評價腹腔鏡聯合膽道鏡對比開腹手術治療復發性膽總管結石后取得的效果

劉艷國，賀書杰

煙臺市煙臺山醫院肝膽胰外科，山東煙臺 264003

膽總管結石的發生與膽汁酸量的比例改變，膽汁淤積有關[1-2]。目前，臨床上主要采用開腹手術治療，促進膽汁外流，達到緩解患者癥狀的作用，但開腹手術的損傷大，對患者有強烈的刺激作用，且容易在術后發生多種并發癥[3]。微創技術的發展速度不斷提升，腹腔鏡聯合膽道鏡治療的效果好，可擴大膽囊切除范圍，避免傳統開腹手術的弊端，已在復發性膽總管結石的治療中得到推廣與使用[4-5]。腹腔鏡聯合膽道鏡的安全性高，并且可以降低患者并發癥的發生率，該手術方式可以直接探查膽囊管與生理通路，可以保障膽道完整性。為探究復發性膽總管結石患者應用腹腔鏡聯合膽道鏡、開腹手術治療的有效性，本研究選取2022 年4 月—2023 年4 月煙臺市煙臺山醫院收治的62 例復發性膽總管結石患者為研究對象，開展調研。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的62 例復發性膽總管結石患者，按照隨機數表法分為參照組（31 例，開腹手術）和研究組（31 例，腹腔鏡聯合膽道鏡）。參照組中男14例，女17 例；年齡41～69 歲，平均（55.39±2.32）歲；多發結石21 例、單發結石10 例。研究組中男16 例，女15 例；年齡40～70 歲，平均（55.22±2.72）歲；多發結石19 例、單發結石12 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經過CT 和腹部彩超等檢查，確診為膽總管結石；②自愿參與本研究，簽署知情同意書；③出現右上腹疼痛、發熱以及黃疸等臨床癥狀。

排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②肝腎功能障礙患者；③凝血功能疾病患者。

1.3 方法

參照組采取開腹手術治療，體位選擇仰臥位，右側肋骨做一個10 cm 長的小切口，切除膽囊，切開膽總管，將膽總管中的結石移除，然后在膽總管中留置T 管引流，以便將胰液及膽汁全部排出。

研究組采取腹腔鏡聯合膽道鏡治療，仰臥位，建立二氧化碳氣腹，將腹腔鏡置入，使用四孔法進行手術，逐層探查，尋找膽囊三角區后摘除膽囊，切開肝臟十二指腸肌層，找到肝十二指腸肌層及膽囊，確定膽道后，切開1～2 cm 的切口，將取石器插入到膽道中，將較大的膽囊石塊夾出，裝入標本袋中。以生理鹽水清洗后，將膽道內窺鏡放置于同一位置，在膽道內檢查后，用取石器將微小的結石移出。通過導管可以將細小的或砂質的結石排出。清洗腹腔、放置引流管。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者術中出血量、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間。

②比較兩組患者腸屏障功能指標。使用全自動生化分析儀（北京普朗，型號：PUZS-300）檢查血清D-乳酸、內毒素。

③比較兩組患者應激反應指標。抽取空腹靜脈血5 mL，離心處理10 min，使用反射免疫法檢測皮質醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素。

④比較兩組患者并發癥總發生率，包含膽瘺、膽道狹窄、感染與出血。

1.5 統計方法

應用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，用（±s）表示計量資料，符合正態分布，用例數（n）和率（%）表示計數資料，組間差異分別用t檢驗與χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

研究組術中出血量低于參照組，下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間短于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別研究組（n=31）參照組（n=31）t 值P 值術中出血量（mL）142.42±28.78 209.05±29.08 9.067＜0.001下床活動時間（h）13.15±2.87 16.87±3.23 4.793＜0.001肛門排氣時間（d）1.72±0.48 2.58±0.65 5.925＜0.001住院時間（d）7.03±1.41 9.12±2.18 4.482＜0.001

2.2 兩組患者腸屏障功能指標比較

術前，兩組血清D-乳酸、內毒素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，研究組血清D-乳酸、內毒素低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腸屏障功能指標比較(±s)

表2 兩組患者腸屏障功能指標比較(±s)

注：與同組術前相比，*P＜0.05。

組別研究組（n=31）參照組（n=31）t 值P 值D-乳酸（mmol/L）術前0.28±0.09 0.29±0.10 0.413 0.680術后3 d（8.22±1.61）*（8.99±1.11）*2.192 0.032術后3 d（0.51±0.12）*（0.63±0.11）*4.104＜0.001內毒素（ng/L）術前5.48±1.18 5.47±1.19 0.033 0.973

2.3 兩組患者應激反應指標比較

術前，兩組皮質醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，研究組皮質醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者應激反應指標比較[(±s)，mg/L]

表3 兩組患者應激反應指標比較[(±s)，mg/L]

注：與同組術前相比，*P＜0.05。

組別研究組（n=31）參照組（n=31）t 值P 值皮質醇術后3 d（182.12±65.65）*（271.32±87.87）*4.527＜0.001術前521.37±89.60 522.12±88.70 0.033 0.973術后3 d（305.98±77.87）*（411.21±87.87）*4.990＜0.001血管緊張素Ⅱ術前59.89±8.99 59.82±8.15 0.032 0.974術后3 d（32.52±7.67）*（45.45±6.56）*7.132＜0.001去甲腎上腺素術前367.87±88.98 368.98±89.70 0.048 0.961

2.4 兩組患者并發癥總發生率比較

研究組并發癥發生率低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥總發生率比較

3 討論

復發性膽總管結石是常見外科疾病，其治療難度大，復發率高。常規的膽道內窺鏡下取石術存在術后殘余及復發的問題，對患者的身體有很大的傷害[6]。近年來，由于腹腔鏡和膽道鏡技術的進步，腹腔鏡聯合膽道鏡治療得到了推廣和使用[7-8]。

腹腔鏡聯合膽道鏡可以實現更大范圍的腹部探查及取石，在保證結石清除率的前提下，還具有創傷小、出血量低、瘢痕小、術后易恢復等特點，所以近些年來在臨床上得到了越來越多的應用[9-10]。腹腔鏡聯合膽道鏡治療復發性膽總管結石不僅可以提高探查和取石的能力，而且還可以使術者的視野明顯變寬，為手術提供有利條件[11-13]。與開腹手術治療相比，這種腹腔鏡聯合膽道鏡的切口更小，可以更大地緩解患者痛苦，減少患者的應激反應，減少術中失血量。此外，在術畢氧氣置換能夠形成較強的抗菌環境，對厭氧細菌的增殖起到很好的控制作用，降低術后感染風險[14-15]。D-乳酸是一種在腸道中被微生物發酵后形成的代謝物，當腸道受到損傷時會導致腸黏膜上皮的剝落和細菌繁殖，導致D-乳酸的含量升高；內毒素是細菌壁脂多糖，可通過腸上皮等途徑進入門脈，導致腸上皮和外皮的滲透性增高[16-17]。腹腔鏡聯合膽道鏡治療可以在最短時間內減少腹部創傷，并減少對腸道的損害，可以更好地降低患者的血清D-乳酸、內毒素，還可以改善應激反應。孟維山等[18]的研究中，觀察組的術中出血量（142.16±30.59）mL 低于對照組（208.57±40.93）mL，下床活動時間（13.29±3.89）h、肛門排氣時間（1.77±0.46）d 和住院時間（7.18±1.97）d 均短于對照組的（16.81±4.36）h、（2.35±0.61）d、（9.20±2.35）d（P＜0.05）。其研究與本研究無明顯差異，在本研究中，研究組術中出血量（142.42±28.78）mL 低于參照組（209.05±29.08）mL，下床活動時間（13.15±2.87）h、肛門排氣時間（1.72±0.48）d、住院時間（7.03±1.41）d短于參照組（16.87±3.23）h、（2.58±0.65）d、（9.12±2.18）d（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療復發性膽總管結石的療效顯著，應用價值高。