女性重度尿道狹窄傷殘評定一例

汪博文

安徽衡磊司法鑒定所，安徽 合肥 230000

一、案例

（一）簡要案情

蔡某，女，35 歲，某年1 月20 日因交通事故撞倒受傷，傷后前往某醫院診療。現臨床診斷為：1.寰椎骨折；2.寰樞椎半脫位；3.枕骨骨折。現因案情處理需要，對其傷殘程度參照《人體損傷致殘程度分級》進行司法鑒定。

（二）病史摘要

蔡某于某年1 月20 日因交通事故外傷入院，體格檢查為腹平軟，無明顯壓痛，下腹部稍膨隆，壓痛陽性，骨盆擠壓試驗（+），左股動脈加壓器固定在位，小腿畸形腫脹，外固定夾板固定在位，觸痛（+），活動受限。于1 月22 日行椎管內麻醉下行經尿道膀胱鏡檢查+ 尿道狹窄段切開術，術中見距尿道外口6cm 處尿道狹窄，炎性息肉生成，置入斑馬導絲，在斑馬導絲引導下緩慢擴張至膀胱，見膀胱頸口抬高，膀胱各壁無明顯新生物，雙側輸尿管開口位置正常，擴張5 分鐘后更換為電切鏡鏡鞘，進鏡順利，查看狹窄段長約1cm，其間可見瘢痕環生成，自狹窄部尿道六點處開始分別切除息肉及瘢痕組織，電切鏡再次進入膀胱，再次電凝止血后，查狹窄尿道電切處無活動性出血，膀胱內無組織殘留，膀胱無穿孔，注入生理鹽水350ml，拔除電切鏡，按壓膀胱觀察小便排出通暢，置入F22 三腔尿管順利。出院診斷為骨盆骨折，右側血氣胸，雙側肺挫傷，閉合性腹部損傷，膀胱損傷，血尿，盆腔積血。

同年2 月4 日，蔡某因“活動后出現肉眼血尿，呈鮮紅色，伴尿道疼痛，呈持續性燒灼樣疼痛”再次入院，于2 月4 日行“尿道膀胱鏡檢查+止血術”，術中見膀胱內大量血凝塊，沖洗出膀胱內血凝塊，見雙側輸尿管開口位置正常，電切鏡進入膀胱，電凝止血可疑出血點，查無活動性出血，膀胱內無血塊殘留，膀胱無穿孔，注入生理鹽水350ml，拔除電切鏡，按壓膀胱觀察小便排出通暢，置入F22 三腔尿管順利。

（三）法醫學檢驗

被鑒定人蔡某主訴：尿頻，尿流變細，有滴尿的現象，排尿時間長，出門需要穿尿不濕。查體：被鑒定人緩行入室，尿不濕在位，骨盆擠壓征（+），膀胱擠壓試驗（-）。四肢肢體活動、肌力、肌張力無明顯異常。

（四）閱片記錄

1.蔡某受傷當天骨盆CT 片（如圖1 所示）：骶骨、左側髂骨骨折，斷端分離，骨折線累及骶髂關節；雙側恥骨上下支、雙側坐骨支骨折，可見多發骨碎片，部分斷端分離移位。

圖1 受傷當天骨盆X 片

2.蔡某損傷后9 個月后的骨盆X 片（如圖2所示）：骨盆多發陳舊性骨折改變，骨折線模糊，部分斷端錯位畸形愈合；骨盆雙側閉孔形態不對稱。

圖2 損傷后9 個月后的骨盆X 片

3.蔡某損傷后9 個月后的逆行泌尿造影X 片（如圖3 所示）：尿道纖細，部分管腔顯示不清。提示：尿道狹窄。

圖3 損傷后9 個月后的逆行泌尿造影X 片

4.蔡某損傷后9 個月后的尿動力學檢查報告單（如圖4 所示）：膀胱功能減弱；膀胱容量小；膀胱順應性低；儲尿袋逼尿肌偶見不穩定收縮；排尿期逼尿肌收縮有力，尿流率減低，膀胱出口梗阻，殘余尿增加。結合病史考慮外傷性尿道狹窄，膀胱功能降低。

圖4 損傷后9 個月的尿動力學檢查報告單

（五）鑒定意見

被鑒定人蔡某因道路交通事故致尿道損傷后遺尿道重度狹窄，構成七級傷殘；其骨盆多發骨折，遺留骨盆畸形愈合，構成十級傷殘。

二、討論

尿道是從膀胱排出體外的一種通道。男性尿道較為細長，長度在16.0 ～22.0cm，起點為膀胱的尿道內口，終止于尿道外口，女性尿道粗而短，長度在2.5 ～5.0cm，平均為3.5cm，起點為尿道內口，自膀胱頸部開始向下向前止于尿道口，并在恥骨聯合的保護之中。故男性尿道損傷多見，而女性尿道損傷極為罕見。本案中蔡某為女性，其因交通事故導致骨盆多發性骨折伴膀胱、盆腔多處損傷，現遺留尿道狹窄，如何正確具體評定其尿道狹窄的程度是一個值得探討的問題。

后天性尿道狹窄，特點是范圍局限，包括外傷性骨盆骨折、騎跨傷。在骨盆骨折時，由于斷端的移位，可牽拉、擠壓或直接刺傷尿道，導致尿道損傷［1］，同樣騎跨傷后期進行醫療檢查或者手術治療均會讓尿道損傷后瘢痕攣縮所導致的尿道狹窄范圍擴大。

本案中，根據被鑒定人蔡某病歷記載，其因車禍導致損傷，首次住院查體可見下腹部稍膨隆，壓痛陽性，骨盆擠壓試驗（+），本次外傷明確，結合其損傷當時所攝影像及手術記錄，提示其骨盆多發性骨折及盆腔、會陰多處損傷。客觀說明本次交通事故直接作用于被鑒定人的骨盆、會陰部的作用力強大，其尿道損傷具有外傷基礎。

司法鑒定實務中一般認為，男性Qmax 大于15ml/s 為正常，女性Qmax 正常值20 ～36ml/s。Qmax 會隨年齡而變，相關統計顯示，Qmax 平均值從14 歲時的35ml/s 下降到50 歲時的15 ～20ml/s，10 ～20 歲的年輕男性Qmax 每5 年下降1 ～2ml/s。其中，Qmax 小于10ml/s 的男性和小于15ml/s 的女性表明膀胱排尿壓力和尿道阻力之間的平衡被破壞［2］。而膀胱儲尿期和排尿壓需保持在一定范圍（儲尿期40cmH2O，排尿期40 ～60cmH2O）內，才可能避免腎功能損害［3］。根據被鑒定人蔡某損傷9 個月后的尿動力學檢查報告單，其膀胱殘余尿量為112.74ml（大于殘余尿正常參考值），最大尿流率為3.81ml/s（遠小于女性Qmax 平均值），可見其膀胱功能減弱，膀胱容量小、順應性低，結合被鑒定人主訴其尿頻，尿流變細，有滴尿，排尿時間長的現象，客觀說明其存在嚴重的排尿功能障礙。

逆行尿道聲學造影通過向尿道腔內直接注入造影劑，擴張病變區尿道，造影劑在病灶區與正常尿道之間形成聲窗，有利于對病變結構的顯示［4］。根據被鑒定人損傷9 個月后的逆行尿道造影，其尿道纖細，部分管腔顯示不清，顯示存在有尿道狹窄表征。根據蔡某損傷后首次住院術中記錄見距尿道外口6cm 處尿道狹窄，經過電腦繪圖測量，其尿道外口明顯較正常管徑變細，小于正常管徑的三分之一（如圖5 所示）。其狹窄部位和手術記錄記載相符合，說明其尿道狹窄程度客觀真實。綜上分析，筆者認為被鑒定人本次尿道損傷后遺尿道狹窄符合尿道重度狹窄的表現。

圖5 尿道狹窄管徑測量

根據《人體損傷致殘程度分級指南》附錄B.31.1條對尿道重度狹窄有五種特征表現，包括：第一，臨床表現為尿不成線，滴瀝，伴有尿急、尿不盡或者遺尿等癥狀；第二，尿道造影檢查尿道明顯狹窄，狹窄部位尿道內徑小于正常管徑的三分之一；第三，超聲檢查示膀胱殘余尿陽性；第四，尿流動力學檢查示嚴重排尿功能障礙；第五，經常性尿道擴張效果不佳，有尿道成形術適應癥，本案中被鑒定人符合第一至四項表現，但是由于《人體損傷致殘程度分級》中關于尿道狹窄程度的定義中只有輕度尿道狹窄和重度尿道狹窄，對于在兩者之間的中度尿道狹窄并沒有明確的定義或者標準。因此，筆者認為關于尿道狹窄還是以尿道造影、尿動力學檢查為主，并結合臨床表現。就本案實際情況而言，是否一定要滿足上述五個條件并不是重度尿道狹窄判定的必要條件。目前被鑒定人蔡某尿流變細，排尿時間長，其日常生活有關的活動能力極度受限，同時，被鑒定人作為女性，在出門需要穿尿不濕，滴尿，無論是在生理還是精神方面，都對被鑒定人的社會交往產生了一定的約束。此外，尿動力學檢查各數據較正常女性參考值也降低明顯，逆行尿道造影經過測量也小于正常管徑的三分之一，故應該綜合考慮，依照《人體損傷致殘程度分級》第5.7.5.8 條及附錄A.7 條之規定，被鑒定人蔡某尿道重度狹窄，構成七級傷殘。