經皮椎間孔鏡下椎管減壓治療腰椎管狹窄癥的應用研究

鐘志敏

（湛江南油醫院疼痛科，廣東 湛江 524057）

腰椎管狹窄癥是由于多種原因引起的椎管直徑變小，對神經根、脊髓、硬膜囊等造成一系列影響的疾病，臨床主要表現為下肢麻木、腰腿疼痛等，部分患者還會出現大小便異常、間歇性跛行等癥狀，嚴重時會出現截癱。以往的臨床治療多采用開放椎管減壓術治療，但該術式創傷較大、恢復較慢，不利于患者的預后。同時，傳統的外科手術會損傷腰椎的穩定性，造成患者術后下背痛癥狀[1]。隨著醫療科技的進步，微創手術已逐步向臨床滲透，經皮椎間孔鏡下椎管減壓術是一種微創手術，其以創傷小、效果好等優點，在臨床上逐步被推廣和應用[2]，但其在腰椎管狹窄癥中的應用報道相對較少。基于此，本研究旨在探討經皮椎間孔鏡椎管減壓術在腰椎管狹窄癥中的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機數字表法將湛江南油醫院2018年5月至2019年12月期間收治的60 例腰椎管狹窄患者分兩組，各30 例。對照組患者年齡43～76 歲，平均（63.29±10.25）歲；男性17 例，女性13 例；病程1～4年，平均（2.03±0.96）年。觀察組患者年齡42～78 歲，平均（63.48±10.44）歲；男性16 例，女性14 例；病程1～4年，平均（1.96±0.85）年。上述一般資料組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可比。納入標準：①符合《新編實用骨科學》[3]中腰椎管狹窄的診斷標準，且經CT、MRI 等檢查，確診為腰椎管狹窄癥；②年齡40～80 歲；③術前常規行碘過敏皮試陰性。排除標準：①伴有嚴重肝、腎等臟器器官受損；②存在認知功能異常、精神類疾病或無法正常語言溝通；③伴有嚴重手術禁忌或藥物過敏；④合并惡性腫瘤；⑤血流動力學異常；⑥合并全身免疫性疾病。研究通過湛江南油醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法術前，所有患者均完善相關的脊髓造影、X 線片及CT 等檢查，對兩組患者進行詳細介紹手術原理、步驟及注意事項等。術前1 d 作好術區皮膚的準備工作，并進行清潔，在切口周圍15 cm 以上的區域進行毛發的刮除，常規禁食、禁飲。對照組患者實施開放性椎管減壓術治療，具體方式為：術前進行常規的檢查和準備，患者取俯臥位，采用全身麻醉；根據病變的部位、病情不同，確定手術的部位、切口大小，在損傷椎體中心作4～10 cm 的切口，同時，將病變椎體的棘突、椎板切除，旋入螺釘，進行減壓，切去增厚的黃韌帶，使神經板管、側隱窩擴張，術后常規植骨，置入融合器，關閉切口、止血。觀察組患者采用經皮椎間孔鏡下椎管減壓術，具體方式為：患者取俯臥位，采用局部麻醉，在C 形臂機（西門子醫療，型號：Cios Select Diamond）中，以脊柱中線、患側髂嵴及責任間盤3 條水平線為參照線，在此基礎上作記號，用關節突后上緣連線作安全線。在脊柱中線附近10～14 cm 處，采用20°～40°的進針角進行穿刺，具體需要針對不同的責任區段進行調整。常規消毒鋪巾，靜脈注射適量利多卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20060687，規格：75 mg∶20 mg），以碘海醇/亞甲藍混合液進行誘導。取芯、插好導絲，抽出穿刺針，用小刀切開約0.8 cm 的小切口。首先沿著微導絲一次擴張導管，穩定后分3 次擴張，同時磨平前后壁的增厚組織。用工作套式椎間孔內鏡徹底去除鈣化增生的黃韌帶，用核鉗和核剪固定。去除突出的關節盤，去除與后縱韌帶相連的組織。射頻消融可解除纖維環對神經根的壓迫，同時去除上部關節突增厚和椎體后部的硬質組織。首先探查神經根，徹底減壓，確認血管供應明顯改善，有明顯的波動后，方可撤除器械，關閉切口、止血，完成手術。兩組患者均在術后使用抗菌藥物3～5 d，以防止感染，并在術后早期合理進行康復訓練和有氧運動，術后均隨訪1月。

1.3 觀察指標①手術相關指標：比較兩組患者手術切口長度、平均手術時間、術中出血量及總住院時間。②疼痛情況及生活質量水平：采用視覺模擬量表（VAS）[4]疼痛評分評估患者術前、術后1 個月疼痛情況，分值為0～10 分，分值越高疼痛越嚴重。采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）[5]評估患者術前、術后1 個月生活質量水平，GQOLI-74 評分包含生理職能、心理職能、社會功能及物質情況，總分為100 分，分值越高，表明患者生活質量越好。③血清學指標：分別于術前及術后1 個月采集患者空腹靜脈血4 mL，離心處理（3000 r/min，10 min），取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清前列腺素E2（PGE2）、基質金屬蛋白酶-2（MMP-2），采用放射免疫法檢測P 物質（SP）水平。④并發癥：統計患者隨訪期間局部腫脹、切口感染、神經反跳癥狀、神經根損傷、尿潴留等發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)] 表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料經S-W 法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較觀察組患者手術切口長度、平均手術時間及總住院時間均較對照組更短，術中出血量較對照組更少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

組別 例數 手術切口長度(cm)平均手術時間(min)術中出血量(mL)總住院時間(d)對照組 304.95±1.25 88.63±10.5968.74±10.0910.06±3.47觀察組 300.56±0.2153.56±8.7720.29±8.52 6.85±2.06 t 值18.97013.97020.0954.357 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者疼痛情況、生活質量評分比較與術前比，術后1 個月兩組患者VAS 疼痛評分均降低，觀察組更低；術后1 個月兩組患者GQOLI-74 評分均升高，觀察組更高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛情況、生活質量評分比較(分，±s )

表2 兩組患者疼痛情況、生活質量評分比較(分，±s )

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬量表；GQOLI-74：生活質量綜合評定問卷。

組別 例數VAS 疼痛評分GQOLI-74 評分術前術后1 個月術前術后1 個月對照組 306.33±1.823.24±1.03* 53.96±10.8768.41±9.52*觀察組 306.26±1.652.19±0.95* 53.16±10.5475.46±10.26*t 值0.1564.1040.2892.759 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者血清學指標比較與術前比，術后1 個月兩組血清疼痛因子PGE2、MMP-2、SP 水平均降低，觀察組更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清學指標比較( ±s)

表3 兩組患者血清學指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；MMP-2：基質金屬蛋白酶-2；SP：P 物質。

組別例數PGE2(nmol/L)MMP-2(ng/mL)SP(μg/mL)術前術后1 個月術前術后1 個月術前術后1 個月對照組303.23±1.002.43±1.09*75.42±8.7649.16±6.52*19.35±7.0513.16±2.58*觀察組303.10±0.981.59±0.58*76.03±8.4742.79±7.20*18.49±7.2410.26±2.33*t 值0.5093.7260.2743.5920.4664.569 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生率比較觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

腰椎管狹窄癥是一種因腰間神經、血管組織活動受限而導致腰/下肢痛的臨床癥狀，部分患者會表現為腰痛，隨后多采用坐位、平躺或前屈等方法緩解。在臨床上腰椎管狹窄癥的治療以保守和手術治療為主。如果保守治療無效，則需要外科手術來改善患者的生活質量。開放性椎管減壓術在臨床應用廣泛，其能夠更為徹底地切除病灶，有利于重建解剖結構，并能對其他有關病灶進行同步治療，但其具有手術創傷大，不利于患者的康復，并且容易發生并發癥等缺陷，從而降低了臨床療效[6]。

近年來，隨著醫療科技的進步，微創手術的概念在各個領域都得到了廣泛應用。微創手術以內鏡為輔助，具有創傷小、不影響脊柱穩定等優點，特別適合老年患者，是一種較為理想的治療手段。經皮孔下椎管減壓術是一種對椎管、行根及椎弓根進行檢查與治療的技術，其能在清除病灶的情況下，解除對神經根的壓迫，達到完全減壓目的[7]。此外，經皮椎間孔下椎管減壓術是一種微創的方法，該方法對軟骨組織、骨結構及關節的損害較小，對腰腿疼痛也有較好的緩解作用，且具有較小的手術創傷，患者術后恢復快[8]。通過分析兩組手術相關指標及疼痛情況、生活質量水平發現，觀察組患者手術相關指標更優；術后1 個月觀察組患者VAS 疼痛評分更低，GQOLI-74 評分更高，提示采用經皮椎間孔鏡椎管減壓術治療腰椎管狹窄癥，創傷較小，術后恢復快，并能夠減輕患者疼痛，提高生活質量。分析其原因，開放性椎管減壓術的切口較大，出血量較多，因此疼痛越明顯，患者術后愈合情況更為困難，從而會影響到生活質量水平；而經皮椎間孔鏡椎管減壓術，手術切口較小，不會對患者的疼痛應激機制產生較大的影響，且患者術后恢復較快，更有利于生活質量的提高。

PGE2是一種重要的細胞生長調控因子，同時也是一種重要的痛覺傳遞物，其具有擴血管、提高臟器供血、減少外周阻力、使血壓下降等功能，腰椎管狹窄癥的發生一定程度上使得PGE2升高，也提示機體可能產生一定的炎癥情況；MMP-2 是臨床常用的疼痛指標，會因腰椎管狹窄癥疼痛的加重而出現升高的情況；SP 是一種廣泛存在于細小神經纖維中的神經肽，在神經系統中廣泛存在，其可有效調控疼痛情況，腰椎管狹窄癥發生，患者會產生一定的腰痛現象，導致SP 升高。本研究中，與術前比，術后1 個月兩組患者血清PGE2、MMP-2、SP 水平均降低，觀察組更低，說明采用經皮椎間孔鏡椎管減壓術治療腰椎管狹窄癥，能夠有效緩解患者疼痛。分析其原因，開放性椎管減壓術是醫師采用工具直接把病灶部分切除，再縫合傷口，其對機體產生的作用更為直接，在一定程度上不利于患者疼痛癥狀的盡快消失；而經皮椎間孔鏡椎管減壓術是在不損傷椎旁肌、韌帶，不切除椎板情況下完成的，在內鏡下對椎管和鄰近軟組織退變導致的椎管容積減小進行有效減壓，從而更有利于緩解疼痛[9]。

另外，本研究中，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，進一步說明采用經皮椎間孔鏡椎管減壓術治療腰椎管狹窄癥，安全性較高。分析其原因，開放性椎管減壓術的缺陷在于手術時間長、出血多、術后容易感染，因此整體的安全性不高；經皮椎間孔鏡下椎管減壓術中保留了腰椎的解剖結構和機械穩定，減少了對肌肉軟組織的傷害，有利于患者的康復，且術中視野清晰，減少了對神經血管的損害，減少了術后切口感染、局部腫脹等并發癥[10]。

綜上，采用經皮椎間孔鏡椎管減壓術治療腰椎管狹窄癥，創傷較小，能夠減少術中出血量，促進術后恢復，并能夠減輕患者疼痛，提高生活質量，且安全性較高。然而，本研究存在樣本量較少、研究時間整體較短的不足，后續需加大樣本量，延長研究時間進行深入研究。