椎間隙入路關節突外側開窗對腰椎間盤突出癥預后影響

汪洋 熊健

【摘要】 目的：研究分析椎間隙入路關節突外側開窗對腰椎間盤突出癥預后的影響。方法：選取武漢中西醫結合骨科醫院、長江大學附屬荊州醫院2020年9月—2022年10月收治的72例腰椎間盤突出癥患者，通過隨機數字表法將其分為對照組（常規穿刺入路脊柱內鏡手術療法，36例）與觀察組（椎間隙入路關節突外側開窗手術療法，36例）。研究分析其臨床指標、日本骨科協會（Japanese orthopaedic association，JOA）下腰痛評分表評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、治療優良率、腰椎后伸、前屈、左側屈和右側屈運動范圍的改變。結果：觀察組治療優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后90 d，觀察組VAS評分低于對照組，JOA下腰痛評分表評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后90 d，觀察組腰椎后伸、前屈、左側屈及右側屈運動范圍均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后切口血腫、術后切口感染、神經根或者硬膜撕裂等并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：對腰椎間盤突出癥實施椎間隙入路關節突外側開窗治療方式，臨床治療效果顯著，能夠明顯改善腰椎功能及預后，調整腰椎后伸、前屈、左側屈及右側屈運動范圍，降低疼痛感。

【關鍵詞】 椎間隙入路關節突外側開窗 腰椎間盤突出癥 JOA下腰痛評分表 腰椎運動范圍

Effect of Lateral Facet of Articular Process Fenestration Via Intervertebral Space Approach on the Prognosis of Lumbar Disc Herniation/WANG Yang， XIONG Jian. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-075

[Abstract] Objective： To analyze the effect of lateral facet of articular process fenestration via intervertebral space approach on the prognosis of lumbar disc herniation. Method： A total of 72 patients with lumbar disc herniation admitted to Wuhan Orthopedic Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine and Jingzhou Hospital Affiliated to Changjiang University from September 2020 to October 2022 were selected and divided into the control group （conventional puncture approach endoscopic spine surgery therapy， 36 cases） and the observation group （lateral facet of articular process fenestration via intervertebral space approach surgery therapy， 36 cases） by the random number table method. The clinical indexes， Japanese orthopaedic association （JOA） low back pain scale score， visual analogue scale （VAS） score， excellent and good rate of treatment， changes of ranges motion of lumbar spine extension， flexion， left and right flexion were analyzed. Result： The excellent and good rate of treatment of observation group was obviously higher than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. At 90 days after treatment， the VAS score in the observation group was lower than that in the control group， the JOA low back pain scale score in the observation group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 90 days after treatment， the ranges motion of lumbar spine extension， flexion， left and right flexion in the observation group were higher than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. There were no significant differences in the incidences of postoperative incision hematoma， postoperative incision infection， nerve root or dural tear between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Lateral facet of articular process fenestration via intervertebral space approach for the treatment of lumbar disc herniation has significant clinical effect， which can significantly improve the function and prognosis of the lumbar spine， adjust the ranges of motion of lumbar extension， flexion， left flexion and right flexion， and reduce pain.

[Key words] Lateral facet of articular process fenestration via intervertebral space approach Lumbar disc herniation JOA low back pain scale Ranges motion of lumbar

First-author's address： Jingzhou Hospital Affiliated to Changjiang University， Jingzhou 434000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.016

腰椎間盤突出癥主要是由于諸多因素影響下造成腰椎間盤，尤其是髓核出現退行性病變后，在外力影響基礎上纖維環發生裂開情況，被纖維環圍繞的髓核組織會逐漸由裂開部位逐漸向外部突出，最終對脊神經造成壓迫的一種疾病。其中腰椎L_4～5、L₅～S₁的發生率較高約為95%^[1-2]。開放融合手術由于可以明顯提升重建脊柱的穩定性，也是臨床治療腰椎間盤突出的黃金指標，然而在手術結束后患者可能會發生瘢痕粘連等不良情況，不利于改善預后^[3]。伴隨著脊柱微創技術的不斷發展與完善，脊柱內鏡技術也被廣泛使用于臨床，能夠明顯減輕手術創傷影響，加快術后身體恢復速度，然而此種治療技術對醫師要求較高，需反復透視，操作較為復雜，可能會造成硬囊膜、脊柱神經等組織受到損傷^[4]。本研究將外科手術內鏡化治療理念視為重要指導，調整與優化手術入路，實施椎間隙入路方式，觀察與分析椎間隙入路關節突外側開窗對腰椎間盤突出癥的臨床療效，旨在為臨床治療提供一定參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢中西醫結合骨科醫院、長江大學附屬荊州醫院2020年9月—2022年10月收治的腰椎間盤突出癥患者72例。納入標準：（1）通過臨床影像學檢查后，均被診斷為腰椎間盤突出癥；（2）均屬于單節段病變；（3）年齡超過18歲；（4）通過規范化非手術治療后，臨床療效不佳；（5）臨床治療資料無異常缺失；（6）認知功能、語言交流能力、神經功能均無異常情況。排除標準：（1）對手術耐受程度較差；（2）合并腰部感染、惡性腫瘤及腰椎畸形等不良疾病；（3）合并凝血功能異常或者身體重要臟器功能異常；（4）合并其他脊柱疾病；（5）合并椎管狹窄或者腰椎滑脫或者失穩等情況；（6）腰椎手術治療史；（7）臨床治療依從性、配合度較差；（8）治療時或者隨訪時退出。采取隨機數字表分組法將其分為對照組與觀察組。患者及其家屬對本研究內容表示完全知情，主動簽署聲明協議，研究經本院醫學倫理委員會審批，并于其監督下實施。

1.2 方法

指導與幫助患者保持俯臥位姿勢，小幅度調整與改善其體位，保障椎間隙完全張開。

觀察組定位椎間隙，標記椎間隙、上位椎弓根及下位椎弓根中線，切口處需結合實際病變部位相對應。手術治療區域局部浸潤麻醉，使用穿刺針（型號為22G），在C型臂X線機器正側位引導下合理穿刺。沿著穿刺針搭建手術切口（長度大約為10 mm），逐層對手術治療通道加信息擴張，科學放置手術工作套管。運用脊柱內鏡系統完全清理入路附近軟組織，一直至能夠清楚觀察到L₅上關節突尖部，環據、切除局部上關節突尖部，最大化保留骨性結構（為50%～67%），切除局部黃韌帶、神經根周圍致壓物，轉動使用工作套管，運用髓核鉗對髓核組織進行清除，纖維環采取射頻消融技術，促使其皺縮成形。如果硬膜囊、神經根保留良好，需及時將內鏡退出至體外，對手術切口縫合、包扎。

對照組使用克氏針標記L_4～5椎間隙中點、棘突連線，交點標記視為“A”，標記穿刺點關節突、安全線進行。在側位透視引導下連接L₅上關節突、腰部后外側，在此基礎上和安全線保持30°角度連線，為斜行線，使用克氏針標記；斜行線和棘突中線保持13 mm距離的位置點，標記，將其視為“B”，“A”“B”均是手術入路。穿刺外展角度應該結合實際病變位置對應調整。手術區域需實施局部浸潤麻醉，使用穿刺針（規格為22G），在C型臂X線機器正側位透視下進行穿刺，放置導絲，建立手術切口（長度大約為8 mm），逐層擴張手術治療通道，一直到L₅上關節突尖處，環據與切除上關節突尖處。有效放置工作套管，與脊柱內鏡系統科學連接，切除局部黃韌帶、神經根周圍致壓物，及時轉動工作套管，運用髓核鉗清除病變髓核組織，纖維環采取射頻消融技術，促使其逐漸皺縮成形，如果硬膜囊、神經根保留良好，需及時將內鏡退出至體外，對手術切口縫合、包扎。

1.3 觀察指標及評判標準

（1）臨床指標評估：詳細記錄兩組手術時間、術中出血量及住院時間。（2）在治療前、治療后90 d使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）與日本骨科協會（Japanese orthopaedic association，JOA）下腰痛評分表分別對兩組疼痛感、腰椎功能進行評估，其中VAS分數為0～10分，無疼痛感為0分，分數越高，表示疼痛感越加強烈^[5]。JOA下腰痛評分表評分最高為29分、最低為0分，分數越高，表示腰椎功能恢復越好^[6]。（3）治療優良率評估：于治療后90 d進行評估，經過治療后能夠正常活動，且不受任何限制，疼痛感完全消失，視為“優”；疼痛感對患者日常工作與生活帶來輕度的影響，視為“良”疼痛感對于日常生活、工作存在明顯的消極影響，局部臨床癥狀表現有所改善，視為“可”；日常生活不方便，臨床癥狀沒有顯著變化，需實施手術治療，視為“差”^[7]。優良率=（優例數+良例數+可例數）/總例數×100%。（4）腰椎運動范圍：在治療前、治療后90 d對兩組腰椎后伸、前屈、左側屈及右側屈的角度進行檢測。（5）術后并發癥：在治療90 d內詳細記錄兩組發生切口血腫、術后切口感染及神經根或硬膜撕裂等一系列并發癥，比較兩組并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男21例、女15例；年齡37～63歲，平均（56.46±4.38）歲；病變階段：L_3～411例、L_4～518例、L₅～S₁7例；病程時間1～4年，平均（2.51±0.82）年。觀察組男20例、女16例；年齡36～64歲，平均（55.85±4.23），病變階段：L_3～410例、L_4～520例、L₅～S₁6例；病程時間2～5年，平均（2.72±0.55）年。兩組上述一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較

觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組VAS、JOA下腰痛評分表評分比較

治療前，兩組VAS及JOA下腰痛評分表評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組治療后90 d的VAS評分低于對照組，JOA下腰痛評分表評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療優良率比較

觀察組臨床治療優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組后腰椎運動范圍比較

治療前，兩組腰椎后伸、前屈、左側屈及右側屈運動范圍比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后90 d，觀察組的腰椎運動范圍均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發癥發生率比較

兩組術后切口血腫、術后切口感染、神經根/硬膜撕裂發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

腰椎間盤突出癥作為一種導致腰腿部產生強烈疼痛感的骨科疾病，其發生率相對較高^[8]。臨床流行病學研究可知，腰椎間盤突出癥主要發病人群為長時間從事于活動量較大或者重體力勞動、久坐時間較長或長時間需進行彎腰活動的青年人及中老年人^[9-10]。針對大多數臨床癥狀較輕的患者而言，通過對其實施非手術治療，即保守治療方式，如康復療法、中醫針灸、推拿等；對于臨床癥狀較為嚴重的腰椎間盤突出癥患者而言，需對其實施手術治療^[11-12]。

伴隨著外科手術內鏡化治療理念的發展與完善，在保障手術治療安全性、有效性的基礎上，為了取得和常規開放手術大小高度相似的操作空間，臨床一般采取脊柱內鏡來取代手術治療工具^[13]。通過立足于外科手術內鏡化治療理念層面上，本研究對腰椎間盤突出癥患者分別采取常規穿刺入路手術治療方式、椎間隙入路手術治療方式，結果表示，觀察組臨床治療的總優良率明顯高于對照組，觀察組手術治療時間、住院時間均低于對照組，治療后90 d VAS評分與JOA下腰痛評分表評分均優于對照組。由此可見，脊柱內鏡下實施椎間隙入路關節突外側開窗術治療腰椎間盤突出癥所取得的臨床療效更加顯著，能夠明顯減少手術時間、住院時間，改善手術后腰腿部的疼痛感，緩解與減輕臨床癥狀。

椎間隙入路手術能夠將以往復雜化的手術治療操作環節進行適度的簡單化，對責任間隙進行有效定位的同時，只需要對上位椎弓根、下位椎弓根進行標記，將椎間隙中線視為手術治療切口的早期開始位置^[14-15]。和常規穿刺入路手術治療相比，保持一定程度的角度進行穿刺，能夠提升手術操作的方便性，且并不會由于穿刺角度的不準確性而造成需反復穿刺，最大限度地減少手術操作時間^[16]。使用內鏡器械來取代手術操作者的雙手，通過清楚度較高的攝像頭來獲得最佳操作視野，將其具體投影到顯示器之中，能夠取得比較清楚的身體組織結構，在對軟組織進行科學處理過程中，能夠促使患側關節突關節部位能夠完全顯露在手術操作視野中，在此基礎上可以清楚觀察到患者關節突關節活動的實際情況。在對關節突處進行切除過程中，需最大限度保留50%～67%的骨性結構，在進行環據、旋轉至更深層次的骨質環節中，有利于提升環據與骨兩者間的摩擦力，能夠有效防止對神經根組織、硬膜組織帶來不良損傷，臨床治療效果更加良好，能夠明顯改善與緩解腰椎間盤突出癥患者腰腿的疼痛感及臨床癥狀表現^[17-19]。本研究結果顯示，觀察組治療后90 d腰椎后伸、前屈、左側屈及右側屈運動范圍均高于對照組。可見，椎間隙入路關節突外側開窗手術治療方式能明顯調整與優化人體脊柱運動范圍。常規穿刺入路手術治療方案通常需對整體上關節突進行切除，但是椎間隙入路關節突外側開窗手術治療方式能夠最大限度保留骨質組織，所以腰椎力學穩定性更加良好，腰部的活動度更大^[20-21]。在手術治療后90 d內，兩組在發生切口血腫、術后切口感染及神經根或者硬膜撕裂等一系列并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），由此可見，椎間隙入路關節突外側開窗手術具有一定安全性。

綜上所述，與常規穿刺入路脊柱內鏡手術治療效果相比，脊柱內鏡下實施椎間隙入路關節突外側開窗手術方式對于腰椎間盤突出癥的臨床治療效果更加突出，能夠明顯減少手術時間、住院時間，緩解與減輕腰椎間盤突出癥患者手術治療后腰腿部的疼痛感，對于改善、緩解臨床癥狀表現與腰部運動范圍均存在積極意義，且具有安全性。

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（收稿日期：2023-03-24） （本文編輯：郝天煜）

①長江大學附屬荊州醫院 湖北 荊州 434000

②武漢中西醫結合骨科醫院

通信作者：熊健