PHN 患者服藥依從性影響因素及干預策略

吳炳麗

PHN 是帶狀皰疹所致的一種并發癥, 指患者皮膚神經末梢受侵襲后, 皰疹病毒可經神經移動到脊髓后跟神經節, 患者常伴有劇烈疼痛, 經藥物治療后患者皰疹皮膚愈合, 但局部仍潛存超30 d 的疼痛感, 嚴重影響患者身心健康及生活質量［1］。現階段, 如何根治該病一直是困擾醫學界的一大難題。對于大多數患者而言, 臨床治療常以預防為主、緩解疼痛為輔的治療方法進行干預, 由于該病病程遷延較長, 治療難度大, 在考慮藥物安全有效的前提下, 服藥依從性的好壞將對治療效果產生影響［2］。故在PHN 患者治療過程中, 需對其服藥依從性問題予以重視。基于此, 本研究選取福建醫科大學附屬南平第一醫院疼痛門診180 例PHN患者, 分析患者服藥依從性現狀、影響因素, 為后續護理干預策略提供依據, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經本院倫理委員會批準, 采用便利抽樣法選取2020 年1 月～2022 年1 月福建醫科大學附屬南平第一醫院疼痛科門診180 例PHN 患者作為研究對象, 其中男84 例, 女96 例；年齡45～75 歲, 平均年齡(61.12±6.82)歲；>60 歲86 例, ≤60 歲94 例；初始治療時間：≤7 d 為91 例, >7 d 為89 例；婚姻狀況：已婚92 例, 未婚76 例, 離異或喪偶12 例；職業狀況：固定職業86 例, 自由職業72 例, 無職業22 例；學歷：初中及以下78 例, 高中81 例, 大專及以上21 例；精神狀態：正常63 例, 可能有抑郁57 例, 肯定有抑郁42 例, 嚴重抑郁18 例；疼痛部位：軀干75 例, 頭頸部68 例, 四肢37 例；疼痛程度：中度及以下疼痛132 例, 中度以上疼痛48 例；聯合用藥情況：單一用藥43 例, 聯合用藥137 例；月收入>6000 元127 例,≤6000 元53 例；醫保狀況：有職工醫保121 例, 無職工醫保59 例；藥學服務：有藥學服務127 例, 無藥學服務53 例。納入標準：①符合 PHN 診斷標準［3］；②患者年齡45～75 歲；③神經病理性疼痛典型；④認知行為正常, 可配合完成問卷調查；⑤治療前1 周未服用PHN 相關藥物；⑥患者對本研究知情同意。排除標準：①其他疾病所致皮膚水泡或痛感；②風濕免疫性疾病、惡性腫瘤者；③伴有血液系統疾病, 軀體器官或部位嚴重感染者；④存在精神科診療疾病, 認知功能異常者；⑤心、肝、腎等主要臟器功能異常者；⑥無法積極配合完成問卷調查者。

1.2 方法 采用福建醫科大學附屬南平第一醫院疼痛科自制的《PHN 患者服藥依從性調查問卷》進行調查,調查前對調查員進行事先培訓, 調查標準與方法要保持統一, 調查時面對面向患者發放問卷, 并指導其如實回答問卷內容, 囑患者問卷填好后放于導醫臺, 30 min后由調查員回收問卷。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 患者臨床資料 主要包括性別、年齡、初始治療時間、婚姻狀況、職業、學歷、精神狀態、疼痛部位、聯合用藥情況、月收入、VAS 評分、醫療付費方式、藥學服務。

1.3.2 用藥依從性 依據中文版Morisky 用藥依從性問卷［4］, 對患者服藥依從性進行調查, 該問卷包括8 個條目, 量表總分為8 分, 其中1～7 個條目, 都是選擇題, 患者只需勾選或回復：“是”或“否”, 是記為0 分, 否記為1 分, 到第8 個條目時, 采用Likert 5級評分法進行評定, 具體如下：所有時間記0 分, 經常記0.25 分, 有時記0.5 分, 偶爾記0.75 分, 從來不記1 分,評分≤6 分記依從性差, 評分>6 分記依從性好。

1.3.3 疼痛程度 采取VAS［5］對患者疼痛強度予以評估, VAS 評分分值為0～10 分, 1～3 分為輕度疼痛,4～6 分為中度疼痛, 7～10 分為重度疼痛, 分值越高, 疼痛程度越重。

1.3.4 精神狀態 采用17 項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)［6］予以評估, 包括焦慮/軀體化、體重減輕、認識障礙、日夜變化、睡眠障礙等內容；阻滯：由抑郁情緒、阻滯和性癥狀、工作和興趣等組成；絕望感：由能力減退感、自卑感、絕望感等組成；焦慮/軀體化：由疑病、軀體性焦慮、精神性焦慮、胃腸道癥狀、自知力等組成；體重：體重減輕；認識障礙：由激越、自殺、自罪感、現實解體、人格解體、強迫癥狀、偏執癥狀等組成；日夜變化：僅日夜變化一項；睡眠障礙：由早醒、入睡困難、睡眠不深等組成；日夜變化：白天與夜間變化。評估結果：正常：評分<7 分, 可能有抑郁：評分7～17 分, 肯定有抑郁：評分18～24 分, 嚴重抑郁：評分>24 分。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗；將患者服藥依從性進行二分類, 對其影響因素進行Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷調查結果 調查員共發放問卷200 份, 排除7 份患者就診過程中因其他臨時事宜未完成問卷調查、8 份不完整填寫問卷及5 份患者帶走未收回問卷, 共收回有效問卷180 份, 有效回收率為90.00%。患者服藥依從性調查結果顯示：依從性好124 例, 依從性差56 例。

2.2 PHN 患者服藥依從性的單因素分析 依從性好與依從性差患者的年齡、婚姻狀況、精神狀態、是否聯合用藥、月收入、VAS 評分、醫療付費方式、藥學服務比較, 差異具有統計學意義(P<0.05)。依從性好與依從性差患者的性別、初始治療時間、職業、學歷、疼痛部位比較, 差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 PHN 患者服藥依從性的單因素分析［n(%)］

2.3 PHN 患者服藥依從性的多因素分析 以PHN 患者服藥依從性為因變量, 單因素分析中P<0.05 的年齡、婚姻狀況、聯合用藥、精神狀況、月收入、VAS 評分、醫療付費方式、藥學服務作為自變量。賦值情況見表2。二元 Logistic 回歸模型顯示：年齡>60 歲、精神狀態異常、月收入≤6000 元、VAS 評分≤6 分為PHN患者服藥依從性的危險因素, 婚姻狀況(有配偶)、聯合用藥、醫療付費方式(職工醫保)、有藥學服務為PHN 患者服藥依從性的保護因素(P<0.05)。見表3。

表2 賦值表

表3 PHN 患者服藥依從性的多因素分析

3 討論

因帶狀皰疹病毒侵襲患者神經末梢, 疼痛為PHN患者主要臨床表現, 疼痛性質為刀割樣、閃電樣發作痛、跳痛, 給患者日常生活及睡眠質量造成了不同程度的影響［7］, 部分患者為降低疼痛感, 不遵醫囑私自加大口服藥物劑量, 也有患者聽言長期服用激素類藥物可致股骨頭壞死, 拒服激素類藥物；此外, 另有一部分患者癥狀減輕時不經醫生允許私自調整藥物用法及每次服用劑量；以上一種或多種因素導致了病情復發或遷延, 患者極易出現抑郁狀態, 治療信心大為降低,服藥依從性隨之也變得較差［8］。

本研究通過問卷調查法, 分析PHN 患者服藥依從性現況及影響因素, 結果顯示：180 例PHN 患者中,有31.1%(56/180)的患者存在服藥依從性差的問題, 為進一步探討PHN 患者服藥依從性的影響因素, 將單因素中差異具有統計學意義的自變量納入二元Logistic回歸分析模型, 結果顯示：年齡>60 歲、精神狀態異常、月收入≤6000 元、VAS 評分≤6 分為PHN 患者服藥依從性的危險因素, 婚姻狀況(有配偶)、聯合用藥、醫療付費方式(職工醫保)、有藥學服務為PHN 患者服藥依從性的保護因素(P<0.05)。具體原因分析如下：①年齡：隨著年齡的增長, 相對于中青年人群, 老年尤其高齡患者因認知功能、記憶力衰退, 服藥依從性較差；②婚姻狀況：與未婚、離異、獨居、喪偶者服藥依從性比較, 患者服藥過程中有配偶者可在旁進行鼓勵, 可對患者心理產生極大安慰, 且患者與家庭其他成員同住者服藥依從性較好, 分析原因在于：人的日常活動是受情感支配的, 家庭其他成員的服藥提醒及支持、鼓勵, 對于患者服藥依從性具有積極意義［9］；③精神及疼痛程度狀況：與精神狀態正常者比較, 伴有抑郁狀態者服藥依從性相對較差, 患者情緒往往比較悲觀消極, 認為即使堅持服藥疾病也可復發, 加之既往長時間治療疾病未見根治；另外, 對于VAS 評分>6 分患者, 患者疼痛常呈刀割樣陣痛, 因疼痛無法耐受, 須口服相關如曲馬多、普瑞巴林以止痛, 此階段患者服藥依從性較好；④月收入及醫保狀況：因新冠疫情導致經濟增速放緩, 加上疫情出現散發足不出戶的管控措施, 導致月收入≤6000 元的患者對于治療費用較為敏感, 加上患者需長期不間斷服藥, 一些抑制中樞神疼痛的藥物單盒藥價不菲, 無形中增加了非職工醫保患者的經濟負擔, 尤其對于農村普通家庭的患者, 常出現悲觀、消極情緒, 服藥依從性較差, 加之疼痛纏身,患者會出現不同程度的抑郁狀態；⑤聯合用藥及藥學服務：對服藥依從性差患者, 常因單一用藥療效不佳,或聯合藥物不良反應導致的嗜睡、胃部惡心難受、血壓異常等原因擅自停藥, 導致病情反復發作, 難以根治, 故提供藥學服藥對于提高PHN 患者服藥依從性顯得很有必要。

通過對以上影響因素深入分析可知, PHN 患者服藥依從性差受多種因素制約, 為提高患者藥物治療依從性, 對于臨床護理護理人員可采取以下措施予以干預：①對患者進行口頭健康宣教, 使其樹立戰勝疾病的信念。其中, 對于中青年患者, 可向其講解相關知識,介紹經中西醫結合堅持服藥治愈患者的一些典型案例；對于老年患者, 可向其發放健康宣教手冊, 囑家屬參與監督日常服藥, 以提高患者服藥依從性［10］。②對于單身、獨居患者, 護理人員可通過讓患者加入微信群, 定時定期向群內發布一些聯合用藥的知識、注意事項；對于無智能手機患者, 可給予電話隨訪, 囑患者每日堅持服藥, 遵醫囑增減服藥劑量, 定期來院復診。③對于存在抑郁狀態患者, 護理人員在患者治療過程中, 可給予正性言語給予患者精神上的鼓勵, 必要時予以認知行為干預療法［11］, 糾正患者消極不配合言行, 同時依據馬斯洛需要層次理論鼓勵家庭成員及主要照顧者多關心、支持患者, 讓患者得到愛與歸屬感。④對于月收入低或無職工醫保患者, 鼓勵患者可通過中醫湯劑、針刺療法予以治療, 同時為患者建檔立卡, 醫生開處方時, 向其說明患者情況, 建議給患者開療效好價格又便宜的處方。⑤對于經口服止痛藥疼痛依然無法耐受者, 可遵醫囑給予患者嗎啡注射, 必要時使用鎮痛泵或區域神經阻滯以緩解疼痛, 治療期間可讓患者聆聽輕音樂, 冥想訓練以轉移患者對疼痛的敏感度。⑥持續為患者提供藥學服務, 若在對患者微信群內或電話回訪過程中出現聯合用藥不良反應, 耐心細致地向患者解釋原因, 并遵醫囑告知患者處理方法, 必要時向患者提供藥房咨詢熱線, 由本院經驗豐富的主管藥師一對一向患者介紹藥物相關知識及簡單藥理機制, 以取得患者的理解與配合［12］。受疫情及本人影響因素建模專業統計學知識掌握不足制約, 本研究存在以下不足：①因中期參與防疫, 本研究出現中斷；②對影響因素的納入未考慮啞變量的設置, 回歸模型的相關系數可能受混雜因素影響。未來, 須排除以上制約因素, 以期獲得更具代表性的結果。

綜上所述, PHN 患者服藥依從性主要受年齡、婚姻狀況、精神狀態、月收入、疼痛程度、醫療付費方式、醫學服務影響, 臨床護士可根據上述影響因素實施有效的干預策略, 以提高患者服藥依從性, 進而提供疾病治愈率, 改善患者生活質量。