應(yīng)激性高血糖比值對急性心肌梗死非糖尿病患者急性腎損傷的預(yù)測價值

門麗影，欒曉倩，嚴治濤

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆 石河子 832000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。《2005-2017 年中國疾病負擔(dān)研究報告》[1]中指出，缺血性心臟病的死亡率為123.9/10 萬，占總死亡16.7%，成為高居我國人群死亡率第2 的疾病。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是急性心肌梗死患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為12%～37%[2，3]。目前AKI 的仍參照2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）診斷標準定義[4]，為短期內(nèi)出現(xiàn)的腎功能快速減退。研究表明[5，6]，在住院期間發(fā)生AKI 對住院死亡率以及短期和長期預(yù)后都有不利影響。因此，AMI 后AKI 的早期診斷和治療是必要的。Gao S 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激性高血糖比值（stress hyperglycemia ratio，SHR）比入院血糖（admission blood glucose，ABG）更能預(yù)測急性心肌梗死合并糖尿病患者AKI的發(fā)生率和住院死亡率，SHR 可能有助于早期區(qū)分AKI 的高危患者，為臨床醫(yī)生及時調(diào)整AMI 患者的進一步治療提供參考。但目前關(guān)于SHR 對AMI 非糖尿病患者發(fā)生AKI 的預(yù)測價值的研究證據(jù)尚不足，故本研究擬探討應(yīng)激性高血糖比值對急性心肌梗死非糖尿病患者發(fā)生急性腎損傷的預(yù)測價值，旨在早期識別出發(fā)生急性腎損傷的高風(fēng)險人群，并對其進行早期干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2021 年1 月1 日-12 月31 日符合納入及排除標準的急性心肌梗死非糖尿病患者147 例，根據(jù)2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）診斷AKI 的標準[4]，將納入人群分為AKI 組（20 例）和非AKI 組（127 例）。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，參加者均知情同，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①入選STEMI 患者的符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[8]中的診斷標準；②入選NSTEMI 患者的符合《非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[9]中的診斷標準。排除標準：①糖尿病患者；②病例數(shù)據(jù)資料不全者（如肌酐初始和峰值數(shù)據(jù)缺失、糖化血紅蛋白數(shù)據(jù)缺失）；③合并嚴重心臟瓣膜病、心肌病者；④合并重癥感染、慢性腎功能衰竭需要定期血液透析或腹膜透析，首次入院時血清肌酐≥442 mol/L；⑤合并膿毒癥可能影響腎功能；⑥入院血糖＜3.9 mmol/L 及入院血糖＞30 mmol/L。

1.3 方法 通過醫(yī)院的HIS 系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、BMI 等基本信息，高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往MI、既往PCI 等病史，吸煙史，血糖、血肌酐、白細胞、中性粒細胞等入院血生化指標，空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、尿酸、血鉀、血鈣、D-二聚體、NT-ProBNP 等24 h 空腹生化指標，住院期間多次血肌酐值，LVEF 等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較使用獨立樣本t檢驗，結(jié)果以（x±s）表示。非正態(tài)分布的計量資料使用非參數(shù)秩和檢驗，結(jié)果以[M（P25，P75）]表示。計數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗，結(jié)果以[n（%）]表示。使用單因素Logistic 回歸分析AKI 發(fā)生的相關(guān)危險因素，使用多因素Logistic 回歸分析進一步分析其獨立危險因素。使用Medcalc 軟件繪制ROC 曲線，計算入院血糖和SHR 預(yù)測AKI 發(fā)生的靈敏度、特異度及ROC 曲線下面積，同時尋找上述指標預(yù)測AMI 患者發(fā)生AKI 的最佳診斷界值，并比較SHR較入院血糖是否有更好的預(yù)測價值。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非AKI 組及AKI 組基線資料比較 在147 例非糖尿病患者中有20 例（13.61%）患者發(fā)生AKI。AKI組入院血糖、SHR、既往PCI 的比例高于非AKI 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、BMI、高血壓、高脂血癥、既往MI、吸煙史、入院后是否行急診PCI 治療比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組糖化血紅蛋白、白細胞、血紅蛋白、中性粒細胞、白蛋白、尿酸、血清鈣、血清鉀、NT-proBNP、D-二聚體及LVEF 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 非AKI 組及AKI 組基線資料比較[n（%），M（P25，P75）]

表2 急性心肌梗死非糖尿病患者AKI 危險因素分析

表3 多因素Logistic 回歸分析

2.2 急性心肌梗死非糖尿病患者AKI 危險因素的Logistic 回歸分析 對AKI 相關(guān)危險因素進行單因素及多因素Logistic 回歸分析。單因素Logistic 回歸分析顯示，SHR 及入院血糖是急性心肌梗死非糖尿病患者發(fā)生AKI 的危險因素（P＜0.05）。多因素Logistic 回歸分析對相關(guān)危險因素校正后SHR和入院血糖不是其獨立危險因素。

2.3 SHR 對急性心肌梗死非糖尿病患者發(fā)生AKI 的預(yù)測價值 對急性心肌梗死非糖尿病患者分析后發(fā)現(xiàn)：SHR-AUC 為0.809，95%CI為0.737～0.869，敏感度85.00，特異度為81.89；入院血糖-AUC 為0.801，95%CI為0.727～0.862，敏感度90.00，特異度為66.14；兩個指標的AUC 均大于0.7，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示入院血糖和SHR 對急性心肌梗死非糖尿病患者發(fā)生AKI 有較好的預(yù)測價值，其預(yù)測截斷值分別為7.3 和1.200。使用Medcalc 軟件進一步比較入院血糖和SHR 對急性心肌梗死合并糖尿病患者發(fā)生AKI 的ROC 曲線，結(jié)果示入院血糖和SHR 之間預(yù)測價值產(chǎn)生的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即入院血糖和SHR 的預(yù)測價值基本相同。

3 討論

盡管醫(yī)療水平越來越高、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備越來越先進，但隨著生活方式、飲食習(xí)慣及人口老齡化等危險因素的增加，這都將導(dǎo)致心肌梗死發(fā)病率及死亡率的直線上升[10]。AMI 患病率的逐年升高[11]，導(dǎo)致AMI 合并AKI 的發(fā)生率也呈增長趨勢。住院期間AKI 的發(fā)生率為7.1%～29.3%[12]，其中2/3 發(fā)生于AMI 后48 h 內(nèi)，與未發(fā)生AKI 的患者相比，發(fā)生AKI 的患者住院時間明顯延長，住院死亡率和1 年死亡率增加[13]。AMI 后發(fā)生AKI 的患者不僅30 d 內(nèi)預(yù)后較差，1 年內(nèi)病死率也較未發(fā)生AKI 患者增加了2～3 倍[5]。Chalikias G 等[14]長期隨訪（中位隨訪時間5.6年）AMI 并發(fā)AKI 患者后發(fā)現(xiàn)，并發(fā)AKI患者的病死率是未發(fā)生AKI 患者的3 倍。腎功異常長期內(nèi)會帶來許多的并發(fā)癥，包括復(fù)發(fā)性急性心肌梗死、心力衰竭；而在短期內(nèi)，AKI 可能導(dǎo)致尿毒癥癥狀、液體超負荷、電解質(zhì)失衡、代謝性酸中毒、凝血障礙以及增加感染等風(fēng)險[14，15]。此外，部分AKI 患者易進展為慢性腎臟病及終末期腎衰竭，導(dǎo)致經(jīng)濟、社會和個人負擔(dān)增加[16]。因此，早期識別發(fā)生AKI 的高危患者對改善AMI 的治療和預(yù)后至關(guān)重要。

SHG 是指在應(yīng)激狀態(tài)下，患者因物質(zhì)及能量代謝紊亂而出現(xiàn)的暫時性血糖升高[17]，當急性疾病得到控制，病情好轉(zhuǎn)，不經(jīng)治療這些患者的血糖也會恢復(fù)到原來正常水平。SHG 在AMI 患者中很常見。Kosiborod M 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，無論是否有糖尿病，急性冠脈綜合征患者均可能出現(xiàn)SHG，合并SHG 的患者往往有著更差的預(yù)后。而且SHG 在AKI 發(fā)展中起關(guān)鍵作用，急性血糖升高可引起滲透性利尿從而導(dǎo)致容量下降[7]。

此外，急性高血糖直接增強炎癥和氧化應(yīng)激，這可能進一步抑制血流介導(dǎo)的血管舒張并減少腎灌注。這些急性高血糖的病理生理變化都可能明顯增加造影劑和其他促成因素對腎臟的有害影響，最終導(dǎo)致預(yù)后不良[7]。研究顯示[19]，SHG 可導(dǎo)致急性STEMI 患者AKI 的發(fā)生,增加MACE 發(fā)生率及住院病死率。入院時高血糖可作為急性心肌梗死患者急性腎損傷的獨立預(yù)測因子[20]。本研究納入147 例心肌梗死非糖尿病患者，AKI 組入院血糖和SHR 水平高于非AKI 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），支持入院血糖和SHR 是AMI 非糖尿病患者發(fā)生AKI 的危險因素。入院血糖和SHR 的AUC 均大于0.7，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示入院血糖和SHR 對急性心肌梗死合并糖尿病患者發(fā)生AKI 有較好的預(yù)測價值。但入院血糖和SHR 之間預(yù)測價值產(chǎn)生的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與Gao S 等[7]對AMI 合并糖尿病患者的研究結(jié)果不同，該研究顯示SHR 比入院血糖更能預(yù)測AKI 的發(fā)生率和住院死亡率。這可能的原因之一是非糖尿病患者的平素血糖及糖化血紅蛋白水平在正常范圍內(nèi)，入院血糖能較準確的反映出應(yīng)激性血糖升高的水平，不受平均血糖的影響。

綜上所述，入院血糖和應(yīng)激性高血糖比值對急性心肌梗死非糖尿病患者發(fā)生AKI 有較好的預(yù)測價值，且入院血糖和應(yīng)激性高血糖比值的預(yù)測價值基本相同。