慢性腎功能衰竭從寒論治

摘要：目的 運用劉完素學術思想，指導中醫藥治療。方法 學習劉完素《素問玄機原病式》“諸寒收引，皆屬腎水”、亢害承制、陽熱怫郁等論述，求本探源，解讀發微，標向臨床，歸納總結。結果 慢性腎功能衰竭因腎臟病變屬中醫癥積，異常升高的血肌酐屬中醫痰毒。癥積、痰毒為腎水亢盛，脾濕承而制之，寒兼濕化而致，依照“陽化氣，陰成形”理論，統歸陰寒之邪；陽氣抗之，陽熱怫郁，可有熱的表現。治療以攻邪為本，主要施以辛咸溫燥之劑，祛寒散積軟堅化痰；酌情輔以清熱利下發汗降濁諸法。結論 慢性腎功能衰竭從寒論治具有充分的理論依據。

關鍵詞：慢性腎功能衰竭；癥積；痰毒；陽熱怫郁；從寒論治

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.06.004

中圖分類號：R2"""""文獻標志碼：A"""""文章編號：1674490X（2024）06002606

Treatment of chronic renal insufficiency from Han in traditional Chinese medicine

MA Yuchen¹，BIAN Yuanyuan²，ZHAI Fang³，ZHANG Yan⁴，ZHAO Zhiyong⁵

（1.Shouzhen Tang， Baoding Hospital of Traditional Chinese Medicine， Baoding 071000，China；2.Department of Nephrology， Baoding Hospital of Traditional Chinese Medicine， Baoding 071000， China; 3.Department of Nephrology and Rheumatology， Guanganmen Hospital （Baoding）， China Academy of Chinese Medical Sciences，Baoding 071000， China; 4.Department of Oncology and Geriatrics， Guanganmen Hospital（Baoding）， China Academy of Chinese Medical Science， Baoding 071000， China; 5.Department of Traditional Chinese Medicine， the Hospital of 82nd Group Army of PLA，Baoding 071000，China）

Abstract： Objective To improve the therapeutic methods of traditional chinese medicine（TCM） based on LIU Wansu^，s academic theory. Methods Learning and summarizing the perspectives in Suwen Xuanji Yuanbingshi written by LIU "Wansu，including “Zhuhan Shouyin，Jieshu Shenshui”，“Kanghai Chengzhi” and “Yangre Fuyu”. Results "Chronic renal failure corresponding Zhengji in TCM， and the elevated creatinine corresponding Tandu in TCM were caused by Shenshui Kangyi.With the Pi Ke Shen， Shi and Hanxie band together. According to the theory of “Yang Huaqi， Yin Chengxing”， they are both Yinxie. When "Yangre Fuyu，the body is hot. Gongxie is the fundamental principle of treatment. Choose the traditional Chinese medicine that belongs to Xin，

Xian， Wen， Zao. At the same time， the following methods can be combined： Qingre， Lixia， Fahan， Jiangzhuo. Conclusion There is sufficient theoretical basis for the treatment of chronic renal insufficiency from Han.

Key words： chronic renal insufficiency； Zhengji； Tandu； Yang Re Fuyu； treatment from Han

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）的主要病變是腎臟損傷和血肌酐升高，臨床上可出現貧血、乏力疲勞、水腫尿少、夜尿增多等。現據劉完素在《素問玄機原病式》“諸寒收引皆屬腎水”^［1］40-41“亢害承制”“陽熱怫郁”的論述，溯源《黃帝內經·素問》，結合臨床實踐，對中醫“寒”在CRF腎臟病變發展、肌酐升高中的作用和對治法遣藥的理解發揮作一敘述。

1"腎變與癥積

1.1"腎病變屬癥積

CRF病變在腎，顯微鏡下病理所見腎小球系膜、基底膜增生和局灶節段硬化、腎單位壞死等，CT、超聲影像檢查所見腎實質的彌漫性病變，腎積水甚至大小形狀改變，或有觸診變硬或疼痛等，應屬中醫的“癥積”。劉完素說：“積飲：留飲積蓄而不散也，水得燥則消散，得濕則不消以為積飲也。”^［1］130“癥：腹中堅硬，按之應手，謂之癥也。”^［1］213

1.2"亢則害而承乃制

亢害承制，為五行木、火、土、金、水生克乘侮的演化。如土克水，土亢則害水，水亢而土承制，水兼土化，以此類推，五行皆是。劉完素說，“風木旺而多風，風大則反涼，是反兼金化，制其木也。大涼之下，天氣反溫，乃火化承于金也。夏火熱極而體反出液，是反兼水化，制其火也。因而濕蒸云雨，乃土化承于水也。雨濕過極，而兼烈風，乃木化制其土也”，“寒極則水凝于地，乃土化制其水也”^{［1］213-214}。五行亢害承制的規律，是正氣抗邪的生理反應，是在漫長的進化過程中逐漸形成和自然存在于機體各部之間以及機體與外部環境之間保持平衡的調節過程。以此，機體保持了天人相應、內外互照、內內聯通、動態平衡的獨立性和整體性，這也是人體正常免疫反應以及免疫所引起機體損害的發病機理和表現。劉完素說：“兼化者，乃天機造化，抑高之道，雖在渺冥恍惚之間，而有自然之理，亦非顯形而有氣也。”^［1］213其原因如今也難以徹釋，但已經過千百年樸素的循證方法證實。在深究其因的同時，也可將其作為寶貴的理論遺產，用以指導臨床應用。

1.3"心火虛弱乃寒

劉完素說，“足太陽寒水乃腎與膀胱之氣也”^［1］212。《傷寒論》認為，膀胱經行于表，外感風寒，可由表傳入經、腑、臟或直中于臟，少陰心經與腎經手足相通，太陰脾肺、厥陰心包肝之病變也可傳入少陰心腎。這些內外、表里、臟腑之間關系的理論以及《素問·靈蘭秘典論》“腎者做強之官”“藏精于腎”“腎主恐”“恐傷腎”^［2］62-64等關于腎的論述，說明了外感六淫、內傷七情、飲食失調、體勞房勞過度，皆可導致腎臟疾患。因心主火為陽生熱，腎主水為陰生寒，人體之寒熱主要由相輔相成又互相斗爭的心腎調節方得平衡。無論遭受何邪何因，腎水弱則心火亢，心火虛則腎水旺。陽熱不足以溫煦、化氣，皆可出現如畏寒肢冷、小便清湛、脈沉舌淡等陰寒的表現。《素問·陰陽應象大論》說， “陽勝則身熱。腠理閉，喘粗為之俯仰”，“陰勝則身寒，汗出，身常清，數慄而寒，寒則厥，厥則腹滿死”，“此陰陽更勝之變，病之形能也”^［2］32-48。劉完素說：“澄徹清冷：湛而不渾濁也。水體清凈，而其氣寒冷，故水谷不化，而吐利清冷，水液為病，寒也。如天氣寒，則濁水自澄清也。”^［1］212

1.4"癥積生于過寒

既然寒則“水自澄清”，又如何生癥積呢？《素問·六微旨大論》說：“亢則害，承乃制。制則生化，外列盛衰；害則敗亂，生化大病。”^{［2］461-475}劉完素用五行生克乘侮的性質，對其做了深刻的闡述，他說，“諸病上下所出水液，澄徹清冷，癥瘕GFAC6疝，堅痞腹滿急痛”，“皆屬于寒”^［1］212。“《圣惠方》謂：‘癥猶徵也。’然水體柔順，而今反堅硬如地，亢則害、承乃制也。”^［1］213“寒極則水凝于地，乃土化制其水也。”“氣寒則地凝凍而閉塞”^［1］214，“積飲：留飲積蓄而不散也”。即是說，寒水亢則土濕承而制之，水清土渾，水兼土化，水土相混則變濁；濕因水盛，濕盛風當承制，濕兼風化；風盛燥當承制，燥若虛弱，火可因無所制而弱；風若虛弱，金乃至火皆因無所制而不足；若心火本虛弱，或水亢害火，致心火更虛；且風、燥諸陽又不能相助，陽氣不足，無力抗陰必寒。雖寒而水液清冷，若陰寒亢極，水則收縮冰固；雖寒而土水柔軟，若陰寒亢極，則土水凍凝乃硬；寒極縮凝所漸生，冰固凍硬所滯停，必阻塞有形之邪。故陽虛火弱，水亢寒極，為癥積之因。“澄徹清冷”，為水不亢時的表現。由清轉渾，為水亢土承所致。水亢“寒極則水凝于地”，冰坷膠結為癥積。

1.5"癥積象有寒熱

癥積為寒極之物，所成過程之始終，皆存有陰陽之爭，此消彼長，此起彼伏，寒熱之易，變在其中。其因陽虛而起，因寒盛而成，固然寒為其本而表象常寒，卻也因陽火或抑或復，生而不息，時時對抗陰寒，但凡有一分陽，必定有一分熱^{［3］170-171}。 故癥積象有寒熱之分，癥積若顯熱，乃陽化所致，與寒途殊同歸。如《傷寒論》太陽表實證，熱為寒郁于表而生，雖熱，卻以麻黃、桂枝通陽驅寒而治。

劉完素認為“六氣皆可化火”，寒亦并非例外。寒水亢，土承而制之，水兼土之化，終成積成癥。土因水亢，土亢木制之，風因土亢，風亢金制之，燥因風亢，燥亢火制之，火因燥亢，火亢寒又制之。寒、濕相兼既成癥積，風、熱、燥相兼而后抗擊。正邪相爭，陰陽互搏，形氣膠結，陽熱怫郁，遂成癥積之熱。劉完素說，“如火煉物，熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也”^［1］81。故“癥積生于過寒”而熱，亢害承制乃之因，陽氣怫郁為之理。其標雖為熱，其本仍為寒。

2"肌酐與痰濁

2.1"肌酐高即痰濁

肌酐異常升高為CRF在血液的主要表現，一般將CRF分為四期。即代償期，肌酐清除率（Ccr）50～80 mL/min，血肌酐（Scr）133～177 μmol/L；失代償期，Ccr25～49 mL/min，Scr178～442 μmol/L；衰竭期，Ccr10～24 mL/min，Scr443～707 μmol/L；尿毒癥期，Ccrlt;10 mL/min，Scrgt;707 μmol/L。肌酐本來為人體正常的血液成分，是中醫所說的精微物質，血液所含肌酐升高，超過正常值，融合在血液中，即可說是中醫的痰濕、濕濁，和過高的血脂、血糖一樣，統稱為“痰濁”。因過多的肌酐對人體損害較嚴重，又可說是一種毒物，常稱之為“痰毒”“濁毒”“濕毒”，病因病機同于癥積。

2.2"痰毒主因在癥

《素問·陰陽應象大論》說，“清陽為天，濁陰為地”，“清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四支，濁陰歸六腑”。心在上為天，陽熱在天；腎在下為地，陰寒居地。腎為水臟，所成癥積，為極寒之物，最易下沉于腎。寒過亢則害，腎臟因寒亢而害，“收斂引急”過度，則二陰排泄功能受阻，Ccr降低，導致肌酐在體內聚集。劉完素說，“諸寒收引，皆屬腎水”，“收斂引急，寒之用也，故冬寒則拘縮矣”^［1］40， “氣寒則地凝凍而閉塞，氣難通泄”^［1］105。故因癥積所致排泄障礙為Scr濃度升高亦即痰毒的最重要原因。

2.3"寒則痰濁不化

《素問·陰陽應象大論》說：“陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”“水為陰，火為陽。陽為氣，陰為味。”“寒氣生濁，熱氣生清。”即是說，熱為陽，寒為陰，動為陽，靜為陰，氣無形為陽，痰濁有形為陰，氣為陽所化，痰為陰所凝。飲食精微靠陽的氣化才能為人體所用，代謝產物靠陽的氣化才能分解排泄，否則就聚集成多余的有害之物，包括痰毒^{［3］106-107}。因此，除腎臟排泄受阻外，陽不化氣，分解不足，是Scr濃度升高的又一原因。

3"癥積痰濁之治療

3.1"癥痰攻邪為要

顯微鏡下，腎臟的一些以增生為主的病理變化，亦即癥積的基本組織存在，主要由免疫反應所致。中醫正邪相爭或相當于免疫反應，病邪猶如抗原，正氣猶如抗體，補益正氣常可提高非特異性免疫能力，中藥補劑或可增強抗原抗體反應，可能更會加重免疫復合物的形成，通過正邪相爭的過程和結果，造成機體損害。所以，用中醫藥散之、軟之、化之，可能會使癥積消減或發展得以控制，避免正常腎組織的進一步破壞，便于已損害的腎組織修復和腎組織的新生，加強對肌酐的排泄，起到比補益更好的治療作用。血液中超過正常濃度的肌酐為痰毒，最好以化痰解毒的方法，減少其黏滯和毒腐之性。癥積即散即軟，痰毒即化即解，亦當利之（利尿）、下之（通便）、汗之（發汗），使邪有排出之路。通過祛邪而生新，改善腎臟功能，或減緩、終止腎臟功能損害，使痰毒盡量通過二陰、汗孔排出體外。如《素問·湯液醴醪篇》說，“平治于權衡，去宛（注：積滯）陳（注：陳腐）莝（注：糟粕）”，“開鬼門（注：發汗、通便），潔凈府（注：利尿）”，“五陽已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平”^［2］95-99。

3.2"散積軟堅化痰

劉完素說：“其為治者，但當瀉其過甚之氣，以為病本，不可反誤治其兼化也。”^［1］213“風熱火同陽也，寒燥濕同陰也。又燥濕小異也，然燥金雖屬秋陰而異于寒濕，故反同其風熱也。”^{［1］186-187}寒濕性同，相結為陰，寒為其本，寒者必熱之。風熱燥同，相兼為陽，治應多施熱、燥、風之劑。對癥積，散積、軟堅。對痰濁，化痰、降濁。

因心主火，生熱，故以辛熱之劑瀉水寒之亢氣，藥如附片、肉桂、干姜、桂枝、川烏；肺主金，生燥，主宣發肅降，以辛燥之劑散土濕之癥積痰濁，藥如僵蠶、浙貝、半夏、白附子、皂角刺；肝主木，生風，以疏肝行氣活血之劑行癥積之郁瘀，藥如柴胡、青皮、郁金、川芎、土鱉；腎主水，咸入腎，以咸味之劑軟癥積之固堅，如鱉甲、龜板、牡蠣，其中有性寒者亦可應用，取其軟堅之效。

3.3"寒則熱而護陰

《素問·陰陽應象大論》說：“陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”癥積痰濁既為陰寒所成之形，人體陽熱之氣必起而化之。正邪相爭，陰陽有盛虛之別，“陽勝則熱，陰勝則寒”。癥積痰濁雖寒為本為因，人體寒熱之變則為果為標。寒者固當熱之，但溫熱劑應避免過度，以免火亢傷陰，可少加養陰之劑，如生地、知母，但勿過量，因可益腎水，增寒涼，不利于散化癥積痰濁。為免溫熱之劑與痰濁癥積相互交融，阻塞氣機，陽熱怫郁，必以辛味通陽，以便“清陽發腠理”，“實四支”化陰邪，選辛溫者為佳，藥如桂枝、細辛、徐長卿、石菖蒲。若陰盛陽衰，虛陽怫郁，表現熱證者，可見“脈微欲絕”，常為寒厥，乃真寒假熱，當重以辛熱藥物溫之，更以通陽為要。

外侵、內生之寒可攜毒，五行亢害承制生之痰濁癥積可產毒，故當應用中藥四氣五味中氣溫或平之解毒之品，如土茯苓、皂角刺；若用清熱解毒藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、金銀花、蒲公英等，可酌加溫藥，減其寒涼之性。

3.4"怫熱通陽清透

身熱為癥積痰濁郁阻，陽氣起而搏擊，陽熱怫郁所致。怫熱常可造成人體組織損害，或可促進癥積之成長。《素問·生氣通天論》說，“陽畜積病死，而陽氣積隔，隔者當瀉，不亟正治，粗乃敗之”^［2］15-23。故應清其熱，且清熱必以通陽為主。因癥積痰濁本寒，若欲通，雖熱亦無須避溫，辛熱藥通透之力最強而常用之。劉完素說：“傷寒皮毛，則腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也。故傷寒身表熱者，熱在表也，宜以麻黃湯類甘辛熱藥發散，以使腠理開通，汗泄熱退而愈也。”^［1］46-47“聾既為熱，或服干蝎、生姜、附子、醇酒之類辛熱之物，而或愈者，何也？答曰：欲以開發玄府，而令耳中郁滯通泄也。”^［1］172因“壯火食氣”，“壯火散氣”，為防怫熱過盛，附片、肉桂等大熱之劑慎用或用之勿過。辛溫辛熱若配以辛甘涼、辛苦寒之劑，藥如柴胡、升麻、葛根、薄荷等，透熱效果可更佳。劉完素說：“或云中風既為熱甚，治法或用烏附之類熱藥，何也？答曰：欲令藥氣開通經絡，使氣血宣行，而無壅滯也。然亦以消風熱、開結滯之類寒藥佐之，可以制其藥之熱也。”^［1］205

3.5"清熱通陽護陽

陽氣怫郁過熱，熱毒腐肉壞血，壯熱耗氣灼津，更需“熱者寒之”。常用清熱解表、清熱解毒、清熱燥濕、清熱瀉火、清熱滋陰等藥物。因熱為陽氣怫郁所致，寒藥之用亦當賦以通陽之意。辛涼解表散郁常用如柴胡、升麻、葛根、薄荷，清泄里熱常用辛甘寒藥有石膏、知母，苦燥寒藥有黃芩、黃連、黃柏、大黃等。劉完素說：“表熱服石膏、知母、甘草、滑石、蔥、豉之類寒藥，汗出而解者，及熱病半在表、半在里，服小柴胡湯寒藥，能令汗而愈者；熱甚服大柴胡湯下之；更甚者，小承氣湯、調胃承氣湯、大承氣湯下之；發黃者茵陳蒿湯下之；結胸者陷胸湯、丸下之。此皆大寒之利藥也，反能中病，以令汗出而愈。”^［1］67

因“陰損及陽”，寒傷及火，雖“壯火食氣”，卻也因“少火生氣”“陽化氣”“陽生陰長”等陽氣在人體的重要作用（陽熱也是機體抗邪的表現），應該注意護衛之。其火慎以毒藥、猛藥、大寒大瀉之藥貿然、過度、大量而清，為免損傷陽氣，以輕清之劑為宜；或佐以辛溫之劑，藥如桂枝、細辛、小茴香、干姜。為防寒治過而傷陽，亦可選用“壯水之主，以制陽光”之法，予以知母、生地、麥冬等滋陰之品，以代清熱藥物之用。劉完素說，“故《經》云：大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養盡之，勿令過度，反傷其正”，“慎不可攻之過極，反傷正氣”，“莫若以辛苦寒藥治之，或微加辛熱佐之則可”^［1］173。

3.6"利下發汗降濁

所謂“開鬼門，潔凈府”是要使人體內外溝通的器官如汗孔、前后二陰保持通暢，使體內相關臟腑組織的污濁之物便于排出體外，使治療藥物發揮使（使藥）的功效；邪淺者可汗之，在肺者宜宣之，在腎膀胱者則通利小便，在胃腸者當保持大便通暢。因這些器官都含有玄府，也可使陽氣直接通達體外，起到開宣怫熱的作用。劉完素說：“然玄府者，無物不有，人之藏府、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”^［1］180“熱在表也，宜以麻黃湯類甘辛熱藥發散，以使腠理開通，汗泄熱退而愈也。”“腸胃結滯開通，怫熱散而和”^［1］47，“治水腫腹脹，以辛苦寒藥為君，而大利其大小便也”^［1］76。

濃度異常升高的肌酐，除以消癥化積之法改善腎功外，利尿清除是必要的。寒亢斂縮害腎則開合不利，濕亢黏膩害脾則運化失司，所致水腫、小便不利，利尿尤其必要。但若尿中含有大量蛋白，血漿白蛋白降低，利尿可增加血漿白蛋白的流失，當權衡利弊。常淡滲利濕，藥如豬苓、茯苓、澤瀉、車前子；下之亦宜緩勿急，峻下逐水藥可中毒或傷氣，慎用。對于血漿白蛋白降低，補脾健運之品可調補正氣，保護尚未受損的腎組織，助痰濁排出體外，藥如山藥、白術、扁豆、薏仁，甘厚之品如人參、黨參、黃芪等歸脾臟助濁濕，或可增強抗原抗體反應，亦當慎用。腎臟已損組織，已無排尿功能，所剩有排尿功能的正常腎臟組織（腎小球、腎小管）正在加強運轉，以便起到代償作用，此時若無水腫、小便不利，慎利小便，以免使其因過勞而損，促進癥積的進程，辨證為熱者，尤當注意。

參考文獻：

［1］劉完素. 素問玄機原病式（注釋本）［M］. 北京： 人民衛生出版社， 1983.

［2］高士宗. 黃帝素問直解［M］. 北京： 科學技術文獻出版社， 1980.

［3］馬玉琛. 馬玉琛臨證精粹［M］. 北京： 世界圖書出版公司， 2020.

（責任編輯：劉相美"裘永強）