 分型、影像學(xué)檢查資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料。腦白質(zhì)疏松程度評(píng)價(jià)根據(jù)頭顱CT 檢查結(jié)果，掃描中央溝前后區(qū)，采用vSS 評(píng)分完成連續(xù)3 個(gè)CT 斷面評(píng)分，0 分無病變，2 分為病變累及皮層下區(qū)，計(jì)算中央溝前后區(qū)總分，vSS 評(píng)分＞2 分判定為中重度腦白質(zhì)疏松[5]；HT 判定標(biāo)準(zhǔn)為靜脈溶栓后24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT 可見片狀高密度影。TOAST 病因?qū)W分型參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]。出院后90 d 預(yù)后不良判定標(biāo)準(zhǔn)：mRS 評(píng)分＞2 分[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)；正態(tài)性評(píng)估采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸模型；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者HT 及預(yù)后情況 288 例患者靜脈溶栓術(shù)后發(fā)生HT46 例，發(fā)生率為15.97%；出院后90 d 預(yù)后不良122 例，發(fā)生率為42.36%。

2.2 伴HT 組和無HT 組臨床資料比較 兩組中重度腦白質(zhì)疏松者比例、D-D 水平及尿比重水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 伴HT 組和無HT 組臨床資料比較（±s，n）

表1 伴HT 組和無HT 組臨床資料比較（±s，n）

表1 （續(xù)）

表1 伴HT 組和無HT 組臨床資料比較（±s，n）

2.3 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床資料比較 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組年齡、基線NIHSS 評(píng)分、HT 比例、基線隨機(jī)血糖水平、INR、TOAST 分型、D-D，F(xiàn)IB、PT 及尿糖陽性比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床資料比較（±s，n）

表2 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床資料比較（±s，n）

2.4 術(shù)后HT 和90 d 預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素分析多因素Logistic 回歸分析顯示，是否合并中重度腦白質(zhì)疏松和D-D 水平是AIS 患者靜脈溶栓術(shù)后HT的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）；基線NIHSS 評(píng)分和WBC計(jì)數(shù)是AIS 患者靜脈溶栓術(shù)后90 d 預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后HT 和90 d 預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素分析

3 討論

有研究認(rèn)為[7]，腦部微出血是AIS 患者靜脈溶栓后HT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨微出血病灶數(shù)量增加HT 風(fēng)險(xiǎn)升高。腦白質(zhì)疏松是老年人群腦小血管病常見類型，但其對(duì)于亞洲人群接受靜脈溶栓后預(yù)后的影響尚缺乏明確定論[8]。本次研究結(jié)果顯示，是否合并中重度腦白質(zhì)疏松是AIS 患者靜脈溶栓術(shù)后HT 的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），即合并中重度腦白質(zhì)疏松患者更易出現(xiàn)HT，形成這一現(xiàn)象可能的原因?yàn)殪o脈溶栓和腦白質(zhì)疏松均可通過細(xì)胞毒性作用損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能和血腦屏障，加重腦組織病變，最終導(dǎo)致出血發(fā)生[9]。既往研究顯示[10]，伴重度腦白質(zhì)疏松患者靜脈溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較無腦白質(zhì)疏松患者增加10%以上，同時(shí)腦白質(zhì)疏松還可能增加靜脈溶栓后遠(yuǎn)隔腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但有學(xué)者采用多種HT 評(píng)分量表和基于MRI 檢查的年齡相關(guān)白質(zhì)改變量表評(píng)估，并未發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)疏松與AIS 患者靜脈溶栓后HT 的相關(guān)性[11]，這可能與納入患者人種有關(guān)。

盡管本次研究提示腦白質(zhì)疏松可導(dǎo)致AIS 患者靜脈溶栓后HT 的風(fēng)險(xiǎn)因素，但進(jìn)一步分析證實(shí)其對(duì)于患者臨床預(yù)后并無明顯影響，與以往學(xué)者報(bào)道結(jié)果相符[12]。相關(guān)研究認(rèn)為[13]，腦白質(zhì)疏松可用于AIS 患者短期認(rèn)知功能恢復(fù)預(yù)測，但無法評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。現(xiàn)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示[14]，腦白質(zhì)疏松可能通過異常氧化應(yīng)激、興奮性氨基酸毒性及炎癥反應(yīng)亢進(jìn)等發(fā)揮作用；同時(shí)其也能夠影響腦血管調(diào)節(jié)功能減弱，導(dǎo)致低灌注損傷發(fā)生。但需要注意腦白質(zhì)損傷所形成的低灌注狀態(tài)需要較長時(shí)間才可影響預(yù)后，故對(duì)于短期死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響并不明顯。

D-D 是反映人體血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)常用指標(biāo)之一，理論上可提示HT 風(fēng)險(xiǎn)。高D-D水平下人體內(nèi)炎癥激活和凝血功能紊亂加重，進(jìn)而導(dǎo)致血腫形成甚至擴(kuò)大[15，16]。本次研究結(jié)果顯示，D-D 水平是AIS 患者靜脈溶栓術(shù)后HT 的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。

本次研究結(jié)果中，基線NIHSS 評(píng)分和WBC 計(jì)數(shù)則是AIS 患者靜脈溶栓術(shù)后90 d 預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。NIHSS 評(píng)分是評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度經(jīng)典指標(biāo)，能夠反映AIS 患者病情嚴(yán)重程度，被廣泛用于靜脈溶栓方案制定及預(yù)后評(píng)估[17，18]。WBC 計(jì)數(shù)則是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)水平重要指標(biāo)，而炎癥反應(yīng)在AIS 病情發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。研究顯示[19，20]，WBC 計(jì)數(shù)是AIS 患者靜脈溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，AIS 患者靜脈溶栓術(shù)后HT 與是否合并中重度腦白質(zhì)疏松和D-D 水平密切相關(guān)；同時(shí)基線高NIHSS 評(píng)分和高WBC 計(jì)數(shù)患者往往提示短期預(yù)后不良。