婦科全身麻醉腹腔鏡手術早期拔除導尿管對患者術后恢復的影響

摘要： 目的 通過探討婦科全身麻醉（簡稱“全麻”）腹腔鏡手術實施早期拔除導尿管對患者術后恢復的影響，為婦科全麻腹腔鏡術后導尿管管理提供依據和參考。方法 選取河北省某三甲醫(yī)院婦科住院部收治的全麻下腹腔鏡手術治療的120例患者，隨機分為對照組和干預組，各60例。對照組于常規(guī)術后次日晨拔除導尿管，干預組患者術后返回病房后，評估其恢復情況（意識完全清醒、肌力恢復正常、鎮(zhèn)痛有效、生命體征平穩(wěn)、膀胱無充盈），均符合后立即拔除導尿管。比較兩組患者術后尿路感染發(fā)生率、尿道舒適度、首次排尿情況、導尿管重置率、首次下床活動時間和首次排氣時間。結果 干預組與對照組拔管后尿路感染發(fā)生率和導尿管重置率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預組首次排尿情況和尿道舒適度均優(yōu)于對照組，首次下床活動時間和首次排氣時間均明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 婦科全麻腹腔鏡術后返回病房充分評估患者恢復情況后早期拔除導尿管，不會增加尿路感染和導尿管重置的風險，可促進患者首次排尿順利，提高尿道舒適度，同時使患者拔管后首次下床活動時間和首次排氣時間提前，加速患者術后恢復。

關鍵詞：婦科；全身麻醉；腹腔鏡手術；導尿管；早期

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.06.007

中圖分類號：R54"""""文獻標志碼：A"""""文章編號：1674490X（2024）06005110

Effects of early removal of catheter in gynecological general anesthesia laparoscopic operation on postoperative recovery of patients

HU Haoran^1，2， KANG Jialu²， GENG Boya³， TIAN Na⁴， JI Caiqing⁵

（1.Department of Nursing， Handan Central Hospital， Handan 056001， China; 2.School of Nursing Sciences， Hebei University of Traditional Chinese Medicine， Shijiazhuang 050200， China; 3.Department of Oncology， Shijiazhuang People^，s Hospital， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China; 4.Department of Gynecology， Hebei Provincial People^，s Hospital， Shijiazhuang 050051， China; 5.Nursing Department of Hebei Provincial People^，s Hospital， Shijiazhuang 050051， China）

Abstract： Objective "To explore the effects of early removal of urinary catheter on postoperative recovery of patients undergoing gynecological laparoscopic surgery under general anesthesia and provide basis and reference for urinary catheter management after gynecological laparoscopic surgery under general anesthesia. Methods A total of 120 patients treated with laparoscopic surgery under general anesthesia were selected from the gynecological inpatient department of a Grade-IIIA hospital in Hebei province， and randomly divided into control group and intervention group， with 60 cases in each group. In the control group， the catheter was removed the next morning after the routine operation. In the intervention group， the catheter was removed immediately after the patients returned to the ward to evaluate the recovery of the patients （ full consciousness， normal muscle strength， effective analgesia， stable vital signs， and no bladder filling ）. The incidence of postoperative urinary tract infection， urethral comfort， first urination， catheter replacement rate， first ambulation time and first exhaust time were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the incidence of urinary tract infection and catheter replacement rate between the intervention group and the control group （Pgt;0.05）. The first urination and urethral comfort in the intervention group were better than those in the control group， and the first spontaneous urination time， the first getting out of bed activity time and the first exhaust time were significantly earlier than those in the control group， with statistical significance （Plt;0.05）. Conclusion Early removal of the catheter after returning to the ward to fully assess the recovery of patients after gynecological general anesthesia laparoscopic surgery will not increase the risk of urinary tract infection and catheter reset， can promote the smooth first urination of patients， improve the comfort of urethra， and advance the first spontaneous urination time， the first getting out of bed and the first exhaust time of patients after extubation， so as to accelerate the postoperative recovery of patients.

Key words： gynecology; general anesthesia; laparoscopic surgery; catheter; early stage

婦科腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、術后疼痛較輕、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)勢^［1］。術前留置導尿管是婦科進行全身麻醉（簡稱“全麻”）腹腔鏡手術不可或缺的關鍵步驟，能夠有效消除膀胱充盈，提供良好術野，顯著降低醫(yī)源性膀胱誤傷風險^［2］。但導尿管留置常引發(fā)的導尿管相關尿路感染（catheter-associated urinary tract infection， CAUTI）、尿道口不適和尿道損傷等并發(fā)癥也不容忽視，其中CAUTI是醫(yī)院獲得性感染的第二大常見原因^［3］。縮短尿管留置時間是預防尿路感染最重要且可調控的危險因素，因此，盡早拔除留置的尿管或減少尿管的安置，被認為是預防CAUTI最有效的措施^［4］。美國醫(yī)院感染控制實踐顧問委員會、國內外婦科圍術期相關指南及專家共識^［5-8］均建議：除非進行根治性子宮切除手術，否則應該避免使用導尿管，并在術后24 h內拔除導尿管，以縮短留置導尿時間。

在解剖位置上，子宮和膀胱毗鄰，術中在剝離尿道和膀胱周圍組織時，醫(yī)生會靠近宮頸充分下推膀胱，可能會有損傷膀胱和尿道自主神經的風險，引起子宮切除術后患者暫時性的無法自主排尿而發(fā)生尿潴留，榮欣等^［9］在全子宮切除術后患者采用超早期（術后2 h）拔除導尿管，尿潴留發(fā)生率高達5.56%，且未對尿培養(yǎng)等實驗數據進行統(tǒng)計。指南建議“術后24 h內”的導尿管拔除時間存在較大范圍，拔管時機模糊不清^［10］。針對不同手術類型，在術后早期拔除導尿管的時間仍然存在爭議，故探索術后早期拔除導尿管時機具有重要意義。本研究根據循證依據，為全麻婦科腹腔鏡手術后患者制定了早期拔除導尿管方案。

1"資料與方法

1.1"一般資料

選取2023年10月至2024年4月于河北省某三甲醫(yī)院婦科住院部行全麻下腹腔鏡手術治療的120例患者為研究對象，應用SPSS 26.0軟件產生120隨機數字并隨機為兩組，即對照組和干預組，按照患者就診順序抽簽入組。本研究已通過倫理委員會審批（K-2022-403）。

納入標準：（1）在全身麻醉下行婦科腹腔鏡下子宮附件手術（輸卵管炎癥/粘連、異位妊娠、卵巢良性腫瘤）、子宮肌瘤和腺肌瘤剔除術；（2）年齡15～50歲；（3）手術時間小于2 h且術中出血量小于100 mL；（4）術前無泌尿系統(tǒng)疾病；（5）術前無營養(yǎng)不良或術前已糾正營養(yǎng)不良；（6）術前無尿潴留史，可自主排尿，無尿失禁及尿路感染；（7）患者知情同意并自愿參加本研究。排除標準：（1）合并慢性病如心臟病、高血壓、糖尿病等，或存在有嚴重內臟疾病（包括心臟、肝臟、脾臟、肺部和腎臟）及行動不便的患者；（2）存在中樞神經系統(tǒng)和外周神經系統(tǒng)疾病及精神健康問題；（3）術后需較長時間留置導尿管者；（4）由于其他原因，在手術過程中需要更改手術方法；（5）術中有泌尿系統(tǒng)損傷。兩組患者的基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2"方法

1.2.1"常規(guī)圍術期護理

術前護理。（1）術前宣教：根據患者病情及手術方式采用一對一宣教，緩解患者術前焦慮、恐懼與緊張情緒，獲得患者、家屬或照顧者的理解和配合。（2）術前優(yōu)化措施：戒煙戒酒、糾正貧血、評估患者營養(yǎng)狀況。（3）皮膚準備：沐浴清潔，使用潤膚油或肥皂水清潔臍孔。（4）腸道準備：術前不需要進行常規(guī)的機械性腸道準備，必要時，遵醫(yī)囑予短程腸道準備。術前6 h禁止食用固體類食物，2 h禁止食用清流質類飲食，術前2 h可飲用含糖的飲料。

術中護理。（1）術中保溫：用暖風機、保溫毯、輸注加溫液體等措施進行保暖，手術結束后持續(xù)保暖，保證患者術中和返回病房時體溫＞36 ℃。（2）術中液體管理：首選平衡鹽溶液，輸液量不超過1 200 mL。

術后護理。（1）傷口疼痛管理：評估患者術后傷口疼痛程度，根據疼痛程度遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。 （2）飲食管理：患者恢復清醒后，無惡心或嘔吐癥狀時，囑患者可以每小時飲用溫開水10～15 mL，術后4～6 h開始進食（流質飲食或者半流質飲食）。（3）下床活動管理：拔除導尿管后，盡早離床活動。（4）按摩內關穴預防術后惡心嘔吐（內關穴位于前臂正中，腕橫紋2寸）。（5）術后咀嚼口香糖，促進胃腸道功能的恢復。（6）心理護理：耐心傾聽患者主訴，減輕其預后焦慮。

1.2.2"對照組措施

在常規(guī)圍術期護理措施的基礎上，實施術后次日晨拔除導尿管，便于患者下床進行洗漱、進食和活動等，在電子護理記錄單上如實記錄。

1.2.3"干預組措施

在常規(guī)圍術期護理措施的基礎上，術后返回病房后實施早期拔除導尿管時機方案，見表2。

方案制定依據：（1）在患者麻醉未完全清醒之前，應該密切觀察患者的尿量并且避免拔除導尿管；在考慮不留置或者早期拔除導尿管時，建議基于臨床判斷（1a；B級推薦）^［11］；（2）拔除導尿管前，護士應該充分評估患者的病情進展、手術過程情況、導尿管引流尿液情況、圍術期用藥和治療等（1a；A級推薦）^［12］；（3）《中國加速康復外科臨床實踐指南（2021）》建議^［10］，術后早期下床進行日常活動應基于術前的宣教、多種模式下有效鎮(zhèn)痛以及盡早拔除鼻胃管、導尿管和腹腔引流管等各種導管。

1.3"評價方法

（1）尿路感染發(fā)生率。根據《CAUTI預防與控制技術指南》中診斷標準，在拔除導尿管前留取尿標本進行尿沉渣白細胞檢測，當數量達到或超過每高倍鏡10個時，就可以診斷為尿路感染。（2）尿道舒適度。拔除導尿管后，評估患者尿道舒適度情況，采用視覺模擬評分法。0～10分，分數越少表示患者尿道舒適程度越高。0分，無痛，無不適；1～3分，輕度疼痛，輕微不適，可耐受；4～6分，中度疼痛，中度不適，不能忍受，且存在尿意、尿急、尿道疼痛感、尿不盡等尿路刺激征癥狀，下腹略微憋脹；7～9分，重度疼痛，嚴重不適，無法忍受，下腹部存在明顯憋脹及尿急感覺；10分，劇痛，患者訴極度不適，無法忍受，尿道疼痛強烈，伴煩躁不安等負性情緒。（3）首次排尿情況。1級，拔除導尿管后，患者自主排尿順利，無任何不適感；2級，拔除導尿管后，患者自主排尿較為順利，但存在膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛中的任意１項）；3級， 拔除導尿管后，患者自主排尿較為困難，但通過物理刺激的方法（如下腹部局部按摩和熱敷等）可進行自主排尿；4級，拔除導尿管后，有6 h以上未發(fā)生自主排尿或首次排尿不順利，有明顯尿意，下腹部有脹痛感且觸診膀胱充盈，即患者發(fā)生尿潴留。（4）導尿管重置率。患者發(fā)生尿潴留，經多種方式誘導后仍無法自主排尿，需重新插入導尿管。（5）首次下床活動時間。以患者手術結束作為開始計時時間，至患者首次下床活動（時間均精確到分）。（6）首次排氣時間。以患者手術結束作為開始計時時間，至患者首次肛門排氣（時間均精確到分）。

1.4"統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗，以均值±標準差表示；計數資料采用χ²檢驗或Fisher確切概率法，以頻數和百分比表示；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2"結果

2.1"尿路感染發(fā)生率

對照組有3例（5.00%）患者發(fā)生尿路感染，干預組無患者發(fā)生尿路感染，兩組患者拔除導尿管后尿路感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ²=1.368，P＞0.05）。

2.2"尿道舒適度

術后早期拔除導尿管可提高患者尿道舒適度。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.939，P＜0.05）。見表3。

2.4"導尿管重置率

因兩組患者導尿管重置率數據不符合卡方檢驗條件，故采用確切概率法進行結果描述。對照組導尿管重置率為1.67%，干預組導尿管重置率為0.00%，則術后早期拔除導尿管不會增加導尿管重置率。

2.5"首次下床活動時間、首次排氣時間

干預組在術后首次下床活動時間和首次排氣時間上均明顯早于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

3"討論

3.1"早期拔除導尿管的安全性

婦科腹腔鏡手術通常采用全麻，當麻醉藥物進入體內后，患者的中樞神經系統(tǒng)被可逆性抑制，主要表現(xiàn)為意識、全身感覺和反射暫時性消失，以及肌肉松弛^［13］。隨著麻醉藥物代謝或排泄，血液中有效藥物濃度降低，患者的意識和各種反射逐漸恢復。在麻醉藥物的作用下，人體各個部位的肌肉松弛速度有所不同。通常情況下，肌肉松弛的順序是從上到下，首先是眼部和頭部的肌肉，其次是頸、上下肢和軀干，最后是肋間肌。停止使用麻醉藥物后，肌松的消失順序是從下到上，這與肌松的產生順序完全相反，眼輪匝肌的肌松效應最后消失^［14-15］。因此，在患者意識完全清醒睜開眼睛時，膀胱逼尿肌的生理功能已恢復，即逼尿肌能有效收縮并自主順利排尿，不影響正常排尿。婦科良性腫瘤是一種比較常見的多發(fā)性疾病，好發(fā)于任何年齡段的女性，20～40歲的發(fā)病率最高^［16］。本研究納入的疾病如卵巢囊腫、異位妊娠、輸卵管炎癥、輸卵管系膜囊腫、子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等手術方式較為簡單，手術時間短（＜2 h），出血量少，對周圍組織損傷小，且術中未涉及或損傷膀胱、尿道及盆腔神經，患者的膀胱功能、逼尿肌、盆底肌張力恢復較快，為拔管后順利排尿提供了可能。

3.2"早期拔除導尿管可促進患者首次排尿順利

干預組術后首次排尿情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明術后早期拔除導尿管可促進患者首次排尿順利。泌尿系統(tǒng)內含有豐富的交感和副交感神經，尿道黏膜對異物刺激非常敏感，不良刺激會導致導尿管相關的膀胱刺激癥狀^［3］。隨著導尿管刺激尿道黏膜時間的逐漸延長，造成尿道黏膜不同程度的炎癥反應或水腫，進而影響患者對膀胱充盈程度的感知能力減弱，拔管后出現(xiàn)尿潴留。相比于常規(guī)次日晨拔除導尿管，早期拔除可明顯縮短導尿管留置時間，從根本上減輕對尿道黏膜的刺激，并降低排尿時膀胱刺激癥狀和尿潴留的發(fā)生，促進了患者首次排尿順利。

3.3"早期拔除導尿管不增加導尿管重置率

兩組導尿管重置率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。統(tǒng)計結果可能受樣本量小的影響，因此，今后還需要開展多中心、大樣本量、高質量的隨機對照試驗，探討早期拔除導尿管與再置管之間的關系，從而得出更加真實可靠的結論。但在理論方面，在留置導尿管期間，患者的膀胱括約肌一直呈擴張狀態(tài)，隨著導尿管留置時間的增加，很容易引起膀胱肌肉攣縮，進一步導致膀胱括約肌的規(guī)律性收縮與舒張功能逐漸減弱，麻痹風險增加，故在拔除導尿管之后，更容易出現(xiàn)首次排尿異常及尿道不適或刺激癥狀，從而造成排尿障礙，這也是患者發(fā)生尿潴留的重要原因之一^［17］。王瑩等^［15］研究指出，腹腔鏡術后延長導尿管的留置時間，只會增加與導尿管相關膀胱刺激征的風險。早期拔除導尿管從根本上避免了導尿管對膀胱括約肌的影響，降低導尿管重置的發(fā)生率。

3.4"早期拔除導尿管不增加患者尿路感染發(fā)生率

兩組尿路感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組術后第二天早上拔除導尿管，導尿管留置時間＜24 h，尿路感染發(fā)生率較低。另一方面，對照組留置導尿管期間，常規(guī)進行2次/日導尿管消毒護理，故兩組在統(tǒng)計結果上無差異。但在理論上，早期拔除導尿管可降低尿路感染發(fā)生率。因女性尿道具有短寬直，尿道口距離陰道口、肛門近等特殊生理解剖結構，故更易發(fā)生尿路感染，且導尿管為侵入性異物，既造成尿道和膀胱黏膜的損傷，也為微生物從體外進入膀胱提供了通道^［18］。有研究^［19］表明，留置導尿管5～6 h后泌尿道內的細菌便開始繁殖。導尿管長時間接觸尿液后導致微生物定植，生物膜具有一定的抵抗抗菌藥物以及干燥和紫外線輻射的能力，不拔除尿管通常無法清除致病微生物，加之導尿管削弱了中性粒細胞的抗菌功能，使尿道和膀胱對細菌的防御作用降低^［20］。2014年美國醫(yī)療機構流行病學會公布的CAUTI的預防策略^［21］明確指出：預防CAUTI的核心策略為盡可能減少導尿管留置時間和避免不必要的導尿。因此，在今后的臨床護理工作中，加強對導尿管的規(guī)范管理，減少非必要導尿管的使用或留置后盡早拔除。

3.5"早期拔除導尿管可提高患者尿道舒適度

干預組尿道舒適度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），則早期拔除導尿管可提高患者術后尿道舒適度。在正常情況下，尿道是一個無菌的環(huán)境，留置導尿術為一種侵入性操作，導尿管作為異物，導致了尿道黏膜受損，破壞了尿道黏膜的屏障^［22］。隨著留置導尿管時間的逐漸延長以及患者活動量增加，導尿管與尿道之間的接觸和摩擦顯著增加，進一步加劇了尿道黏膜的機械性損傷，從而引發(fā)炎癥反應或水腫，患者可產生不同程度的尿道疼痛，使其對膀胱充盈程度的感知能力減弱^［17］。在臨床護理工作中，有部分患者表示導尿管造成的不適程度超過了傷口帶來的疼痛，不能忍受，并建議提前進行導尿管拔除。因此，應在充分評估后，盡早移除無須留置的導尿管，提高患者術后整體舒適度。

3.6"早期拔除導尿管可明顯使患者首次下床活動時間提前

干預組首次下床活動時間明顯早于對照組（P＜0.05），表明術后早期拔除導尿管可明顯使患者首次下床活動時間提前。在留置導尿管期間，不僅限制了患者術后的正常活動，也影響了患者情緒狀態(tài)。導尿管對尿道黏膜的摩擦和牽拉會造成不同程度的黏膜損傷，這種機械性的損害會隨著時間的延長而進一步加劇^［23］。因尿道各處分布豐富的交感神經及副交感神經，故任何異物或其他不良刺激都可能導致患者出現(xiàn)不同程度的不適感（下腹部墜脹、疼痛、尿道不適等）及導尿管相關的尿路刺激癥狀^［24-25］。患者進行活動時，尿道不適感加劇，進而產生恐懼心理，導致不愿下床活動，甚至不敢在床上進行翻身活動，影響患者術后早期下床活動時間^［26］。因此，盡早移除導尿管減輕尿道不適感，便于患者早期離床。早期下床活動不僅有助于全身血液循環(huán)，還能促進呼吸、胃腸和肌肉骨骼等多個系統(tǒng)功能恢復，有效預防肺部感染、壓瘡以及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在今后的臨床護理工作中，在拔除導尿管后應及時鼓勵督促患者早期下床活動。

3.7"早期拔除導尿管可使患者術后首次排氣時間提前

干預組首次排氣時間明顯早于對照組（P＜0.05），表明術后早期拔除導尿管可明顯使患者術后首次排氣時間提前。在婦科疾病采用腹腔鏡手術治療過程中，幾乎不會涉及患者的胃腸道，而腹部手術后常見的腸麻痹，主要是因為結腸的活動功能降低造成的^［27］。術后早期拔除導尿管后患者進行自主排尿時，常鼓勵其下床如廁，早期下床活動次數增加，能夠增加腸道平滑肌血流量，促進腹部肌肉收縮并對腸管有按摩作用，從而促進術后腸道功能的恢復，緩解腸脹氣，增加肛門排氣等胃腸道功能的恢復。此外，還有助于患者早期進食以提供身體所需營養(yǎng)，對患者術后快速康復有至關重要的作用。

4"小結

綜上所述，婦科全麻腹腔鏡術后充分評估患者恢復情況早期拔除導尿管，可促進患者首次排尿順利，提高其尿道舒適度，還有助于促進患者早期下床活動，縮短胃腸功能的恢復時間，不增加術后尿路感染率和導尿管重置率，加速患者術后康復，同時也減輕了臨床護士的工作負擔。本研究結合指南制定術后導尿管的拔除計劃，使早期拔除導尿管的過程更加規(guī)范化、安全和可行，可在臨床推廣應用。

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（責任編輯：劉俊華）