防錯(cuò)技術(shù)在液體乳安全風(fēng)險(xiǎn)管控中的應(yīng)用和實(shí)踐

余志寶，趙亞?wèn)|，帥國(guó)勝，呂志勇，王亞飛，劉慧軍

內(nèi)蒙古伊利實(shí)業(yè)集團(tuán)股份有限公司，內(nèi)蒙古呼和浩特 010000

0 引言

精益生產(chǎn)源于豐田生產(chǎn)系統(tǒng)（TPS），是一種以追求“7 個(gè)零”為終極目標(biāo)的生產(chǎn)管理方式[1]。Poka-Yoke（防錯(cuò)）方法是其關(guān)鍵組件開(kāi)發(fā)的工具之一，在19世紀(jì)60年代由工業(yè)工程師Shigeo Shingo提出，是一種持續(xù)性預(yù)防由人造成錯(cuò)誤的有效手段，旨在通過(guò)對(duì)浪費(fèi)的精益管理和專(zhuān)注于缺陷的六西格瑪管理創(chuàng)建一套能夠立即防止和檢測(cè)錯(cuò)誤的防錯(cuò)系統(tǒng)，消除每個(gè)可能發(fā)生的錯(cuò)誤[2，3]。制造業(yè)中Poka-Yoke被公認(rèn)為是一種行之有效實(shí)現(xiàn)“0錯(cuò)誤”環(huán)境的方法[4]。

隨著消費(fèi)者對(duì)食品安全的關(guān)注和對(duì)質(zhì)量要求的提高，建立行之有效的質(zhì)量安全管理體系，并采用先進(jìn)的信息化技術(shù)和智能化設(shè)備進(jìn)行生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)迫在眉睫[5]。近年來(lái)，隨著制造業(yè)產(chǎn)業(yè)的不斷升級(jí)發(fā)展，食品生產(chǎn)企業(yè)在智能化和數(shù)字化方面的建設(shè)也日趨完善，但同時(shí)人為因素造成的損失和質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)仍是掣肘行業(yè)進(jìn)步的重要不確定因素之一[6，7]。為降低液體乳生產(chǎn)中的食品安全風(fēng)險(xiǎn)，減少人為操作失誤帶來(lái)的產(chǎn)品質(zhì)量缺陷，不斷應(yīng)用Poka-Yoke方法填補(bǔ)自動(dòng)糾偏漏洞尤為重要[8]。液體乳生產(chǎn)企業(yè)中供料管線與清洗管線縱橫交錯(cuò)，物料種類(lèi)眾多，生產(chǎn)環(huán)境要求嚴(yán)格，因此從物料配比、環(huán)境建立、供料管線配置等方面實(shí)施系統(tǒng)化防錯(cuò)機(jī)制的實(shí)踐和完善對(duì)行業(yè)發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義[9，10]。本文從上述方面簡(jiǎn)述防錯(cuò)機(jī)制建立的系統(tǒng)化思維方式以及企業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為食品安全體系健全和質(zhì)量事故的預(yù)防提供參考。

1 液體乳生產(chǎn)中系統(tǒng)化防錯(cuò)思路的應(yīng)用

ISO22000對(duì)前提方案（PRP）的要求有明確定義，而結(jié)合危害分析以及基于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性控制（HARPC）工具開(kāi)展食品安全管理工作，是目前食品生產(chǎn)企業(yè)較有效的風(fēng)險(xiǎn)防控思路[11，12]。防錯(cuò)系統(tǒng)的搭建和完善過(guò)程以PRP管理要求為基礎(chǔ)，借鑒HARPC風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的開(kāi)展路徑，能夠最大化實(shí)現(xiàn)食品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)防錯(cuò)系統(tǒng)的升級(jí)[13]。液體乳加工工藝主要包括巴氏殺菌→投配料→超高溫瞬時(shí)殺菌（UHT殺菌）→灌裝→包裝等環(huán)節(jié)，將生產(chǎn)工藝的全流程管控納入整體風(fēng)險(xiǎn)防控體系，有利于實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定、持續(xù)改善的防錯(cuò)功能[14]，見(jiàn)圖1。

圖1 系統(tǒng)化防錯(cuò)體系構(gòu)建

防錯(cuò)體系的搭建，主要包含三大塊內(nèi)容：一是PRP運(yùn)行有效性評(píng)估。以生產(chǎn)環(huán)境適宜性為主，解決防錯(cuò)開(kāi)展的基礎(chǔ)性工作，避免工程技術(shù)人員精力分散，無(wú)法集中到難點(diǎn)工作突破。二是防錯(cuò)改善點(diǎn)識(shí)別。對(duì)工藝流程、程序運(yùn)行、人員與設(shè)備交互作用實(shí)施寫(xiě)實(shí)，實(shí)現(xiàn)單點(diǎn)突破、多點(diǎn)開(kāi)花的防錯(cuò)識(shí)別。三是防錯(cuò)原理應(yīng)用。針對(duì)識(shí)別出的防錯(cuò)改善清單，依據(jù)防錯(cuò)十大原理從技術(shù)層面實(shí)施改善，建立系統(tǒng)化“零缺陷”防錯(cuò)開(kāi)展路徑[15]。

1.1 防錯(cuò)系統(tǒng)實(shí)施路徑之PRP 應(yīng)用

前提方案的內(nèi)容在HARPC體系審核中已由原先的八大部分做了升級(jí)，良好操作規(guī)范（GMP）、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SSOP）等內(nèi)容也已被良好衛(wèi)生規(guī)范（GHP）代替[16]。食品生產(chǎn)企業(yè)在建廠之初由于對(duì)FSSC22000標(biāo)準(zhǔn)解讀和工藝的差異，其PRP所含內(nèi)容有所差別[17]。結(jié)合食品生產(chǎn)企業(yè)中液體乳生產(chǎn)過(guò)程的PRP建立，主要包含如下內(nèi)容[18]：

（1）選址和廠區(qū)環(huán)境規(guī)避各項(xiàng)污染因素

（2）廠房和車(chē)間布局完整、潔凈

（3）設(shè)施完善，分隔合理

（4）設(shè)備合規(guī)，易于維護(hù)

（5）衛(wèi)生管理規(guī)避二次污染

（6）原輔料監(jiān)控管理

（7）生產(chǎn)過(guò)程食品安全控制得當(dāng)

（8）檢驗(yàn)數(shù)據(jù)真實(shí)有效

（9）產(chǎn)品貯存和運(yùn)輸防護(hù)適當(dāng)

（10）產(chǎn)品易追溯、召回

（11）培訓(xùn)計(jì)劃易實(shí)施

（12）管理機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)完善

（13）記錄、文件管控有效

上述要求在遵循輕松、簡(jiǎn)單、安全、自動(dòng)化的原則基礎(chǔ)上，實(shí)施基本防錯(cuò)設(shè)置，當(dāng)PRP管理失效時(shí)失誤發(fā)生概率會(huì)大大增加，例如A公司在基礎(chǔ)環(huán)境的管理遺漏曾導(dǎo)致質(zhì)量損失。

A公司某批次產(chǎn)品使用無(wú)菌罐料液生產(chǎn)時(shí)具有口感異味，對(duì)整體工藝流程進(jìn)行排查（圖2）。在液體乳生產(chǎn)工藝中，為實(shí)現(xiàn)料液穩(wěn)定輸送，保證連續(xù)生產(chǎn)，通常配置無(wú)菌罐，其原理是通過(guò)無(wú)菌壓縮空氣維持其中料液的無(wú)菌狀態(tài)。A公司使用噴油螺桿式空氣壓縮機(jī)（微油型），在全部8 條產(chǎn)線中，1～6號(hào)產(chǎn)線使用的a潤(rùn)滑油具有較大異味，并擴(kuò)散至整個(gè)能源車(chē)間。潤(rùn)滑油氣味經(jīng)壓縮空氣輸送至無(wú)菌過(guò)濾器，制備出無(wú)菌空氣供無(wú)菌罐使用。無(wú)菌罐中料液經(jīng)與無(wú)菌空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸導(dǎo)致異味，造成質(zhì)量損失。排查過(guò)程中，工程技術(shù)人員通過(guò)過(guò)濾器拆檢氣味比對(duì)、還原實(shí)驗(yàn)確認(rèn)環(huán)境中潤(rùn)滑油氣味的擴(kuò)散為該次事件發(fā)生的根本原因（圖3）。

圖2 液體乳生產(chǎn)工藝：無(wú)菌罐儲(chǔ)存→無(wú)菌灌注

圖3 無(wú)菌過(guò)濾器拆卸驗(yàn)證

圖4 無(wú)菌罐料液異味還原實(shí)驗(yàn)

兩種無(wú)菌罐狀態(tài)下，將無(wú)菌空氣持續(xù)吹入30 s，驗(yàn)證料液口感與異常料液口感的異同，經(jīng)確認(rèn)具有相同異味表現(xiàn)。

1.2 防錯(cuò)系統(tǒng)實(shí)施路徑之防錯(cuò)識(shí)別

1994年，德國(guó)社會(huì)心理學(xué)家L. Stewart等人結(jié)合人為錯(cuò)誤相關(guān)的心理學(xué)概念，在Shingo原有理論的基礎(chǔ)上提出信息防錯(cuò)、信息檢查的概念，該類(lèi)設(shè)計(jì)旨在確保將過(guò)程中所需信息在正確的時(shí)間和地點(diǎn)凸顯而不受背景噪音影響[19]。其中信息檢查因介于自檢和連續(xù)檢查之間，通常稱(chēng)為聯(lián)合檢查，根本上依然是對(duì)信息的檢索、收集、可視化應(yīng)用[19]。同樣，本研究期望通過(guò)HARPC方法論的實(shí)施，結(jié)合實(shí)際工藝步驟提煉出較全面的信息識(shí)別和輸入流程，能夠針對(duì)性指導(dǎo)生產(chǎn)過(guò)程的質(zhì)量管控[20]。

防錯(cuò)識(shí)別開(kāi)展過(guò)程分別從物料流和工藝流開(kāi)展，結(jié)合HARPC七大原理中前四大原理的思路，歸納出防錯(cuò)系統(tǒng)開(kāi)展的具體內(nèi)容[21]：

（1）確立防錯(cuò)目標(biāo)和策略：確定組織對(duì)防錯(cuò)系統(tǒng)的整體目標(biāo)和策略。

（2）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估：對(duì)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)過(guò)程進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估，包括識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)、錯(cuò)誤和問(wèn)題，并評(píng)估它們對(duì)產(chǎn)品和客戶(hù)的可能影響。

（3）設(shè)計(jì)防錯(cuò)措施：基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定有效的防錯(cuò)和控制措施，可能包括設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）、設(shè)備校準(zhǔn)和維護(hù)計(jì)劃、員工培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證等。

（4）實(shí)施防錯(cuò)措施：將制定防錯(cuò)措施應(yīng)用于產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)過(guò)程。確保SOP正確執(zhí)行，設(shè)備定期維護(hù)和校準(zhǔn)，員工充分培訓(xùn)和指導(dǎo)。

（5）持續(xù)監(jiān)控和改進(jìn)：建立有效監(jiān)控機(jī)制，對(duì)生產(chǎn)過(guò)程持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。及時(shí)收集并分析相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)結(jié)果必要調(diào)整和改進(jìn)[22]。

（6）強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)溝通和合作：確保團(tuán)隊(duì)成員之間良好溝通和緊密合作，有助于早期發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，共享經(jīng)驗(yàn)和最佳實(shí)踐，提高整體防錯(cuò)能力。

（7）定期審查和審核：定期內(nèi)部審查和審核，確保防錯(cuò)系統(tǒng)有效性和適應(yīng)性。審查結(jié)果用于評(píng)估系統(tǒng)的整體性能，并進(jìn)行必要改進(jìn)和更新。

（8）營(yíng)造防錯(cuò)文化：組織中營(yíng)造積極防錯(cuò)文化，鼓勵(lì)員工主動(dòng)參與和貢獻(xiàn)。獎(jiǎng)勵(lì)、認(rèn)可個(gè)人和團(tuán)隊(duì)防錯(cuò)工作的優(yōu)秀表現(xiàn)，促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)分享和持續(xù)學(xué)習(xí)。

1.3 防錯(cuò)系統(tǒng)實(shí)施路徑之防錯(cuò)原理簡(jiǎn)述

生產(chǎn)制造過(guò)程中，缺陷或損失的主要來(lái)源有兩類(lèi)，分別是人員的疏忽和忘記。根據(jù)某大型乳制品生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)部研究，人員因素造成的失誤占比77.8%（表1）。

表1 產(chǎn)生失誤的基本原因

為消除上述因素帶來(lái)?yè)p失，生產(chǎn)制造過(guò)程中通常可借鑒下列方式改善：

（1）開(kāi)發(fā)專(zhuān)用的防錯(cuò)工具。通過(guò)專(zhuān)用的防呆工器具、軟件等來(lái)防止失誤的發(fā)生。

（2）實(shí)施工序精簡(jiǎn)。借助削減、簡(jiǎn)化和合并的方式對(duì)工序和作業(yè)步驟實(shí)施改進(jìn)，達(dá)到降低失誤機(jī)會(huì)的目的。

（3）統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制。通過(guò)統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制（SPC）工具的應(yīng)用，對(duì)生產(chǎn)過(guò)程穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)，預(yù)先發(fā)現(xiàn)過(guò)程特殊變異[23]。

（4）確認(rèn)批準(zhǔn)程序。通過(guò)實(shí)施權(quán)限管理，從確認(rèn)人和批準(zhǔn)人的不同角度審查作業(yè)結(jié)果。

（5）在線測(cè)試或采用通/止類(lèi)測(cè)量工具。在作業(yè)流程中加入檢驗(yàn)和測(cè)試工序，實(shí)現(xiàn)防錯(cuò)，但這一方式通常被認(rèn)為是無(wú)法有效實(shí)施質(zhì)量控制的。

五類(lèi)防呆技術(shù)應(yīng)用結(jié)合基礎(chǔ)防錯(cuò)十大原理：斷根、保險(xiǎn)、自動(dòng)、相符、順序、隔離、復(fù)制、層別、警告、緩和，從技術(shù)層面降低缺陷發(fā)生率[24]。

2 液體乳生產(chǎn)中配料防錯(cuò)的實(shí)踐

2.1 原材料的分類(lèi)管理與檢測(cè)機(jī)制

為保證產(chǎn)品的質(zhì)量和安全性，乳品企業(yè)需對(duì)原材料進(jìn)行分類(lèi)管理，建立采購(gòu)進(jìn)貨記錄，包括但不限于以下方面：原材料名稱(chēng)、批號(hào)、規(guī)格，生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、有效期，采購(gòu)員、供應(yīng)商等信息。

建立原材料標(biāo)簽，在存儲(chǔ)、加工、出庫(kù)環(huán)節(jié)標(biāo)示原材料的名稱(chēng)、批次號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期等信息，確保可追溯。

對(duì)不同種類(lèi)原材料，乳品企業(yè)可采用不同的管理措施。例如，對(duì)易變質(zhì)原材料（如鮮奶），可設(shè)置更嚴(yán)格的儲(chǔ)存條件和保質(zhì)期要求；對(duì)添加劑、輔料等原材料，企業(yè)可監(jiān)測(cè)和控制，確保添加劑用量準(zhǔn)確和符合標(biāo)準(zhǔn)。

乳品企業(yè)通常設(shè)置多級(jí)檢驗(yàn)環(huán)節(jié)，建立完善的原材料驗(yàn)證機(jī)制：

（1）第1道檢驗(yàn)環(huán)節(jié)。進(jìn)貨時(shí)，全面檢測(cè)每批原材料。

（2）第2道檢驗(yàn)環(huán)節(jié)。加工前，應(yīng)檢每批原材料。

（3）第3道檢驗(yàn)環(huán)節(jié)。加工后，再次應(yīng)檢每批原材料。

2.2 配料過(guò)程中的權(quán)限管理

為滿(mǎn)足消費(fèi)者對(duì)“多口味”的追求，液體乳生產(chǎn)工藝由原來(lái)生產(chǎn)單一或幾種類(lèi)似品項(xiàng)的模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿嵝曰a(chǎn)[9]。在該生產(chǎn)模式下，越來(lái)越多變的產(chǎn)品配方配置與生產(chǎn)得到滿(mǎn)足，自動(dòng)化可編程邏輯控制器（PLC）監(jiān)控平臺(tái)集成了配料、工藝、過(guò)程控制、信息收集、配料防錯(cuò)及數(shù)據(jù)分析，將投料監(jiān)測(cè)、過(guò)程追蹤無(wú)縫集成，實(shí)現(xiàn)全程追溯與防錯(cuò)功能[25]。但液體乳生產(chǎn)過(guò)程中料液與清洗管線布置交錯(cuò)，儲(chǔ)罐設(shè)置高度集中，過(guò)程操作失誤風(fēng)險(xiǎn)仍存在。為實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量生產(chǎn)和精準(zhǔn)產(chǎn)品配比，權(quán)限的精細(xì)化管理尤為重要。A企業(yè)聯(lián)系實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程，對(duì)食品安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和權(quán)限設(shè)定的改善優(yōu)化提供大量經(jīng)驗(yàn)，以期為同類(lèi)型生產(chǎn)過(guò)程改進(jìn)提供參考（圖5）。

圖5 液體乳生產(chǎn)企業(yè)管線權(quán)限管理實(shí)踐

圖5工藝過(guò)程中多條料液管路與清洗管路交織，罐體與管線間連接閥組較多。出現(xiàn)如下情形時(shí)，需啟用相應(yīng)權(quán)限設(shè)定，以滿(mǎn)足高效生產(chǎn)需求（圖6）。

圖6 液體乳生產(chǎn)企業(yè)罐體權(quán)限管理實(shí)踐

來(lái)源罐中儲(chǔ)存料液A。當(dāng)來(lái)源罐向目標(biāo)罐打料，目標(biāo)罐為以下情形：（1）目標(biāo)罐料液類(lèi)別不一樣。（2）目標(biāo)罐存在清洗積液。（3）目標(biāo)罐處于滿(mǎn)液位狀態(tài)。（4）目標(biāo)罐處于在線清洗（CIP）狀態(tài)。此時(shí)，來(lái)源罐無(wú)法實(shí)施備選操作權(quán)限，避免造成指標(biāo)不合格或配料失敗。

3 液體乳生產(chǎn)中設(shè)備異常防錯(cuò)改善的實(shí)踐

氣動(dòng)閥因結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、輕便、可靠性高等特點(diǎn)，被廣泛用于工業(yè)生產(chǎn)。它在食品生產(chǎn)企業(yè)相較于電動(dòng)閥的可靠性及潔凈性被進(jìn)一步放大，但在低粘度液體介質(zhì)傳輸過(guò)程中仍無(wú)法避免水錘效應(yīng)的危害[26，27]。在閥門(mén)開(kāi)閉過(guò)程中，由于管壁光滑（與食品接觸的表面粗糙度RA值小于等于0.8 μm，與其他接觸表面RA值小于等于2.5 μm）及傳輸介質(zhì)的流動(dòng)性和可壓縮性，水流自身慣性作用被進(jìn)一步放大，在不到1 s內(nèi)產(chǎn)生巨大壓力沖擊作用[27]。目前已開(kāi)發(fā)較多緩沖措施或設(shè)備用于管路中的水錘效應(yīng)消除，例如水錘消除器等。但由于管線集約交錯(cuò)，料液供給與清洗相鄰或相近，對(duì)氣動(dòng)閥的密閉性和穩(wěn)定性提出較高要求，因此采用防錯(cuò)設(shè)置作為水錘效應(yīng)補(bǔ)充預(yù)防較必要[28，29]。在企業(yè)實(shí)踐同樣有相關(guān)案例，例如A公司管線供料過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)。

A公司液體乳生產(chǎn)處于清洗換步、頂線、排線狀態(tài)時(shí)，由于截止閥快速關(guān)閉導(dǎo)致管路產(chǎn)生瞬時(shí)水錘現(xiàn)象，在巨大壓力作用下，產(chǎn)品閥被頂開(kāi)，發(fā)生料液竄混問(wèn)題（圖7）。

圖7 清洗介質(zhì)切換后的料液輸送

A公司為規(guī)避水錘效應(yīng)導(dǎo)致竄料風(fēng)險(xiǎn)，要求閥芯關(guān)閉方向與料液方向?qū)嵭蟹聪蛟O(shè)置，并從設(shè)備改善、程序設(shè)計(jì)規(guī)定方面對(duì)防錯(cuò)系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化。

優(yōu)化措施有：調(diào)整截止閥動(dòng)作時(shí)間，延遲推后動(dòng)作，避免管路內(nèi)水錘效應(yīng)將雙混閥頂開(kāi)竄線；同一供料線閥氣缸大小一致（小閥頭優(yōu)先被頂開(kāi)）；CIP管線安裝泄壓閥；預(yù)處理閥不使用塑料氣接頭，選用不銹鋼氣接頭。

此外，A公司為避免水錘效應(yīng)，對(duì)閥組的異常打開(kāi)實(shí)施了前提確認(rèn)和安裝設(shè)計(jì)。如圖8所示，對(duì)閥組完好性確認(rèn)從功能性、操作模塊、操作權(quán)限三方面實(shí)施。

圖8 液體乳生產(chǎn)中常用閥組

（1）功能完好性確認(rèn)。包括：閥組安裝結(jié)構(gòu)合理，越頂越緊的結(jié)構(gòu)模式（NC常閉閥）；氣管連接正確（接正確閥組，下接氣，上堵頭）；氣管壓力滿(mǎn)足（氣管壓力6～8 bar）；氣管完好（不打褶、無(wú)漏氣）；閥組氣缸完好（無(wú)漏氣）；彈簧卡片完好（無(wú)斷裂）。

（2）操作模塊位置確認(rèn)。包括： 每個(gè)閥組操作模塊唯一、且獨(dú)立在一個(gè)界面內(nèi)；閥組程序?qū)懭肽K（獨(dú)立寫(xiě)入）。

（3）閥組操作權(quán)限確認(rèn)。包括：閥組位置檢測(cè)信號(hào)不得屏蔽；液位檢測(cè)信號(hào)不得模擬；互鎖權(quán)限未經(jīng)審批不得修改；操作權(quán)限專(zhuān)人專(zhuān)賬號(hào)；權(quán)限密碼專(zhuān)級(jí)管理；所有電腦均需設(shè)定登陸、操作、修改權(quán)限，包括主機(jī)、化驗(yàn)室檢測(cè)信息傳遞電腦、中控檢測(cè)電腦、備用電腦等。

4 總結(jié)

本文綜述常見(jiàn)防錯(cuò)開(kāi)展路徑和原理，結(jié)合PRP要求和HARPC工具實(shí)施原理明確了以前提方案為基礎(chǔ)，以防錯(cuò)識(shí)別、防錯(cuò)方法應(yīng)用改善為路徑的持續(xù)改善防錯(cuò)系統(tǒng)。PRP管理方面，從基礎(chǔ)環(huán)境管控、設(shè)施設(shè)備管理符合性著手，結(jié)合大型乳制品生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)管理的符合性對(duì)防錯(cuò)系統(tǒng)建立的促進(jìn)作用；防錯(cuò)識(shí)別方面，明確防錯(cuò)開(kāi)展的方法路徑；防錯(cuò)方法應(yīng)用方面，剖析失誤產(chǎn)生的原因分類(lèi)，明確人員產(chǎn)生失誤占比高達(dá)77.8%的結(jié)果。論述制造業(yè)常用防錯(cuò)方法和普適性防錯(cuò)原理，總結(jié)乳品企業(yè)中造成損失最嚴(yán)重的配料因素和設(shè)備異常因素的管控方案及經(jīng)驗(yàn)，為同行業(yè)類(lèi)似問(wèn)題消減提供解決方案。