PHACO中采用鞏膜隧道切口與透明角膜切口的效果對比及對淚膜功能的影響

戴國林 潘慶淵 由岫 梁小慶

白內障屬于臨床常見的眼部疾病之一，多發于50 歲以上的中老年人群中，隨著我國人口老齡化的加劇，白內障發生率逐漸增加[1]。患者臨床可見視力下降、視野缺損、屈光改變等癥狀，影響著患者日常生活[2]。臨床治療白內障有藥物治療和手術治療兩種，其中手術治療是主要的治療方法，可有效改善患者臨床癥狀，恢復正常生活[3]。超聲乳化術（PHACO）是治療白內障常用的手術方法之一，具有損傷小、時間短、促進術后快速恢復等特點，且其療效也取得臨床廣泛認可[4]。隨著醫學技術的發展，PHACO 也逐漸被改良、優化，臨床有研究認為，術中切口是影響患者術后恢復的關鍵，若切口不合理可能會導致角膜散光等，影響視力恢復[5]。臨床常用切口有鞏膜隧道切口和透明角膜切口兩種，雖然兩種切口的遠期療效大致相同，但鞏膜隧道切口可減少術后眼睛干澀、眼內炎等并發癥發生；而透明角膜切口操作更為簡單、手術時間短[6-7]。因此，對于兩種切口的臨床應用一直存在爭議，基于此，本研究對210 例行PHACO 的白內障患者在術中應用不同切口，探究其應用效果，以期為臨床選擇適宜切口提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇大學附屬武進醫院2019 年4 月—2022 年4 月收治210 例的行PHACO 的白內障患者納入本次研究。（1）納入標準：經檢查，確認符合白內障相關診斷標準[8]；符合PHACO 適應證[9]；臨床相關資料準確完整；均為單眼患病；Emery 晶狀體核硬度分級為Ⅱ～Ⅳ級。（2）排除標準：合并有高度近視、散光、青光眼、翼狀胬肉等眼部疾病；有過內眼手術、二次行PHACO 手術；伴有嚴重糖尿病、高血壓等疾病，且控制不佳；伴有精神類疾病，不能配合研究進行。根據術中切口不同將患者分為對照組（105 例）和研究組（105 例）。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本院醫學倫理委員會同意開展本項研究。

1.2 方法

兩組術前均完善相關檢查，術前3 d 予以加替沙星滴眼液（生產廠家：廣東松下藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20120030，規格：5 mL∶15 mg）預防感染，每天3 次；術前1 h 予以復方托吡卡胺滴眼液（生產廠家：長春迪瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20103127，規格：5 mL∶托吡卡胺25 mg、鹽酸去氧腎上腺素25 mg）3、4 次進行充分散瞳；術中予以鹽酸丙美卡因滴眼液（生產廠家：蘇州工業園區天龍制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20084062，規格：0.5%）3 次進行眼周表面麻醉。患者手術均由同一位經驗豐富的醫師進行操作，以減小誤差對手術效果的影響。患者術后均予以常規護理，并隨訪3 個月。

對照組術中行透明角膜切口。在角膜緣內正上方1 mm 處做一3 mm 長的透明角膜切口，采用環形撕囊方式，在前房注入粘彈劑，分離晶體核和皮質，用超聲乳化分割儀切除擊碎白內障，晶體核擊碎后，吸出皮質，植入人工晶狀體，然后清除殘留粘彈劑，水密閉手術切口。

研究組術中行鞏膜隧道切口。在患者角膜緣外正上方2 mm 處做一水平切口，深度為鞏膜厚度的1/2，以此為制備鞏膜隧道切口的入口，然后借助鞏膜隧道穿刺刀，在伸入角膜緣1 mm 處做一3 mm 長的切口，確保切口呈瓣膜狀，切口自閉良好，在角膜緣3 點鐘方向處做一15°側切口作為輔助切口，然后進行超聲乳化術，同對照組。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）視力情況。用國際標準視力表測定患者視力水平，觀察視力改善情況。患者在術前及術后第1、4、12 周分別進行測定。（2）散光水平。用TOMEY TMS-4N 型角膜地形圖儀測定角膜散光度以及術源性散光水平。（3）淚膜功能。患者在術前及術后1 周分別用淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光素染色（FL）、基礎淚液分泌試驗（LST）評估患者淚膜穩定性。①BUT：取一熒光素鈉試紙條放于患者下穹隆結膜囊中，叮囑患者瞬目4 次，使熒光素鈉染色液在患者眼表均勻分布，然后用鈷藍光在裂隙燈下觀察患者最后一次瞬目睜開眼至角膜出現第一個黑斑的時間。②FL：BUT 觀察結束后，繼續觀察患者角膜上皮被染色情況，將角膜分為4 個象限，觀察每個象限染色情況。其中無染色記0 分，范圍在1/3 以下記1 分，在1/3～1/2 記2 分，在1/2以上記3 分，得分越高，角膜上皮損傷越嚴重[10]。③LST：取一5 mm×35 mm 規格的淚液分泌試紙放于患者結膜囊中，囑咐患者閉眼5 min 左右，觀察試紙被浸濕長度[11]。（4）術后并發癥：記錄兩組術后出現的包括眼睛干澀、眼內炎、異物感、畏光、角膜水腫在內的并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

研究所得數據均用SPSS20.0 進行統計分析，患者性別、Emery 分級、術后并發癥計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；患者年齡、視力水平、散光水平、淚膜功能計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統計意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組視力水平比較

術前，兩組視力水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、4、12 周，兩組視力水平均高于術前，且逐漸升高（P＜0.05）；研究組術后1、4、12 周的視力水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組視力水平比較（±s）

表2 兩組視力水平比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05；#與本組術后1 周比較，P＜0.05；△與本組術后4 周比較，P＜0.05。

組別 術前 術后1 周 術后4 周 術后12 周對照組（n=105） 0.35±0.07 0.41±0.08* 0.51±0.10*# 0.63±0.13*#△研究組（n=105） 0.36±0.07 0.45±0.09* 0.55±0.11*# 0.72±0.14*#△t 值 1.035 3.404 2.757 4.827 P 值 0.302 0.001 0.006 ＜0.001

2.3 兩組散光水平比較

術前，兩組角膜散光度與術源性散光水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1、4、12 周，兩組角膜散光度以及術源性散光水平均低于術前，且逐漸降低（P＜0.05）；研究組術后1、4、12 周的角膜散光度以及術源性散光水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組散光水平比較[D，（±s）]

表3 兩組散光水平比較[D，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05；#與本組術后1 周比較，P＜0.05；△與本組術后4 周比較，P＜0.05。

組別 角膜散光度術前 術后1 周 術后4 周 術后12 周對照組（n=105） 1.58±0.31 1.31±0.26* 1.05±0.21*# 0.89±0.18*#△研究組（n=105） 1.62±0.32 1.12±0.22* 0.95±0.19*# 0.83±0.17*#△t 值 0.920 5.716 3.618 2.483 P 值 0.359 ＜0.001 ＜0.001 0.014組別 術源性散光水平術前 術后1 周 術后4 周 術后12 周對照組（n=105） 1.15±0.23 1.06±0.21* 0.82±0.16*# 0.61±0.12*#△研究組（n=105） 1.19±0.24 0.96±0.19* 0.71±0.14*# 0.55±0.11*#△t 值 1.233 3.618 5.302 3.777 P 值 0.219 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組淚膜功能比較

術前，兩組淚膜功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 周，兩組BUT 與LST 結果均低于術前，而研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組FL 結果均高于術前，而研究組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組淚膜功能比較（±s）

表4 兩組淚膜功能比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 BUT（s）FL（分）LST（mm）術前 術后1 周 術前 術后1 周 術前 術后1 周對照組（n=105） 10.57±2.11 8.62±1.72* 1.24±0.25 2.37±0.47* 11.12±2.22 8.94±1.79*研究組（n=105） 10.31±2.06 9.24±1.85* 1.28±0.26 2.13±0.45* 10.85±2.17 9.65±1.93*t 值 0.903 2.515 1.136 3.779 0.891 2.764 P 值 0.367 0.013 0.257 ＜0.001 0.374 0.006

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較

研究組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.291，P=0.021），見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

白內障屬于視覺功能障礙性疾病，是由于各種原因導致晶狀體通透性改變或顏色出現退行性改變而造成的[12]。年齡、遺傳、紫外線輻射、營養不良、眼部疾病、高血壓、糖尿病等都可能會誘發白內障，若不能得到及時有效的治療，導致病情逐漸發展，可能會造成患者失明，嚴重影響其日常生活[13-14]。PHACO 屬于治療白內障常用的微創手術方法，療效明顯，術后恢復快速[15]。然而，PHACO 術后患者容易出現干眼、異物感等眼部不適情況，可能會影響患者視力恢復；有研究表明，影響患者術后預后的關鍵是術中切口[16]。因此，本研究對白內障患者術中行膜隧道切口和透明角膜切口的效果進行對比。

本研究結果顯示，術后1、4、12 周，兩組視力水平均高于術前，研究組均高于對照組（P＜0.05）；術后1、4、12 周，兩組散光水平均低于術前，研究組均低于對照組（P＜0.05），提示PHACO 術中采用鞏膜隧道切口對患者視力及散光水平改善效果較好。PHACO 術后散光是影響角膜屈光狀態以及視力恢復的主要因素，而角膜形態變化是決定術后散光水平的關鍵[17]。鞏膜隧道切口對角膜影響較小，可有效避免干細胞損傷，從而促進鞏膜板層大面積愈合，且鞏膜隧道內外切口未在同一平面，因此，切口閉合較為緊密，可促進術后快速愈合，瞼緣受壓小，術后散光程度小；且術后切口不進行縫合處理，可避免縫線導致散光[18]。透明角膜切口距離角膜中心較近，對角膜的損傷要高于鞏膜隧道切口，從而導致對術后散光的影響更大[19]。本研究結果顯示，術后1 周，兩組BUT、LST 結果均低于術前，但研究組均高于對照組（P＜0.05），兩組FL 結果均高于術前，但研究組低于對照組（P＜0.05）；提示PHACO 術中采用鞏膜隧道切口對患者淚膜功能損傷較小。手術切口可能會造成角膜神經纖維損傷，從而減弱角膜知覺敏感性、導致角膜神經支配的營養功能出現障礙，引起上皮細胞水腫，基底膜合成異常，角膜上皮細胞脫落，從而使淚膜黏性下降，影響淚膜功能[20]。透明角膜切口會導致角膜緣內角膜不規則，會增大淚膜表面張力，降低淚膜穩定性；且透明角膜切口會損害三叉神經眼枝末梢，造成患者瞬目和角膜中央感覺下降，影響淚膜功能[21]。而鞏膜隧道切口距離角膜較遠，對角膜不規則影響較小，對眼枝神經損傷較小，從而對淚膜功能影響較小[22]。本研究結果顯示，研究組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示PHACO 術中采用鞏膜隧道切口能明顯減少術后并發癥，鞏膜隧道切口對患者術后散光程度、淚膜功能較小，從而能減少眼睛干澀、眼內炎、角膜水腫等并發癥，臨床應用安全性較高。

綜上所述，PHACO 術中采用鞏膜隧道切口患者的視力水平與散光水平改善明顯優于透明角膜切口，對患者淚膜功能的影響較小，且術后并發癥較少。