EMR 結合金屬鈦夾治療腸息肉的優勢與效果分析

朱曉婷，楊曉霞，丁太龍

1.錫山人民醫院東亭分院消化內科，江蘇無錫 214000；2.無錫市第八人民醫院消化內科，江蘇無錫 214000

腸息肉是指腸黏膜向腸腔內側突出生長的贅生物，早期臨床癥狀隱匿，患者多表現為腹痛、便秘、血便等[1]。冷圈套器息肉切除術（cold snare polypectomy, CSP）是一種使用圈套器而無需電凝的腸息肉切除技術，在＜1 cm的腺管結構的息肉及≤5 mm的微小息肉治療中獲得廣泛應用[2]。然而，隨著臨床手術的發展，有學者發現，內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）與CSP 相較具有易恢復、安全性高、急性出血少等優勢，導致CSP 在消化道黏膜病變治療中應用較為局限[3]。但也有研究報道，由于EMR 術操作過程與術中器械的復雜多樣性，導致出血及穿孔等并發癥較為常見[4]。相關研究表明，EMR 術中出血會影響手術視野，增加手術難度，術后遲發性出血會引起術后恢復不良，影響康復進程與預后[5]。因此如何有效避免或/和減少此類并發癥的發生是確保手術安全成功的關鍵。金屬鈦夾屬于一種機械止血方法，既往研究均證實，與單純EMR 手術相較，結合金屬鈦夾對預防和減少創面血管殘端遲發性出血具有重要作用，能提高手術安全性[6]。為此，本研究選取2020 年10 月—2023 年5 月無錫市第八人民醫院收治的82 例消化內科腸息肉患者為研究對象，并分別使用EMR 結合金屬鈦夾與CSP 手術進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的82 例腸息肉患者為研究對象，通過隨機抽簽法分對照組37 例和觀察組45 例。對照組中男25 例，女12 例；年齡27～75 歲，平均（46.58±5.34）歲；腫瘤直徑0.4～2.7 cm，平均（0.91±0.25）cm；息肉部位：結腸7 例，直腸3 例，結直腸27例。觀察組中男31 例，女14 例；年齡35～80 歲，平均（46.87±5.15）歲；腫瘤直徑0.5～2.8 cm，平均（0.92±0.28）cm；息肉部位：結腸6 例，直腸4 例，結直腸35 例。兩組性別、年齡、息肉部位、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過后開展。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡＞18 歲；經腸鏡確診為息肉且符合手術指征；對本研究知情并自愿參與；認知與精神正常。排除標準：既往有精神病史者；伴有心、肝、腎等功能不全者；參與過類似研究者。

1.3 方法

兩組術前均行血常規、肝炎病毒學、凝血功能、心電圖檢查等，并于術前1 d 晚上口服兩包復方聚乙二醇電解質散（國藥準字H20020031；規格：137.15 g/包），分別用1 000 mL 清水沖服。術日早上，口服兩包復方聚乙二醇電解質散，2 h 內服完。

對照組采用CSP 手術治療。具體方法為：通過結腸鏡明確息肉位置與基底部位，隨后用圈套器套取息肉及周邊1～3 mm 正常黏膜后，完全收緊圈套器，保持圈套器不動對組織進行切除，必要時需配合局部腎上腺素、血凝酶噴灑，不使用黏膜下注射及電凝。

觀察組采用EMR 結合金屬鈦進行治療。EMR具體流程：①設備儀器：本研究采用的儀器和設備包含日本奧林巴斯CV-290 電子結腸鏡，德國高頻電凝電切器（ERBE）D-72072，Olympus HX-110QR型金屬鈦夾持放推送器，Olympus HX-610-135 型金屬鈦夾，圈套器，NM-400L-0423 注射針，REF M00562650 圈套器，KD-1L-1 針形刀，高頻切開刀KD-650U，剝離子KD-611L，熱活檢鉗，透明帽等。②具體的操作方法：結腸鏡探查息肉基底部位后，于黏膜下層注射生理鹽水+亞甲藍+腎上腺素鹽水（國藥準字H41022507；規格：1 mL∶1 mg×10 支）（1∶10 000）至病變部位及周圍黏膜隆起，隨后用圈套器套取相關組織后收緊圈套器，用電凝進行切除。切除后持鈦夾持放推送器，將鈦夾擴張至最大程度后調整與創面的角度（≥45°），加壓后輕按負壓吸引，閉鎖銀夾，于“咔嚓”聲后表示鈦夾完全閉攏，視情況聯合使用氬離子凝固術、熱活檢鉗鉗夾或射頻消融術。

1.4 觀察指標

比較兩組術中出血量。比較兩組并發癥發生率，包含術后出血率與穿孔率（經腹平片證實存在膈下游離氣體），術后出血分為急性出血（術后3 d內的出血）與遲發性出血（術后3 d 后的出血）。

1.5 統計方法

數據通過SPSS 26.0 統計學軟件進行處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料以例數（n）及率（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量比較

治療后，觀察組術中出血量為（10.48±2.16）mL，少于對照組的（13.25±2.25）mL，差異有統計學意義（t=5.648，P＜0.001）。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

觀察組并發癥總發生率（0）低于對照組（13.51%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后并發癥比較

3 討論

3.1 EMR 聯合金屬鈦夾治療能有效減少腸息肉手術患者的術中出血量

腸息肉即人體腸黏膜表明突出的異常生長組織，為腸道常見良性疾病，發生多與腸道感染、遺傳、飲食習慣等密切相關，臨床常采用的CSP 手術治療不完全切除率較高，且相關并發癥較多[7-9]。因此，本研究采用EMR 聯合金屬鈦夾夾閉治療，結果顯示，觀察組的術中出血量（10.48±2.16）mL 明顯少于對照組的（13.25±2.25）mL（P＜0.05）。顧世松等[10]在結腸及直腸息肉行EMR 術中應用鈦夾的效果及出血風險觀察中發現，導致患者術中出血的原因與息肉直徑、電凝是否充分、操作者技術與熟練程度、術前準備是否充分等因素均存在密切的關聯。傳統臨床常用的CSP 手術治療因術中不使用電凝，導致術中的出血風險較高，而本研究為突破傳統手術治療的弊端，采用EMR 聯合金屬鈦夾夾閉治療，其中金屬鈦夾治療的機制與外科血管縫合/結扎相似，屬于物理止血方法，既往研究將其應用于消化道息肉切除術術中出血及急性消化性潰瘍出血、非門靜脈高壓性胃底靜脈瘤并急性出血預防和治療中均獲得可觀效果[11-12]。此外，既往臨床針對出血現象常采用噴灑藥物進行初步止血，其藥物會在血管內血栓形成前失去止血活性或形成的凝血血痂與組織的親和力低于非靜脈內的壓力，繼而易導致復發性出血，且具有增加出血量的風險[13]。而本研究中金屬鈦夾的使用，在蒂部鈦夾夾閉后利用夾子閉合產生的機械力，可以阻斷營養息肉的滋養血管，來達到夾閉出血血管及周圍組織，阻斷血流，進而能減少術中出血量，同時規避復發性出血的概率及風險[14]。其次，金屬鈦夾作為親生物金屬，在人體內主要其封閉作用，隨著手術切口的愈合，鈦夾會逐漸的脫落，自行排出體外，無需特意取出，且應用人群中尚未報道發生鈦夾導致的嚴重反應，具有體積小、安全可靠，方便且效果顯著的優勢[15]。

3.2 EMR 聯合金屬鈦夾治療能顯著降低腸息肉術后患者的急性出血風險

急性出血是指患者術后3 d 內發生的出血現象，為腸息肉患者術后常見的并發癥。本研究對照組和觀察組分別實施CSP 手術治療和EMR 聯合金屬鈦夾治療后，結果顯示，觀察組45 例患者中均未出現穿孔和術后出血事件，對照組中術后出血率為11.55%，穿孔率為1.96%，表明EMR 聯合金屬鈦夾治療在降低術后出血率和穿孔率具有更為顯著的優勢。劉锫等[16]研究中指出，金屬鈦止血能即時阻斷血流、封閉創面以利于創面愈合，且金屬夾并不會引起組織黏膜的凝固變性和壞死，只會對傷口周圍黏膜造成最低限度的損傷，止血快速準確，闡述了金屬鈦夾的臨床應用價值。然而葛軍等[17]在研究中發現，對結腸息肉內鏡下切除術患者使用金屬鈦夾治療后仍伴有1.9%的術后出血率，且通過究其原因發現與以下幾點有關：①金屬鈦夾鉗夾不牢固，或與創面角度過小，導致鈦夾脫落；②患者未嚴格控制術后飲食及運動；③操作者未充分掌握金屬鈦夾型號特點與方法等[18-19]。因此，在本研究中，為有效提高金屬鈦夾鉗夾固定的成功率，在操作過程中規范金屬鈦夾與創面的角度為≥45°，以免鈦夾過早脫落而引起術后出血。同時在固定后重視檢查工作，確保鈦夾固定成功，繼而保障金屬鈦夾的使用有效率，減少術后急性出血的風險[20-21]。與程婷婷[22]得出的無痛腸鏡下EMR 術聯合金屬鈦夾治療安全性更確切，可減少腸管牽拉所致的反射性痙攣，降低腸道出血、穿孔等嚴重并發癥風險的結論相吻合。

本研究在實際應用中也得出以下體會，旨在為后期應用提供參考：①術前應充分重視術前準備與腸道準備質量，確保視野清晰，同時規范金屬鈦夾相關器械的準備工作。②術前應對操作者與助手之間進行操作技能、方法的培訓，強化其操作配合度，減少失誤率；③使用鈦夾前應明確其角度與位置，確保鈦夾兩側有完整支撐組織，避免過早脫落，同時把握夾閉尺度，避免腸穿孔及脫落風險；④聯合應用圈套器套扎息肉電凝時應與鈦夾保持0.33 cm 的距離，避免腸壁穿透性灼傷造成遲發性穿孔現象。

綜上所述，在腸息肉治療中采用EMR 術結合金屬鈦夾治療能更有效減少術中出血量，降低術后急性出血率，臨床效果更為顯著，在腸息肉治療領域具有較好的應用前景。