肌骨超聲輔助體外沖擊波療法治療陳舊性踝關節外側副韌帶損傷臨床研究

黃澤鋒 胡立宏 唐亮 任洪峰 朱履剛 李歡樂 薛志超 云林森 陰騰龍 常祺

【摘要】 目的：探討肌骨超聲輔助體外沖擊波療法（ESWT）治療陳舊性踝關節外側副韌帶損傷的效果。方法：選取2019年3月—2023年3月中國人民解放軍聯勤保障部隊第989醫院骨科門診所收治65例陳舊性踝關節外側副韌帶損傷患者（77例踝關節），按隨機數字表法將患者分為使用肌骨超聲輔助ESWT的ET組（31例）及使用中藥熏蒸及超短波治療的TT組（46例）。比較兩組視覺模擬評分法（VAS）評分、Kaikkonen踝關節損傷功能評分和簡明健康狀況調查表（SF-36）評分。結果：兩組治療后各時間節點VAS評分均較治療前（T₀）降低（P<0.05）。治療后15 d（T₁），TT組VAS評分低于ET組（P<0.05）；治療后3個月（T₄），ET組VAS評分低于TT組（P<0.05）。兩組治療后各時間節點Kaikkonen踝關節損傷功能評分均較T₀時升高（P<0.05）；T₁時，TT組Kaikkonen踝關節損傷功能評分明顯高于ET組（P<0.05）；T₄時，ET組Kaikkonen踝關節損傷功能評分高于TT組（P<0.05）。T₄時，ET組精力（VT）優于TT組，TT組精神健康（MH）優于ET組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在治療陳舊性踝關節外側副韌帶損傷時，采用肌骨超聲引導下ESWT，能夠顯著緩解局部癥狀，改善踝關節功能，并且與傳統治療方法相比，在遠期療效上更具有優勢。

【關鍵詞】 陳舊性踝關節損傷 外側副韌帶 體外沖擊波療法 肌骨超聲

Clinical Study of Musculoskeletal Ultrasound Assisted Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Old Lateral Collateral Ligament Injury of Ankle Joint/HUANG Zefeng， HU Lihong， TANG Liang， REN Hongfeng， ZHU Lügang， LI Huanle， XUE Zhichao， YUN Linsen， YIN Tenglong， CHANG Qi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-085

[Abstract] Objective： To investigate the method and effect of musculoskeletal ultrasound assisted extracorporeal shock wave therapy （ESWT） in the treatment of old lateral collateral ligament injury of ankle joint. Method： From March 2019 to March 2023， 65 patients with old lateral collateral ligament injury of ankle joint （77 ankle joints） admitted to the orthopedics Outpatient Department of the 989th Hospital of the Chinese People's Liberation Army Joint Logistics Support Force were selected， the patients were divided into the ET group with musculoskeletal ultrasound assisted ESWT （31 cases） and the TT group （46 cases） with traditional Chinese medicine fumigation and ultra-short wave therapy according to the random number table method. Visual analog scale （VAS） scores， Kaikkonen ankle joint injury function scores， and the MOS item short from health survey （SF-36） scores of two groups were compared. Result： VAS scores in both groups were lower than those before treatment （T₀） at each time point after treatment （P<0.05）; 15 days after treatment （T₁）， the VAS score in the TT group was lower than that in the ET group （P<0.05）; after 3 months of treatment （T₄）， the VAS score in the ET group was lower than that in the TT group （P<0.05）. The Kaikkonen ankle joint injury function scores at all time points after treatment in both groups were increased compared those T₀（P<0.05）; at T₁， the Kaikkonen ankle joint injury function score in the TT group was significantly higher than that in the ET group （P<0.05）; at T₄， the Kaikkonen ankle joint injury function score in the ET group was higher than that in the TT group （P<0.05）. At T₄， the vitality （VT） of the ET group was better than that of the TT group， and the mental health （MH） of the TT group was better than that of the ET group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of old lateral collateral ligament injury of ankle joint， using musculoskeletal ultrasound guided ESWT can significantly alleviate local symptoms， improve the function of the ankle joint， and compared with the traditional treatment methods， has more advantages in the long-term efficacy.

[Key words] Old ankle injury Lateral collateral ligament Extracorporeal shock wave therapy Musculoskeletal ultrasound

First-author's address： Jingzhong Medical District， General Hospital of the Chinese People's Liberation Army， Beijing 100039， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.018

踝關節扭傷在運動損傷中非常常見，是發生率較高的一種肌肉骨骼疾病^[1]。最常見的是踝關節旋后損傷，即踝外側副韌帶損傷，包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶損傷。外側副韌帶損傷中，約70%為距腓前韌帶損傷^[2]。所謂旋后損傷，事實上是一個聯合動作，包括踝的內旋、跟距舟關節內翻及前足內收，在損傷過程中實際上很難將各個損傷機制區分開來。在運動中，由于某種原因身體失去重心，或在運動中腳被踩、被絆等都可能產生足旋后的動作，造成踝外側副韌帶損傷。大多數患者都因為踝扭傷后沒有骨折，而忽視了踝外側副韌帶損傷的處理，導致損傷反復出現，踝關節不穩、疼痛，遺留較為嚴重的臨床癥狀^[3]。

針對于此類陳舊性踝關節外側副韌帶損傷，既往治療措施主要是休息、局部封閉、物理治療和口服抗炎鎮痛藥等，由于癥狀緩解慢，且療效不持久，患者滿意程度不高。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在鎮痛和肌腱、韌帶損傷治療中應用較廣，已成為治療陳舊性踝關節外側副韌帶損傷的新技術，引起了廣泛關注^[4-5]。本研究應用肌骨超聲進行精準損傷定位，應用體外沖擊技術針對損傷部位進行治療，同時采用隨機對照方式，比較體外沖擊波治療與傳統治療方法治療陳舊性踝關節外側副韌帶損傷的療效，從而為該病的進一步規范化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月—2023年3月中國人民解放軍聯勤保障部隊第989醫院骨科門診收治的陳舊性踝關節外側副韌帶損傷患者65例（12例為雙側病變，共77例踝關節）。診斷標準：踝關節內翻旋后損傷病史；外側副韌帶止點處壓痛，踝關節前后、側方不穩；踝關節腫脹、僵硬感；脛距關節前抽屜試驗（+）、旋后位前抽屜試驗（+）、中立位前抽屜試驗（+）、側方應力試驗陽性（+/-）；應力位X線片距骨傾斜角度大于對側但小于15°（大于15°提示跟腓韌帶斷裂），MRI顯示距腓前韌帶及跟腓韌帶損傷但無跟腓韌帶完全斷裂^[6]。所有病例均由同一資深超聲醫學科技師進行肌骨超聲檢查（柯尼卡美能達SONIMAGE MX1），并標記損傷部位。納入標準：（1）診斷為踝關節外側副韌帶損傷，受傷時間超過3個月；（2）按照Trevino分類法歸為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲa型；（3）依從性好，能夠順利完成體外沖擊波1、2個療程的治療，并愿意接受隨訪。排除標準：（1）按照Trevino分類法歸為Ⅲb型及其他更為嚴重分型；（2）含有痛風、跟痛癥、跖底筋膜炎、距下關節炎等產生踝周疼痛的其他疾??；（3）足踝部骨折及手術史；（4）局部皮膚存在感染、破損。治療前常規行踝關節正側位、應力位X線片和核磁共振成像（MRI）檢查，明確診斷和排除其他引起疼痛的病因。按隨機數字表法將患者分為ET組（31例）及TT組（46例）?；颊咧橥獗狙芯俊１狙芯拷洷驹横t學倫理委員會批準。

1.2 方法

ET組使用肌骨超聲輔助ESWT治療。采用瑞士EMS公司Dolorclast沖擊治療儀進行治療，沖擊次數2 000次，能流密度0.16 mJ/mm²，壓強為1.5～2.5 bar，頻率6～8 Hz，患者俯臥位，以肌骨超聲提示明顯的損傷部位為主要治療區域（圖1），根據患者的疼痛耐受程度調整手持壓力，每周1次，4周為1個療程。上述操作均由同一資深康復醫師完成。治療期間避免跑跳等劇烈運動。治療期間安排每日主動康復訓練，具體內容：踝關節關節活動度練習、踝關節內外翻抗阻力訓練、單腿站立、下蹲練習、負重提踵訓練、小腿后外側肌群拉伸鍛煉、本體覺（踩踏平衡墊）練習等。

TT組每日行損傷部位中藥熏蒸及超短波治療各1次，14 d為1個療程。中藥熏蒸應用活血化瘀、消腫止痛藥物，20 min/次；超短波為微熱-溫熱量治療，20 min/次。上述操作均由同一資深康復醫師完成。治療期間避免跑跳等劇烈運動。治療期間安排每日主動康復訓練內容與ET組相同。

1.3 觀察指標及判定標準

Trevino分類法（此分類方法同時兼顧韌帶、損傷程度和合并損傷），Ⅰ型：韌帶損傷。Ⅱ型：韌帶部分撕裂。Ⅲa型：距腓前韌帶完全斷裂。Ⅲb型：距腓前韌帶及跟腓韌帶完全斷裂。Ⅲc1型：Ⅲb型加腓骨肌腱撕裂。Ⅲc2型：Ⅲb型加腓骨肌腱脫位或半脫位。Ⅳa型：Ⅲb型加外踝的撕脫骨折。Ⅳb型：Ⅲb型加距骨骨軟骨骨折。Ⅳc型：Ⅲb型加距骨外側突骨折^[7]。

分別于治療前（T₀）、治療后15 d（T₁）、治療后1個月（T₂），治療后2個月（T₃），治療后3個月（T₄），5個時間點對所有患者進行視覺模擬評分法（VAS）評分（滿分10分）；同時進行Kaikkonen踝關節損傷功能評分（滿分100分）^[8]。記錄治療期間的并發癥。

治療前后對所有患者采用簡明健康狀況調查表（SF-36）進行比較，該量表包含8個維度：生理機能（PE）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH），每個維度為100分。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

男42例，女35例；受傷至此次治療時間間隔為3.2～28個月，均超過3個月。兩組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組VAS評分比較

T₀時，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組T₁～T₄VAS評分均較T₀降低（P<0.05）；T₁時，TT組VAS評分低于ET組（P<0.05）；T₂、T₃時，ET組與TT組VAS評分，差異均無統計學意義（P>0.05）；T₄時，ET組VAS評分低于TT組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組Kaikkonen踝關節損傷功能評分比較

T₀時，兩組Kaikkonen踝關節損傷功能評分，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組T₁～T₄Kaikkonen踝關節損傷功能評分均較T₀升高（P<0.05）；T₁時，TT組Kaikkonen踝關節損傷功能評分高于ET組（P<0.05）；T₂、T₃時，兩組Kaikkonen踝關節損傷功能評分，差異均無統計學意義（P>0.05）；T₄時，ET組Kaikkonen踝關節損傷功能評分高于TT組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組SF-36評分比較

T₀時，兩組SF-36各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；T₄時，兩組PE、RP、BP、GH、SF、RE評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組VT、MH評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

陳舊性踝關節外側副韌帶損傷發病率高，對患者進行臨床評估選擇合理的治療方案顯得尤為重要。在臨床上常需要做前抽屜試驗和距骨傾斜試驗，來幫助判斷踝關節是否穩定。嚴重韌帶損傷或陳舊損傷導致踝關節不穩定者，應做應力位X線檢查，在抽屜試驗下拍攝踝關節側位片，測量脛骨遠端和距骨相對移位，足跟部被動內翻拍攝踝關節正位片，測量距骨傾斜角度^[6]。由于個體差異，韌帶松弛度不同，在拍片時施加于足的應力不同，是否使用麻醉等原因的影響，對兩個測量的正常和異常值沒有一致的標準^[9]。目前，同時兼顧踝關節韌帶、損傷程度和合并損傷的Trevino分型是臨床經常用到的，也是本科室用于陳舊性踝關節外側副韌帶損傷嚴重性評估的主要手段^[7]。踝關節外側副韌帶陳舊性損傷后，治療方式的選擇目前仍然有爭議。多數醫生認為：對TrevinoⅠ、Ⅱ型損傷，非手術治療都可獲得滿意療效。對Ⅲ型損傷，一些醫生認為早期手術修復可使關節達到機械性穩定，從而獲得良好的臨床療效；而另一些醫生則認為非手術也可使大部分患者得到滿意療效，即使少部分患者發生踝關節慢性不穩定，再行手術修復也可獲得較好療效^[10-11]。對于Ⅳ損傷，外踝較大撕脫骨折，合并較嚴重踝內側損傷或距骨骨軟骨骨折患者則有絕對手術的指征。其中，本院的常用做法是，把Ⅲb型視作一個分界點，它提示跟腓韌帶完全斷裂，應行韌帶重建手術，恢復踝關節的穩定性；對于Ⅲa型，則通常給予保守治療，如效果不佳，再考慮手術治療。

針對陳舊性踝關節外側副韌帶損傷保守治療方法很多，目前較為常用的有超聲波、微波、超短波、中藥熏蒸、針灸及主被動運動療法等^[12-13]。本院在2019年以前通常應用的是中藥熏蒸加超短波治療，配合運動療法，減輕患者疼痛及踝關節不穩定癥狀，提高踝關節功能。ESWT是一種新型物理療法，它利用液電、壓電或電磁等發生器產生一種具有高壓強性、短時性和寬頻性的脈沖聲波，聲波的直接機械沖擊效應及空化作用間接產生的機械效應，引起人體組織和細胞的變化而達到治療作用^[14]。有學者發現ESWT在治療過程中可以損傷痛覺感受器，從而可以抑制該感受器發出的高頻脈沖，進而影響痛覺信號的傳遞^[15]。有專家認為，ESWT通過空化作用引起自由基的改變，釋放出可以抑制疼痛的一些介質，如P物質，從而達到止痛的效果^[16]。同時，由于肌骨超聲具有對損傷部位精準定位的功能，在對于肌腱、韌帶軟組織損傷的診斷中，肌骨超聲與MRI具有相似的診斷率，可以使沖擊波準確作用于損傷區域，利用其機械沖擊效應及空化作用，實現定位能量輸出，取得更好療效^[17]。

本研究旨在了解ESWT與傳統療法在治療該病療效上的差別，分別在疼痛、踝關節功能、軀體及精神健康方面做逐一評估。特別需要指出的是，踝關節陳舊損傷患者由于行動不便，減少了日常活動及社會活動的參與，心理健康也受到影響，通常伴有焦慮、運動時膽怯等一系列心理癥狀，很多情況下表現在主觀方面，而不僅僅是疼痛、踝關節功能等客觀方面，所以本研究特意加入了SF-36生活質量調查表以評估軀體及精神健康^[18-19]。

結果顯示，TT組患者在治療后較短時期內治療效果優于ESWT患者，而治療后遠期效果ESWT明顯優于傳統治療。因此，本研究認為ESWT對踝關節外側副韌帶陳舊性損傷患者，治療效果更為持久。治療結束時ET組較TT組VT提高，MH下降，差異均有統計學意義（P<0.05），提示ET組精力提升較TT組改善明顯，TT組在精神健康方面較ET組改善明顯。

還要著重提出的是，兩組均包含運動療法，即在康復醫師指導下，患者在家中進行踝關節關節活動度練習、踝關節內外翻抗阻力訓練、單腿站立、下蹲練習、負重提踵訓練、小腿后外側肌群拉伸鍛煉、本體覺（踩踏平衡墊）練習等一系列主被動功能鍛煉，這對于治療效果也是至關重要的^[20-21]。

綜上所述，ESWT是一種較為可靠的、無創傷性的物理治療方法，與傳統治療相比有其獨特的治療特點，可很好地緩解陳舊性踝關節外側副韌帶損傷后的疼痛癥狀，促進其關節功能的恢復，療效較為持久。同時，在肌骨超聲的精準定位下，其靶向治療效果更佳。

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（收稿日期：2023-10-17） （本文編輯：白雅茹）

*基金項目：2023年度河南省重點研發與推廣專項項目（232102310267）

①中國人民解放軍總醫院京中醫療區 北京 100039

②中國人民解放軍聯勤保障部隊第989醫院

③洛陽師范學院

通信作者：常祺