農村公共衛生服務供給側改革研究*

◎李格格

引言

步入新發展階段，農村地區社會經濟發展要堅持以人民為中心不斷挖掘民生需求，其中健康需求應擺在首要位置。公共衛生服務是保障居民健康的重要防線，涉及疾病預防與控制、居民健康管理、慢病管理等職能。當前農村公共衛生服務能力孱弱，社會矛盾突顯，亟須補齊短板以充分滿足農村居民對公共衛生服務的需求。“十四五”時期以供給側改革為重點推動農村公共衛生服務發展具有堅實的理論基礎與現實意義，既符合基層社會高質量發展需要，也符合鄉村振興戰略目標。供給側要素包括資本、勞動力、制度與創新，基于供給側視角的農村公共衛生服務優化路徑重在強調要素配置的科學性與要素間的協同性，為解決農村公共衛生服務困境提供了新的發展思路以及較為系統的優化方案。

一、以供給側改革推動農村公共衛生服務發展的理論基礎與現實意義

（一）農村公共衛生服務供給側改革的理論基礎

供給側改革與需求側管理都是解決社會經濟發展問題的重要工具。需求側管理作為經濟刺激工具可以解決短期內有效需求不足的問題，包括擴張性財政政策與刺激性投資，具有“西醫療法”的特點。過度依賴經濟刺激手段可能引發債務危機，從而引致經濟潛在增長率降低，2008 年國際金融危機之后出現的歐洲、美國債務危機都是此類“副作用”的體現。供給側改革作為綜合改革工具，通過要素配置提供全局性與系統性的解決方案，適應中長期經濟發展需要。放棄單一的經濟刺激思路，供給側改革通過各項要素綜合施策具有“中醫療法”的特點，見效較慢但對社會經濟發展具有長遠影響。因此，立足新發展階段應強調以供給側改革為重點推動經濟社會發展。

需要強調的是，我國的供給側改革不能與西方供給學派倡導的內容混淆，西方供給學派過分強調市場競爭的作用，提倡減少政府對經濟的干預、削減政府對社會福利的支出。我國的供給側改革是因地制宜的創新之舉，以培育有效供給為出發點，調整資源供需錯配與供給效率低下問題。首先，通過一系列改革措施對要素資源配置進行優化，以此解決供給不足的問題進而提高供給質量與效率，實現供需平衡；其次，根據新供給主義經濟學相關理論，通過供給側改革可以有效發揮能動性，將制度創新與中長期社會發展目標有效銜接，以優質供給創造新的需求點，從而促進社會經濟穩步發展、增進民生福祉。當前我國城鄉發展差距較大，農村公共衛生服務供給能力不足問題凸顯，難以滿足農村居民的高品質生活需求，甚至導致需求外溢現象。因此，亟須通過供給升級保障農村地區公共衛生服務供需平衡，并以供給創新為社會經濟發展增添持續動力。

（二）農村公共衛生服務供給側改革的現實意義

農村公共衛生服務供給側改革符合高質量發展要求。“十四五”時期應緊緊圍繞供給側改革推動社會經濟高質量發展，以往粗放的增量發展模式缺乏科學理論指導，導致資源整合能力弱、配置效率低，供需矛盾突出。高質量發展強調供與需的平衡、質與量的適配，農村公共衛生服務高質量發展要求“增量”與“提質”雙管齊下。增量方面通過供給側資本、勞動力要素投入重點補齊供給短板，提高資源整合力與分配效率，杜絕“大水漫灌”倡導精準發力；提質方面通過供給側制度要素的完善與創新要素的升級，暢通供給機制、提高供給效率，以此提高農村居民的獲得感與滿意度。綜上所述，農村公共衛生服務高質量發展包含多個子目標，單一手段難以取得改革效果，因此要以供給側改革為重點優化各類要素配置，多維度綜合施策才能推進農村公共衛生服務提質增效。

農村公共衛生服務供給側改革符合鄉村振興戰略要求。治理有效與生活富裕是鄉村振興的重要衡量標準，優質的公共衛生服務則是實現農村治理有效、農民生活富裕的民生保障。從治理有效的目標出發，基層公共衛生治理現代化是國家治理現代化的重要組成部分，公共衛生制度的制定及執行能力是基層公共衛生治理能力的直接體現。在新冠肺炎疫情防控形勢下農村公共衛生治理面臨巨大挑戰，亟須通過供給側改革為復雜的基層公共衛生治理困境提供較為系統的分析與解決思路。從生活富裕的目標出發，農村居民的健康是提高農村生產力的前提，高質量的公共衛生服務供給可以有效降低“因病返貧”風險，因此農村公共衛生服務供給側改革是農村可持續發展的有力保障，是推動農民“生活富裕”的重要途徑。

二、當前農村公共衛生服務供給面臨的困境

（一）農村公共衛生服務資源存在明顯短板

基層公共衛生服務是醫療衛生服務體系中最薄弱的環節，我國城鄉間發展差距較大，農村公共衛生服務資源短板較為突出，公共衛生服務水平低下，難以滿足農村居民對醫療服務的需求。一方面，農村公共服務財政供給不足。公平、有效地提供公共服務是政府的重要職能，農村公共服務由政府承擔，然而基層政府受到財權、事權限制，很難提供高質量的公共服務。在分稅制改革后，地方政府財權受限，處于最底端的基層政府更是陷入財政困境，面對龐雜的公共事務顯得力不從心。基層政府財權有限直接導致農村公共服務基礎設施投資不足，硬件資源匱乏讓農村居民難以享受現代化的公共服務。主要體現在城鄉間公共醫療衛生資源配置的不平衡，2020 年農村每千人口醫療衛生機構床位數為4.95 張，城市每千人口醫療衛生機構床位數為8.81 張。此外，農村醫療衛生機構醫學檢測設備配置不足，導致醫療診斷能力低下。當前村衛生室基本不具備醫學檢測能力，大部分鄉鎮衛生院難以負擔醫學檢測設備的高昂成本，只能開展基礎檢測項目，難以滿足農村患者的就診需要。

另一方面，農村公共衛生服務人力資源供給不足問題突出。財政匱乏的連鎖反應是人力資源的匱乏，首先體現在農村公共衛生服務人力資源總量不足，其次是優質人才匱乏。基層較低的薪資待遇難以留住優質人才，同時由于其子女就學、老人就醫等需求，公共衛生領域的人才更傾向于城市就業，由此造成農村公共衛生服務供給中人才緊缺的現象。根據中國統計年鑒數據，2020 年我國農村人口數為50992 萬人，比重為36.11%，農村每千人口衛生技術人員5.18 人，城市每千人口衛生技術人員11.46 人；農村每千人口執業（助理）醫師2.06 人，城市每千人口執業（助理）醫師4.25 人；農村每千人口注冊護士2.10 人，城市每千人口注冊護士5.40人，由此可見城鄉公共衛生人力資源差距較大。農村公共衛生服務資源供給不充分使得農村與城市的民生保障水平差距明顯，進一步加劇社會發展矛盾。人才是最重要的資源，當農村不具備優質的醫療衛生團隊就難以提供高質量的公共衛生服務。農村公共衛生服務資源短板難以滿足基層需求，公共衛生資源向城市高度傾斜從而產生虹吸作用，農村居民偏向去城市就診，增加了農村患者的就醫成本。綜上所述，資源配置不足、資源配置效率低下，是農村公共衛生服務能力孱弱的主要原因。

（二）農村公共衛生服務制度建設與創新能力不足

首先是分級診療與基層首診制度的實施面臨困境。農村公共衛生服務能力不足，患者難以下沉至基層醫療衛生機構就診，城市公立醫院的醫療衛生資源被過度擠占，農村醫療衛生資源利用率不高，從而形成惡性循環。根據國家衛健委統計數據，在醫療衛生機構的設置方面，截至2021 年11 月我國公立醫院數為1.2 萬個，基層醫療衛生機構99.0萬個，鄉鎮衛生院3.5 萬個，村衛生室60.8 萬個；但根據2021 年1 月至11 月就診人數的統計情況，公立醫院就診數量為32.2 億人次，同比增長28.3%；基層醫療衛生機構只有19.5 億人次，其中鄉鎮衛生院就診10.2 億人次，基層醫療衛生機構就診人次遠遠低于公立醫院就診人次。由此可見我國綜合型公立醫院、基層醫療衛生機構的配置數量與患者的就診偏好正好相反，反映出基層醫療衛生機構的服務供給存在嚴重缺陷，分級診療與基層首診制度的實施效果依然不盡如人意。農村居民具有獲得優質公共醫療衛生資源的傾向，在鄉鎮衛生院參與基層首診的意愿并不強烈，導致大量農村患者涌入城市醫院就醫；醫療衛生機構提供準公共服務，具有公共性但也有盈利動機，上級醫療衛生機構考慮到自身利益通常不會主動拒絕患者并要求其向下轉診，公共醫療衛生機構間的逐利行為使得各方合作難以推進，不解決深層次的利益問題就難以將患者有效分流至基層就診。基于此，解決公共衛生服務供需錯配的問題，亟須從供給側入手，通過制度創新，運用一系列配套制度在解決公共衛生供給機構間利益沖突的同時合理地將患者向基層引流，以此提高農村公共衛生服務資源配置效率與利用率。

其次，信息壁壘導致公共衛生服務的協同與合作機制不暢通，基層服務效率低下。農村醫療衛生服務能力有限，提高農村公共衛生服務利用率要以慢性病的治療為突破口。高質量的慢性病管理是連貫性、系統性的管理，對各級公共衛生服務機構間的協同合作機制有更高的要求。當前農村居民健康管理及慢病管理存在信息孤島，公共衛生服務供給機構間的協同欠佳，碎片化的健康管理模式使得轉診過程中患者準確的慢性病史、治療史信息缺失，導致公共衛生服務的連續性差且效率低下，難以形成有序高效的公共衛生服務供給格局。當前，基層公共衛生服務的信息技術與數字化發展落后，嚴重阻礙基層公共衛生服務供給機構間協同合作，亟待通過技術創新彌合公共衛生服務信息壁壘。綜上所述，當前制度創新與技術創新不足，是阻礙農村公共衛生服務高質量發展的重要因素。

三、基于供給側要素配置的農村公共衛生服務優化路徑

基于供給側的公共衛生服務優化路徑應從要素配置入手，資本、勞動力、制度與創新都是供給側的關鍵要素。供給側要素配置優化強調資源的高效配置與制度創新驅動的重要性，多維施策促進農村公共衛生服務高質量供給。

（一）整合農村公共衛生服務資本與勞動力資源

強化政府公共服務職能是優化基層公共服務水平的前提，因此基層政府要轉變以短期經濟效益為主導的發展理念，堅持以服務型政府建設為導向強化基層民生建設，重視長期社會效益，合理加大農村公共衛生財政投入力度，以此提高農村公共衛生服務供給側改革動力。鑒于農村公共衛生服務能力孱弱的現狀，不能單純依賴公共衛生財政投入，要以系統化的視角統籌資源提高資源利用效率更具有可行性。首先，推進農村公共衛生服務現代化要加強基礎建設，爭取到2030年實現村衛生室全覆蓋，縮短服務半徑，以此提高農村居民的公共衛生資源可及性。其次要整合基層零散公共衛生資源，統籌鄉鎮衛生院、村衛生室資源管理，以公共衛生資源相對豐富的縣醫院為龍頭對農村公共衛生服務起到輻射與帶動作用，推進縣、鄉鎮、村的統一協同發展是提高基層公共衛生服務水平的最優路徑。一是整合資本，進行縣域內公共衛生服務經費打包改革。由縣級衛生健康行政部門與財政部門共同制定經費打包方案，統籌落實公共衛生財政投入，以科學統籌按需分配為原則，最大限度發揮基層公共衛生服務財政資金的投入效益，有效引導財政下沉至農村。二是整合勞動力資源。推動農村公共衛生服務高質量發展要充分發揮人力資源戰略優勢，建立高效、專業的現代化公共衛生服務組織，需整合多層次的服務供給主體資源，形成協同發展的公共衛生治理格局。面對農村公共衛生服務隊伍不穩定、能力弱的問題，應當統籌縣、鄉、村三級公共衛生人力資源，實現統籌管理、靈活調動，在一體化發展進程中充分保障農村公共衛生人力資源的動態調整需要。在人員配置上，根據鄉鎮、村的服務半徑與人口數量，合理配置人才資源，保證基層公共衛生服務用人需要。同時，需禁止鄉鎮衛生院編制逆向調整，強化鄉村醫生隊伍建設，落實各項村醫補助政策，解決村醫各類社會保障權益缺失的問題，以此達到基層“留住人”的目的。最后，面對農村公共衛生服務人才匱乏的問題，要重點推進基層醫護人員的培養工作。設立基層公共衛生人才孵化基地，強化農村公共衛生專業隊伍建設，通過院校培養、繼續教育、轉崗培訓，以及購買培訓服務等多種模式提升醫護人員專業技能，強化對緊缺型人才以及全科醫生的培養工作，全面提升農村公共衛生服務人才的專業水平，提高公共衛生服務質量。

（二）強化農村公共衛生制度建設與創新發展

制度的設計與執行是推動公共衛生治理現代化的關鍵要素。當前我國農村公共衛生服務制度建設仍需完善，以此強化各方合作，兼顧各方利益，形成上下貫通的公共衛生服務供給格局，提高農村公共衛生服務能力與服務效率。一是貫徹優質醫療衛生資源的下沉制度，通過專家資源與醫療技術的下沉，解決農村公共衛生服務能力孱弱的問題，從而實現患者大病不出縣，小病不出鄉的目標。二是通過統籌支付實施縣、鄉、村一體的藥品采購制度，提供農村藥品供應保障并提高藥品統籌利用效率，在滿足農村基本用藥需求的同時，統一采購制度可以擠壓虛高藥價，減輕農村患者經濟負擔。三是落實完善醫保補償政策，合理制定診療起付線與分級診療醫保補償比例，對基層首診及轉診患者給予優惠政策，不重復收取患者住院起付費用，同時提高報銷比例。四是優化基層公共衛生服務的績效考核制度，面對服務供給機構的逐利動機，需要通過激勵兼容的思維，調和各方利益，才能達成協作。以財政經費打包、醫保改革為基礎，制定行之有效的考核與激勵制度。將基層首診以及上下轉診成效作為考核指標，設置績效考核預留資金，考核結果與績效工資掛鉤，使各級公共衛生服務機構形成利益共同體，上級服務機構引導患者向下轉診的主動性隨之增強。落實考核制度的同時要完善激勵機制，借鑒三明醫改的成功經驗，在減輕患者經濟負擔的同時推動醫療衛生機構合理增收，通過激勵兼容使公共醫療衛生回歸公益性質，達到雙贏局面。

其次是通過技術創新提高公共衛生服務數字化、智能化供給水平。伴隨著數字技術的進步，公共服務的信息化、數字化轉型是公共服務供給模式創新的重要陣地，農村公共衛生體制機制改革也需要技術創新予以支撐。搭建縣、鄉鎮、村一體化的公共衛生服務信息平臺是基層公共衛生服務協同化發展的重要手段，一是統籌醫療、醫保、醫藥信息，實現公共衛生資源共享并提高資源分配效率；二是提高公共衛生服務供給效率，實現醫療檢查報告機構間互認，支持基層檢查上級診斷，提高了公共衛生服務的便捷性與可及性；三是為居民提供長期健康管理提供技術支撐，實現健康檔案、慢病管理的連續化管理與業務協同，有助于在疫情形勢下推進農村疾病三級預防與連續管理，提高疫情防控效率。當前我國基層公共衛生服務領域的數字化轉型處于初級階段，未來應當朝著智能化的發展方向，開發高階算法，致力于公共衛生服務需求的自動識別與精準化管理，建立覆蓋全生命周期的智能化公共衛生服務體系，以此推進農村公共衛生服務現代化發展目標。