保護動機理論指導下的漸進性康復護理模式在肺癌放療患者中的應用

【摘要】 目的：評價保護動機理論（PMT）指導下的漸進性康復護理模式在肺癌放療患者中的干預效果。方法：納入2019年10月—2022年10月在九江市第三人民醫院腫瘤科放療區接受放療的70例肺癌患者進行前瞻性隨機對照研究。按照隨機數字表法分為研究組與對照組，各35例。對照組給予常規護理及運動康復訓練干預，研究組在對照組基礎上給予PMT指導下的漸進性康復護理模式干預，均初步干預4周。評估兩組肺功能、癌因性疲乏、運動自我效能及肺部并發癥情況。結果：研究組1例死亡，對照組1例失訪，最終兩組均34例患者進入本次研究。干預4周后，兩組第1秒用力呼氣容積（FEV₁）、用力肺活量（FVC）及最大通氣量（MVV）實測值占預計值百分比均低于干預前，但研究組均高于對照組（P<0.05）；干預4周后，兩組癌因性疲乏（CRF）量表各維度及總分均高于干預前，但研究組均低于對照組（P<0.05）；干預4周后，研究組運動自我效能整體情況優于對照組（P<0.05）；兩組肺部并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ²=0.183，P=0.669）。結論：PMT指導下的漸進性康復護理模式在降低肺癌放療患者肺功能損傷、減輕癌因性疲乏程度及改善運動自我效能上均具有積極的意義。

【關鍵詞】 肺癌 放射治療 保護動機理論 漸進性康復護理模式

Application of Progressive Rehabilitation Nursing Model under the Guidance of Protection Motivation Theory in Lung Cancer Patients with Radiotherapy/XIANG Pingping. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： -115

[Abstract] Objective： To evaluate the intervention effect of progressive rehabilitation nursing model under the guidance of protection motivation theory （PMT） in lung cancer patients with radiotherapy. Method： A total of 70 patients with lung cancer who received radiotherapy in the Radiotherapy Area of the Department of Oncology， Jiujiang Third People's Hospital from October 2019 to October 2022 were included in the prospective randomized controlled study， and they were divided into study group and control group according to random number table method， with 35 cases in each group. The control group was given routine nursing and exercise rehabilitation training intervention， and the study group was given progressive rehabilitation nursing model under the guidance of PMT on the basis of the control group， with initial intervention for 4 weeks. Pulmonary function， cancer-related fatigue， exercise self-efficacy and pulmonary complications were evaluated in both groups. Result： One case died in the study group and one case was lost to follow-up in the control group. Finally， 34 patients in both groups entered the study. After 4 weeks of intervention， the percentages of measured values of forced expiratory volume in one second （FEV₁）， forced vital capacity （FVC） and maximal voluntary ventilation （MVV） in predicted values of both groups were lower than those before intervention， but those in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. After 4 weeks of intervention， each dimensions scores and total scores of cancer-related fatigue （CRF） scale were higher in both groups than those before intervention， but those in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. After 4 weeks of intervention， the exercise self-efficacy of the study group was better than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of pulmonary complications between the two groups （χ²=0.183， P=0.669）. Conclusion： Progressive rehabilitation nursing model under the guidance of PMT has positive significance in reducing pulmonary function injury， reducing the degree of cancer-related fatigue and improving exercise self-efficacy in lung cancer patients with radiotherapy.

[Key words] Lung cancer Radiotherapy Protection motivation theory Progressive rehabilitation nursing model

First-author's address： Jiujiang Third People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.024

放射治療（簡稱放療）可改善中晚期肺癌患者生存質量，提高其生存率，也可降低局部腫瘤復發風險^[1]。但放療帶來的肺組織放射損傷不容忽視，可導致患者出現咳嗽、氣促及疲乏、疼痛等癥狀，降低治療依從性進而影響患者正常治療進程^[2-3]。既往研究發現循環漸進的康復護理對提高肺部疾病患者肺功能具有一定的效果，這可能與肺康復鍛煉可改善患者呼吸功能，緩解呼吸困難等癥狀有關^[4]。田君等^[5]指出動機行為轉化的漸進性康復護理可明顯改善肺癌化療患者生活質量。而行為的轉化是基于自我保護意識這一需求，且臨床研究證實保護動機理論（protection motivation theory，PMT）可有效提高老年肺癌化療患者治療依從性及緩解其負面情緒^[6]。PMT在其他惡性腫瘤疾病中也取得了良好的干預效果^[7-8]。但基于PMT與漸進性康復護理模式聯合應用的效果尚缺乏有效的證據。鑒于此，本研究將PMT指導下的漸進性康復護理模式應用于肺癌放療患者中，為臨床康復護理方案制訂提供更多思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入九江市第三人民醫院腫瘤科2019年10月—2022年10月收治的并在本院放療區接受放療的70例肺癌患者進行前瞻性隨機對照研究。納入標準：（1）符合文獻^[9]《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018版）》中非小細胞肺癌診斷標準；（2）臨床分期為ⅢA、ⅢB期^[10]，經專家綜合會診不能或不適合手術治療；（3）具備放療適應證且首次接受放療；（4）預計生存期>6個月；（5）認知功能正常，具有自主溝通能力；（6）生活可自理，可配合完成相應的訓練。排除標準：（1）伴有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病；（2）合并其他系統惡性疾病或心、肝、腎等重要器官功能異常；（3）有運動禁忌證，如下肢靜脈血栓、未控制的高血壓、嚴重貧血等；（4）正在服用抗精神病藥或有精神病史；（5）繼發性肺癌。剔除或脫落標準：（1）研究期間死亡；（2）研究期間更改既定治療方案；（3）各種原因失訪。將70例患者按照隨機數字表法分為研究組與對照組，各35例。本研究經本院醫學倫理委員會批準（倫審2018年016）審批，患者知情同意。

1.2 方法

兩組均采用三維適形技術進行放療，每周放療5次，每天1次，共計20次。

1.2.1 對照組 于放療期間給予對照組常規護理及運動康復訓練干預。（1）常規護理。①健康教育：發放肺癌放療等疾病相關知識手冊并告知患者各項檢查的注意事項；告知其科室將定期進行健康講座，鼓勵患者及其家屬積極參與。②基礎護理：做好晨晚間護理；按醫囑監測生命體征；做好口腔、皮膚等護理工作，預防感染及放射性皮炎等放療副作用。③病情觀察：及時識別惡心、嘔吐等胃腸道反應、皮膚水腫、糜爛及水皰等放療副作用，予以對癥支持護理。④健康生活指導：糾正患者不良生活習慣，規定作息時間，鼓勵患者進食營養豐富的食物，忌煙、酒、辛、辣等刺激性食物。⑤心理干預：采用榜樣激勵、家庭關懷等方式對出現不良情緒的患者進行心理疏導，必要時遵醫囑給予其藥物治療。（2）運動康復訓練。于每1次放療結束后進行。訓練前評估患者的運動耐量（參照李超等^[11]、朱虹玉等^[12]考量腫瘤患者機體狀況制訂的步行分級標準評估，分為3級：<5 000步/d為低運動量，5 000～7 499步/d為中等運動量，≥7 500步/d為高運動量），根據患者情況指導其進行個體化運動訓練。低運動量者主要以呼吸循環訓練為主：取半臥式，鼻子深吸氣，用口緩慢呼出，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部收緊，20 min/次，2次/d；中運動量者以呼吸體操訓練為主：站立位，雙臂側平舉，呼氣時身體向前彎曲，用右手去觸碰左腳，然后吸氣恢復初始狀態，之后呼氣用左手去觸碰右腳，吸氣恢復初始狀態，20 min/次，2次/d；高運動量者以有氧運動訓練為主：爬樓梯、快走、慢跑等，20 min/次，2次/d。1周后再次評估患者情況，調整運動方案或增加運動量。初步干預時間為4周。

1.2.2 研究組 放療期間，研究組在對照組基礎上應用PMT指導下的漸進性康復護理模式進行干預。（1）成立PMT干預小組。成員包括研究者本人、1名主治醫師、1名科室護士長、1名腫瘤專科護士。小組職責如下：主治醫師負責疾病知識指導；護士長負責授課；專科護士實施干預方案及資料收集。（2）PMT干預方案構建。研究小組前期查閱了大量文獻資料，其中包括PMT和漸進性康復護理的干預性研究的文獻，認真分析總結，再結合肺癌放療患者的疾病特點，共同討論并擬定初步干預方案。根據專家的意見和建議，研究小組對干預方案進行修訂，形成了基于PMT指導下的漸進性康復護理模式。（3）方案具體實施。①第一階段（入院1周）：強化教育。通過集體教育（以集體授課的形式進行，3次，45 min/次。以疾病手冊、視頻等方式提高患者對化療的特點、常見并發癥等方面的了解度；并講解肺康復鍛煉、用藥的重要性）、專題講座（1次時長為60 min。以“康復”為主題，講解飲食、肺功能鍛煉、用藥等知識；通過現場示范的方式講解呼吸鍛煉方法，指導患者進行簡單肺功能鍛煉）、個體訪談（以訪談的方式了解患者對肺癌化療知識掌握度、希望解決的最大問題等，告知患者遵醫和肺康復鍛煉的重要性）的形式開展肺癌放療知識教育。②第二階段：健康行為培養。干預小組指導患者記錄肺康復鍛煉日志（參考對照組康復鍛煉方案）、飲食狀況、病情觀察日志，及時鼓勵患者行為改善取得的進步及成效，并在群體教育或集體康復訓練過程中邀請自我管理行為改善較佳者進行經驗分享。干預小組定期通過微信等平臺推薦一些肺功能鍛煉的小視頻、鍛煉帶來益處的文章，開展病友交流會分享自我管理經驗并予以適當點評，鼓勵患者健康行為。③第三階段：評估患者心理狀態，根據評估結果，鼓勵患者積極參與各種肺癌化療講座、培訓等；并鼓勵患者家屬參與康復護理中，針對性緩解患者負面情緒。鼓勵患者在身體耐受的情況下按目前運動處方繼續開展運動。初步干預時間為4周。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）肺功能：干預前、干預4周后采用肺功能檢測儀（康訊醫療，PowerCube-Body）檢測患者第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV₁）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）及最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV），測定3次，以最佳值作為數值記錄，并以各指標實測值占預計值的百分比表示最終指標。（2）癌因性疲乏：干預前、干預4周后采用Okuyama等^[13]編制的癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）量表評估，該量表3個維度，包括軀體疲乏（7個條目）、認知疲乏（4個條目）、情感疲乏（4個條目），共15個條目，每個條目采用0～4分計分法，總分為0～60分，分值越高表示患者癌因性疲乏程度越重。該量表Cronbach's α為0.821，重測效度為0.864。（3）運動自我效能：干預4周后采用運動自我效能量表（該量表是李丹等^[14]結合國內外研究進行編制），包括身體、心理、物理環境、社會環境因素，共15個條目，采用Likert 5級（1～5分）評分法，總分15～75分，分數越高表示個體的運動自我效能越好。效能強度劃分標準：得分<量表總分的40%為運動自我效能較差；得分為量表總分的40%～80%為中等；得分>量表總分的80%為良好。該量表的Cronbach's α為0.920，重測效度為0.918。（4）肺部并發癥：記錄并比較兩組干預期間放射性肺炎、肺不張等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 基線資料

研究組1例死亡，對照組1例失訪，最終兩組各34例患者進入本次研究。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 肺功能

干預前，兩組FEV₁、FVC及MVV實測值占預計值的百分比比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預4周后，兩組FEV₁、FVC及MVV實測值占預計值的百分比均低于干預前，但研究組均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 癌因性疲乏

干預前，兩組CRF各維度及總分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預4周后，兩組CRF各維度及總分均高于干預前，但研究組均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 運動自我效能

干預前，兩組運動效能比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預4周后，觀察組運動自我效能整體情況優于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 肺部并發癥

干預期間，研究組肺部并發癥發生率為5.88%（1例放射性肺炎，1例肺不張），對照組為11.76%（3例肺不張，1例放射性肺炎），兩組肺部并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ²=0.183，P=0.669）。

3 討論

目前常規的癌癥放化療護理方案涉及內容較多，如化放療損害、飲食、心理等，可從多個方面來降低放化療帶來的副作用。但研究顯示大部分癌癥患者伴有癌因性疲乏、焦慮、抑郁等癥狀，導致其自我感覺負擔較重^[15-16]。心理痛苦、感覺負擔等均可降低癌癥患者自我效能，促使常規康復護理效果不佳^[17]。個體內在因素和外界環境因素共同影響了健康行為的實施，通過改變個體自身健康行為可能對提高臨床效果有益。

本研究以改變個體健康行為為目標，應用PMT指導下的漸進性康復護理模式進行干預，結果顯示干預后兩組患者的肺功能指標（FEV₁、FVC及MVV實測值占預計值百分比）均有所降低，可能是放療可損傷正常肺組織，引起放射性肺炎，導致其肺功能降低。但本研究結果也顯示研究組肺功能指標均高于對照組（P<0.05），這一結果提示PMT指導下的漸進性康復護理模式可一定程度上降低肺癌放療患者肺功能損傷。孫兆清等^[18]將PMT模式護理應用于慢阻肺患者中也得到了類似的結果。深入分析其原因可能與該理論的干預機制有關：（1）第一階段通過集體教育、專題講座的形式提高患者對自身疾病嚴重程度和自身易感程度的認識；通過個體訪談幫助患者解決自身疑惑，不斷增加患者對自身疾病的控制感覺。這些措施可最大限度地激發肺癌放療患者的保護動機，從而做出相應的正向行為改變。（2）第二階段在患者健康行為意識建立的基礎上不斷強化其健康行為。通過肺康復鍛煉日志等提高患者自我護理的積極性，利于肺康復鍛煉計劃順利實施。相關研究指出肺康復鍛煉可促使肺癌患者肺功能的改善^[19]。故PMT指導下的漸進性康復護理模式可通過提高患者運動效能來降低放療引起的肺損傷。（3）第三階段根據患者心理評估結果進行針對性干預，降低了肺癌放療患者改變過程中的反應代價，促使了健康行為的形成并進一步減輕放療帶來的肺損傷。本研究中研究組整體運動自我效能也優于對照組（P<0.05），進一步證實了該理論的干預機制，利于患者健康行為形成，提高自我效能感。

相關證據表明癌因性疲乏可導致癌癥患者出現錯誤認知及消極應對趨向，極大影響患者的生活質量及后期治療進程^[20]。本研究中兩組患者干預后癌因性疲乏程度均未出現降低，反而有明顯的升高，但本研究中干預組CRF各維度評分及總分均低于對照組（P<0.05），提示PMT指導下的漸進性康復護理模式在緩解肺癌放療患者癌因性疲乏上具有一定效果。劉妍等^[21]將健康行為導向的干預模式應用于乳腺癌患者中也得到了這一結果。其可能機制為該模式不斷強化患者對肺癌放療的認知，不斷提高患者疾病管理水平，可達到減輕疾病癥狀負擔、緩解不良情緒的目的。該模式中鼓勵家庭成員參與護理，而相關研究發現家庭干預可降低癌癥患者的負面情緒^[22]。此外，PMT強調個體主動參與健康行為管理，并充分考慮到內外環境因素對個體行為的影響作用，為院外干預及連續性干預提供支持，可有效降低患者疾病不確定感，進而減輕其癌因性疲乏。

本研究還觀察了干預期間患者的肺部并發癥情況，但無明顯差異。理論上來說肺癌放療患者肺功能改善及運動自我效能感的提高對降低肺部并發癥具有積極的意義。但可能是本研究觀察時間較短或樣本量較少的原因導致兩組差異性不大，故這一研究結果還需進行驗證。

綜上所述，PMT指導下的漸進性康復護理模式在降低肺癌放療患者肺功能損傷、減輕癌因性疲乏程度及改善運動自我效能上具有積極意義。

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（收稿日期：2023-03-24） （本文編輯：陳韻）

①江西省九江市第三人民醫院 江西 九江 332000

通信作者：向萍萍