心臟大血管手術患者術后恢復質量的影響因素及預測模型的建立

李 寧, 田順平, 馬 蓓, 李 虎, 3, 貫士玉,張建友, 張 犖, 王 強, 張 轉, 5

(揚州大學附屬醫院, 1. 麻醉科, 2. 手術室, 4. 心臟大血管中心, 江蘇 揚州, 225012;3. 大連醫科大學研究生院, 遼寧 大連, 116044; 5. 揚州大學 心臟大血管病研究院, 江蘇 揚州, 225012)

加速康復外科(ERAS)理念在麻醉科逐漸受到重視[1-2], 麻醉醫生的工作重心已從傳統的維持患者術中生命體征平穩向減少并發癥轉移[3]。心臟大血管手術患者的術后恢復質量也越來越受到關注。15項恢復質量評分量表(QoR-15)是衡量患者術后健康狀況的重要指標之一[4]。QoR-15評分是一種以患者為中心,評估患者術后早期恢復質量的系統,因其具有卓越的可行性、有效性和臨床接受度[5], 被廣泛用于患者術后恢復質量的評估[6]。本研究回顧性分析圍術期多種因素對患者術后恢復質量的影響,并建立預測模型,以期為減少術后早期至遠期并發癥的發生提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過電子病歷系統收集并整理2020年3月—2022年9月行心臟大血管手術患者的臨床資料,同時對患者術后健康狀況進行評分。患者接受的手術類型包括但不限于體外循環或非體外循環下冠狀動脈搭橋術、二尖瓣和(或)三尖瓣置換術及主動脈置換術等。

1.2 麻醉方法

對所有患者使用統一標準流程實施麻醉管理。患者入室后,行心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、無創血壓及麻醉深度監測。以1%利多卡因局麻后,以16G穿刺針行肘窩處貴要靜脈穿刺置管,行液體輸注。確認Allen′s試驗正常,以1%利多卡因局麻,行左側橈動脈穿刺置管測量直接動脈壓。以咪達唑侖、依托咪酯、舒芬太尼及羅庫溴銨行全麻誘導,肌肉松弛后插入氣管內導管。在超聲引導下行右頸內靜脈穿刺,置入三腔中心靜脈導管。對主動脈夾層患者,另在超聲引導下行右橈動脈穿刺置管測壓。全麻維持采用丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定持續靜脈泵入,七氟烷吸入,間斷靜脈注射羅庫溴銨。置入TEE探頭,與ECG監測同步。對所有患者均于超聲引導下行左股動脈穿刺置管,經動脈傳感器接唯捷流監護儀,行心排血量(CO)、每搏量變異度(SVV)及外周血管阻力(SVR)監測。全麻藥物及血管活性藥物分別從中心靜脈導管不同管道持續泵入,并以載液維持,適時適量動態調整藥物劑量,使圍術期血流動力學波動于穩定范圍內。在大血管手術停循環期間,采用冰帽降溫及加深麻醉等措施實施腦保護方案。圍術期通過經食管超聲心動圖(TEE)監測心肌收縮與舒張功能。術畢將患者送至重癥監護室(ICU)繼續治療。

1.3 觀察指標

通過電子病歷系統整理出患者相關信息。① 一般資料: 性別、年齡、術后隨訪時間、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、術前乳酸水平、合并癥、急診及術中是否建立體外循環等,并進一步計算每位患者的改良衰弱指數(mFI), mFI≥0.27診斷為衰弱狀態[7]。② 手術資料: 手術方式、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、復跳情況、術中液體治療及轉流溫度等。③ 術后資料: 術后ICU停留時間及總住院時間等。④ QoR-15評分: QoR-15由15個問題組成,包括身體舒適(5項)、情緒狀態(4項)、身體獨立(2項)、心理支持(2項)和疼痛(2項)。QoR-15評分(0～150分)越高,說明術后恢復質量越好。將QoR-15評分≥120分定義為恢復優良,QoR-15評分<120分定義為恢復中差[8]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入患者213例, 10例患者拒絕接受問卷調查, 5例患者失訪,共收到術后QoR-15評分表198份,見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 影響患者恢復質量的單因素分析

分析結果顯示,性別、術后隨訪時間、ASA分級、術前乳酸水平、體外循環與否、瓣膜手術、主動脈置換術、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后ICU停留時間及mFI是心臟大血管手術患者術后恢復質量的影響因素,見表2。

表2 患者恢復質量的單因素分析

2.3 影響患者恢復質量的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異具有統計學意義的變量定義為自變量,進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示,性別、ASA分級、術前乳酸水平、術后隨訪時間及mFI是心臟大血管手術患者術后恢復質量的影響因素,見表3。

表3 影響患者恢復質量的多因素Logistic回歸分析

2.4 心臟大血管手術患者恢復質量影響因素的診斷效能及ROC曲線

術前乳酸水平診斷患者恢復質量的AUC(95%CI)為0.786(0.710～0.863), 術后隨訪時間的AUC(95%CI)為0.768(0.695～0.840), 性別的AUC(95%CI)為0.589(0.504～0.673), mFI的AUC(95%CI)為0.555(0.468～0.641), ASA分級的AUC(95%CI)為0.520(0.436～0.604), 各因素所對應的ROC曲線見圖1。

圖1 心臟大血管手術患者術后恢復質量影響因素的ROC曲線

2.5 心臟大血管手術患者恢復質量影響因素的預測模型構建

根據非條件多因素Logistic逐步回歸分析結果,將性別、ASA分級、術前乳酸水平、術后隨訪時間及mFI納入預測模型: ln(p/1-p)=-5.571+0.862×性別+3.844×ASA分級+3.143×術前乳酸水平+2.001×術后隨訪時間+3.712×mFI(其中p代表是評分為1的概率, 1-p代表評分為0的概率)。采用ROC曲線分析預測模型的預測價值,預測模型的AUC為0.959(95%CI: 0.764～1.022), 見圖2。

圖2 預測模型ROC曲線

2.6 預測模型評價指標

通過進一步量化指標來衡量Logistic回歸分析的結果。建立的多元Logistic回歸分析模型的預測準確率為0.904, 具有較好的預測效果。預測的召回率為0.904, 精確率為0.903, F1為0.903。F1表示精確率和召回率的調和平均,精確率和召回率相互影響,雖然兩者都是期望的理想情況,但實際工作中常為精確率高、召回率低,或召回率低、但精確率高。若需兼顧兩者,則可用F1指標。AUC值越接近1, 說明其分類效果越好,此處AUC為0.959, 說明該模型分類效果較好。

3 討 論

本研究發現,性別、ASA分級、術前乳酸水平、術后隨訪時間及mFI是心臟大血管手術患者恢復質量的影響因素。術前心功能差、手術時間長及手術創傷大等因素可導致心臟大血管手術患者圍術期并發癥的發生。過去10年內,心臟手術患者的住院病死率下降[9], 但接受心臟大血管手術的患者術后恢復質量仍低于其他手術。因此,對該類患者進行恢復質量相關影響因素的準確預測,在很大程度上會改善患者預后,對優化醫療機構資源管理、完善醫療過程及改善醫患關系等均具有重要指導意義。隨著ERAS理念在心臟外科圍術期應用的日益深入[10], 傳統的術前評估及預測效能未顯示出足夠優勢,因此有必要充分分析圍術期多種因素產生的影響,探索基于ERAS理念下的新型預測模型,開發適合此類患者的ERAS路徑。

既往研究[11]發現,在接受冠狀動脈旁路移植術的患者中,女性患者較男性患者術后并發癥的發生率和病死率增高。性別不會增大心臟手術不良預后的風險,高齡、術前合并血管疾病、貧血、既往心肌梗死、充血性心力衰竭和糖尿病等對女性和男性患者具有相同的不良影響,但女性患者合并的危險因素往往更多[12-13], 因此女性患者術后并發癥的發生率和病死率較男性患者顯著增高[14-15]。本研究也發現,性別差異是影響患者術后恢復質量的相關因素,女性患者術后恢復質量較男性差,可能與女性患者術前存在危險因素更多有關。

本研究結果表明,術后隨訪時間越長,患者術后恢復質量越高[16]。一項在葡萄牙里斯本圣瑪爾塔醫院的研究[17]中,醫護人員對430例心臟手術的老年患者進行積極隨訪,尋找干預靶點并采取干預手段,顯著提高了老年患者術后生活質量。出院后低落的社會情緒可對患者生活自理能力和社會回歸產生阻礙[18], 降低生活質量,提示圍術期對患者的宣教不僅要重視術前身體機能調控,還需關注術后恢復狀況,同時需對家屬做好健康教育,科學對待疾病,組織有益患者身心的集體活動,拓展患者的社交活動范圍,有利于改善癥狀。

本研究還發現, ASA分級也是影響患者術后恢復質量的因素之一, ASA分級越高,患者術后恢復質量越低。ASA分級越高意味著患者器官功能越差,或合并癥的復雜程度越高。術前對患者進行ASA分級評估有助于對手術風險進行初步預測。在非心臟手術及心臟大血管手術中,較高ASA分級與患者恢復質量均顯著相關。一項研究[19]回顧性分析了241例行腹部手術患者的病歷資料,采用ASA分級預測腹部手術后肺部并發癥的能力較弱,這可能是因為ASA分級僅是對患者生理狀態的初步評估,而非對患者呼吸風險的專項評估。

術前乳酸水平升高可作為全身低灌注或灌注不良的指標,乳酸酸中毒是衡量疾病嚴重程度的獨立標準之一,并成為重癥監護和創傷環境中生存的預測因子[20]。本研究發現,術前乳酸水平升高可降低患者術后恢復質量,與BENNETT J M等[21]研究結果一致。另一項研究[22]顯示,膿毒癥患者的動態乳酸水平較單一乳酸水平更能說明臟器灌注不良的嚴重性。值得注意的是,患者原發疾病的打擊、體外循環中心臟停跳及體外循環本身等因素均可導致全身臟器灌注不良,尤其是腸道循環低灌注及延遲出現的腎臟低灌注等[23]。乳酸水平的監測是臨床工作中最易獲取且評價微循環和早期臟器衰竭的敏感指標。然而,乳酸水平與患者預后的關系仍存在很大程度的不確定性。既往研究[24]表明,術后24 h內(多在4 h內)的高乳酸血癥對患者預后可產生不良影響,導致患者住院時間延長,增高患者術后并發癥發生率和病死率,不利于術后康復。

衰弱是一種生理儲備減少的狀態,超過正常衰老的預期。mFI是影響患者術后恢復質量的影響因素之一, mFI越高,患者術后恢復質量越低,提示在臨床工作中可采用mFI對患者進行術前評估,對術前存在衰弱狀態的患者進行早期識別并進行干預,可在一定程度上提高患者術后恢復質量。

本研究尚存在一些不足之處:首先,本研究為單中心小樣本研究,本中心2019—2020年心臟大血管手術較少,在一定程度上限制了研究結論的普適性,后續尚需進行大樣本、多中心進一步進行研究; 其次,本研究未進行外部校驗,后期將收集更多病例信息對模型進行進一步校驗; 最后,本研究手術種類較多,盡管發現不同類型的手術會對患者術后恢復質量產生不同影響,但由于不同類型的手術可因是否行體外循環及主動脈阻斷時間等因素導致研究結果產生偏倚,因此在今后的研究中還需行進一步細化分類研究。

綜上所述,術前需充分對女性、ASA分級較高的心臟大血管手術患者進行評估,對衰弱風險較高的患者需提高警惕,采取相應干預措施,重視圍術期乳酸水平的動態監測,同時做好健康教育,提升患者術后恢復質量。