EMR 結(jié)合金屬鈦夾治療腸息肉的優(yōu)勢與效果分析

朱曉婷，楊曉霞，丁太龍

1.錫山人民醫(yī)院東亭分院消化內(nèi)科，江蘇無錫 214000；2.無錫市第八人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇無錫 214000

腸息肉是指腸黏膜向腸腔內(nèi)側(cè)突出生長的贅生物，早期臨床癥狀隱匿，患者多表現(xiàn)為腹痛、便秘、血便等[1]。冷圈套器息肉切除術(shù)（cold snare polypectomy, CSP）是一種使用圈套器而無需電凝的腸息肉切除技術(shù)，在＜1 cm的腺管結(jié)構(gòu)的息肉及≤5 mm的微小息肉治療中獲得廣泛應(yīng)用[2]。然而，隨著臨床手術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection, EMR）與CSP 相較具有易恢復(fù)、安全性高、急性出血少等優(yōu)勢，導(dǎo)致CSP 在消化道黏膜病變治療中應(yīng)用較為局限[3]。但也有研究報(bào)道，由于EMR 術(shù)操作過程與術(shù)中器械的復(fù)雜多樣性，導(dǎo)致出血及穿孔等并發(fā)癥較為常見[4]。相關(guān)研究表明，EMR 術(shù)中出血會影響手術(shù)視野，增加手術(shù)難度，術(shù)后遲發(fā)性出血會引起術(shù)后恢復(fù)不良，影響康復(fù)進(jìn)程與預(yù)后[5]。因此如何有效避免或/和減少此類并發(fā)癥的發(fā)生是確保手術(shù)安全成功的關(guān)鍵。金屬鈦夾屬于一種機(jī)械止血方法，既往研究均證實(shí)，與單純EMR 手術(shù)相較，結(jié)合金屬鈦夾對預(yù)防和減少創(chuàng)面血管殘端遲發(fā)性出血具有重要作用，能提高手術(shù)安全性[6]。為此，本研究選取2020 年10 月—2023 年5 月無錫市第八人民醫(yī)院收治的82 例消化內(nèi)科腸息肉患者為研究對象，并分別使用EMR 結(jié)合金屬鈦夾與CSP 手術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的82 例腸息肉患者為研究對象，通過隨機(jī)抽簽法分對照組37 例和觀察組45 例。對照組中男25 例，女12 例；年齡27～75 歲，平均（46.58±5.34）歲；腫瘤直徑0.4～2.7 cm，平均（0.91±0.25）cm；息肉部位：結(jié)腸7 例，直腸3 例，結(jié)直腸27例。觀察組中男31 例，女14 例；年齡35～80 歲，平均（46.87±5.15）歲；腫瘤直徑0.5～2.8 cm，平均（0.92±0.28）cm；息肉部位：結(jié)腸6 例，直腸4 例，結(jié)直腸35 例。兩組性別、年齡、息肉部位、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過后開展。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；經(jīng)腸鏡確診為息肉且符合手術(shù)指征；對本研究知情并自愿參與；認(rèn)知與精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史者；伴有心、肝、腎等功能不全者；參與過類似研究者。

1.3 方法

兩組術(shù)前均行血常規(guī)、肝炎病毒學(xué)、凝血功能、心電圖檢查等，并于術(shù)前1 d 晚上口服兩包復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（國藥準(zhǔn)字H20020031；規(guī)格：137.15 g/包），分別用1 000 mL 清水沖服。術(shù)日早上，口服兩包復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，2 h 內(nèi)服完。

對照組采用CSP 手術(shù)治療。具體方法為：通過結(jié)腸鏡明確息肉位置與基底部位，隨后用圈套器套取息肉及周邊1～3 mm 正常黏膜后，完全收緊圈套器，保持圈套器不動對組織進(jìn)行切除，必要時需配合局部腎上腺素、血凝酶噴灑，不使用黏膜下注射及電凝。

觀察組采用EMR 結(jié)合金屬鈦進(jìn)行治療。EMR具體流程：①設(shè)備儀器：本研究采用的儀器和設(shè)備包含日本奧林巴斯CV-290 電子結(jié)腸鏡，德國高頻電凝電切器（ERBE）D-72072，Olympus HX-110QR型金屬鈦夾持放推送器，Olympus HX-610-135 型金屬鈦夾，圈套器，NM-400L-0423 注射針，REF M00562650 圈套器，KD-1L-1 針形刀，高頻切開刀KD-650U，剝離子KD-611L，熱活檢鉗，透明帽等。②具體的操作方法：結(jié)腸鏡探查息肉基底部位后，于黏膜下層注射生理鹽水+亞甲藍(lán)+腎上腺素鹽水（國藥準(zhǔn)字H41022507；規(guī)格：1 mL∶1 mg×10 支）（1∶10 000）至病變部位及周圍黏膜隆起，隨后用圈套器套取相關(guān)組織后收緊圈套器，用電凝進(jìn)行切除。切除后持鈦夾持放推送器，將鈦夾擴(kuò)張至最大程度后調(diào)整與創(chuàng)面的角度（≥45°），加壓后輕按負(fù)壓吸引，閉鎖銀夾，于“咔嚓”聲后表示鈦夾完全閉攏，視情況聯(lián)合使用氬離子凝固術(shù)、熱活檢鉗鉗夾或射頻消融術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包含術(shù)后出血率與穿孔率（經(jīng)腹平片證實(shí)存在膈下游離氣體），術(shù)后出血分為急性出血（術(shù)后3 d內(nèi)的出血）與遲發(fā)性出血（術(shù)后3 d 后的出血）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）及率（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量比較

治療后，觀察組術(shù)中出血量為（10.48±2.16）mL，少于對照組的（13.25±2.25）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.648，P＜0.001）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（0）低于對照組（13.51%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 EMR 聯(lián)合金屬鈦夾治療能有效減少腸息肉手術(shù)患者的術(shù)中出血量

腸息肉即人體腸黏膜表明突出的異常生長組織，為腸道常見良性疾病，發(fā)生多與腸道感染、遺傳、飲食習(xí)慣等密切相關(guān)，臨床常采用的CSP 手術(shù)治療不完全切除率較高，且相關(guān)并發(fā)癥較多[7-9]。因此，本研究采用EMR 聯(lián)合金屬鈦夾夾閉治療，結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量（10.48±2.16）mL 明顯少于對照組的（13.25±2.25）mL（P＜0.05）。顧世松等[10]在結(jié)腸及直腸息肉行EMR 術(shù)中應(yīng)用鈦夾的效果及出血風(fēng)險觀察中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者術(shù)中出血的原因與息肉直徑、電凝是否充分、操作者技術(shù)與熟練程度、術(shù)前準(zhǔn)備是否充分等因素均存在密切的關(guān)聯(lián)。傳統(tǒng)臨床常用的CSP 手術(shù)治療因術(shù)中不使用電凝，導(dǎo)致術(shù)中的出血風(fēng)險較高，而本研究為突破傳統(tǒng)手術(shù)治療的弊端，采用EMR 聯(lián)合金屬鈦夾夾閉治療，其中金屬鈦夾治療的機(jī)制與外科血管縫合/結(jié)扎相似，屬于物理止血方法，既往研究將其應(yīng)用于消化道息肉切除術(shù)術(shù)中出血及急性消化性潰瘍出血、非門靜脈高壓性胃底靜脈瘤并急性出血預(yù)防和治療中均獲得可觀效果[11-12]。此外，既往臨床針對出血現(xiàn)象常采用噴灑藥物進(jìn)行初步止血，其藥物會在血管內(nèi)血栓形成前失去止血活性或形成的凝血血痂與組織的親和力低于非靜脈內(nèi)的壓力，繼而易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性出血，且具有增加出血量的風(fēng)險[13]。而本研究中金屬鈦夾的使用，在蒂部鈦夾夾閉后利用夾子閉合產(chǎn)生的機(jī)械力，可以阻斷營養(yǎng)息肉的滋養(yǎng)血管，來達(dá)到夾閉出血血管及周圍組織，阻斷血流，進(jìn)而能減少術(shù)中出血量，同時規(guī)避復(fù)發(fā)性出血的概率及風(fēng)險[14]。其次，金屬鈦夾作為親生物金屬，在人體內(nèi)主要其封閉作用，隨著手術(shù)切口的愈合，鈦夾會逐漸的脫落，自行排出體外，無需特意取出，且應(yīng)用人群中尚未報(bào)道發(fā)生鈦夾導(dǎo)致的嚴(yán)重反應(yīng)，具有體積小、安全可靠，方便且效果顯著的優(yōu)勢[15]。

3.2 EMR 聯(lián)合金屬鈦夾治療能顯著降低腸息肉術(shù)后患者的急性出血風(fēng)險

急性出血是指患者術(shù)后3 d 內(nèi)發(fā)生的出血現(xiàn)象，為腸息肉患者術(shù)后常見的并發(fā)癥。本研究對照組和觀察組分別實(shí)施CSP 手術(shù)治療和EMR 聯(lián)合金屬鈦夾治療后，結(jié)果顯示，觀察組45 例患者中均未出現(xiàn)穿孔和術(shù)后出血事件，對照組中術(shù)后出血率為11.55%，穿孔率為1.96%，表明EMR 聯(lián)合金屬鈦夾治療在降低術(shù)后出血率和穿孔率具有更為顯著的優(yōu)勢。劉锫等[16]研究中指出，金屬鈦止血能即時阻斷血流、封閉創(chuàng)面以利于創(chuàng)面愈合，且金屬夾并不會引起組織黏膜的凝固變性和壞死，只會對傷口周圍黏膜造成最低限度的損傷，止血快速準(zhǔn)確，闡述了金屬鈦夾的臨床應(yīng)用價值。然而葛軍等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，對結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)患者使用金屬鈦夾治療后仍伴有1.9%的術(shù)后出血率，且通過究其原因發(fā)現(xiàn)與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①金屬鈦夾鉗夾不牢固，或與創(chuàng)面角度過小，導(dǎo)致鈦夾脫落；②患者未嚴(yán)格控制術(shù)后飲食及運(yùn)動；③操作者未充分掌握金屬鈦夾型號特點(diǎn)與方法等[18-19]。因此，在本研究中，為有效提高金屬鈦夾鉗夾固定的成功率，在操作過程中規(guī)范金屬鈦夾與創(chuàng)面的角度為≥45°，以免鈦夾過早脫落而引起術(shù)后出血。同時在固定后重視檢查工作，確保鈦夾固定成功，繼而保障金屬鈦夾的使用有效率，減少術(shù)后急性出血的風(fēng)險[20-21]。與程婷婷[22]得出的無痛腸鏡下EMR 術(shù)聯(lián)合金屬鈦夾治療安全性更確切，可減少腸管牽拉所致的反射性痙攣，降低腸道出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險的結(jié)論相吻合。

本研究在實(shí)際應(yīng)用中也得出以下體會，旨在為后期應(yīng)用提供參考：①術(shù)前應(yīng)充分重視術(shù)前準(zhǔn)備與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，確保視野清晰，同時規(guī)范金屬鈦夾相關(guān)器械的準(zhǔn)備工作。②術(shù)前應(yīng)對操作者與助手之間進(jìn)行操作技能、方法的培訓(xùn)，強(qiáng)化其操作配合度，減少失誤率；③使用鈦夾前應(yīng)明確其角度與位置，確保鈦夾兩側(cè)有完整支撐組織，避免過早脫落，同時把握夾閉尺度，避免腸穿孔及脫落風(fēng)險；④聯(lián)合應(yīng)用圈套器套扎息肉電凝時應(yīng)與鈦夾保持0.33 cm 的距離，避免腸壁穿透性灼傷造成遲發(fā)性穿孔現(xiàn)象。

綜上所述，在腸息肉治療中采用EMR 術(shù)結(jié)合金屬鈦夾治療能更有效減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后急性出血率，臨床效果更為顯著，在腸息肉治療領(lǐng)域具有較好的應(yīng)用前景。