3D腔鏡甲狀腺癌根治術中喉上神經外支保護對患者嗆咳及聲音的影響

金麗軍 王爽 王宇航 巴圖

【摘要】 目的：探究3D腔鏡甲狀腺癌根治術中喉上神經外支（EBSLN）解剖觀察和功能保護效果。方法：將2021年1月—2022年12月牡丹江市腫瘤醫院收治的100例3D腔鏡甲狀腺癌根治術患者根據隨機數字表法分為對照組50例（81側）和觀察組50例（80側）。兩組均進行3D腔鏡甲狀腺癌根治術治療，對照組未進行EBSLN特殊解剖保護，觀察組則進行EBSLN特殊保護。分析觀察組的EBSLN Cernea分型占比、雙側解剖位置。比較兩組的EBSLN損傷率、飲水嗆咳情況（洼田飲水試驗）及聲音情況[嗓音障礙指數（VHI）]。結果：觀察組中EBSLN Cernea分型Ⅰ型者30側，占37.50%；Ⅱa型者36側，占45.00%；Ⅱb型者12側，占15.00%；Ni型者2側，占2.50%；左側與右側喉上神經外支從甲狀腺上動脈分出后至甲狀腺上動脈進入甲狀腺間的平均距離比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的EBSLN損傷率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組的洼田飲水試驗結果及VHI比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，觀察組的洼田飲水試驗結果及VHI顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：3D腔鏡甲狀腺癌根治術中EBSLN解剖觀察和功能保護的效果較好，有助于控制EBSLN損傷率，對于術后嗆咳及聲音狀態的不良影響相對更小。

【關鍵詞】 3D腔鏡甲狀腺癌根治術 喉上神經外支 解剖位置 功能保護

Effect of External Branch of Superior Laryngeal Nerve Protection for Choking Cough and Sound of Patients with 3D Endoscopic Radical Thyroidectomy for Thyroid Cancer/JIN Lijun， WANG Shuang， WANG Yuhang， BA Tu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： -131

[Abstract] Objective： To investigate the anatomical observation and functional protection effect of external branch of superior laryngeal nerve （EBSLN） during 3D endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer. Method： A total of 100 patients with 3D endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer admitted to Mudanjiang Tumor Hospital from January 2021 to December 2022 were divided into control group 50 cases （81 sides） and observation group 50 cases （80 sides） by random number table method. Both groups underwent 3D endoscopic thyroidectomy for thyroid cancer， the control group was not treated with special anatomical protection for EBSLN， the observation group was treated with special anatomical protection for EBSLN. The proportion of EBSLN Cernea types and bilateral anatomical position of observation group were analyzed. The EBSLN injury rates， coughing in drinking water condition （water swallow test） and sound condition [voice handicap index （VHI） ] of two groups were compared. Result： In the observation group， 30 sides were with EBSLN Cernea type Ⅰ， the rate was 37.50%; 36 cases were with type Ⅱa， the rates was 45.00%; 12 cases were with type Ⅱb， the rates was 15.00%; 2 cases were with type Ni， the rates was 2.50%; the average distance from the superior thyroid artery to the superior thyroid artery to enter the thyroid gland of external branch of the superior laryngeal nerve of left side and right side were compared， the difference was not statistically significant （P<0.05）. The EBSLN injury rate in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before the operation， the result of water swallow test and VHI of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）; after the operation， the result of water swallow test and VHI of observation group were significantly better than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of anatomical observation and functional protection of EBSLN during 3D endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer is better， and it is helpful to the control of EBSLN injury rate， the adverse effects for postoperative cough and sound status are relatively smaller.

[Key words] 3D endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer External branch of the superior laryngeal nerve Anatomical position Functional protection

First-author's address： Mudanjiang Tumor Hospital， Heilongjiang Province， Mudanjiang 157000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.028

甲狀腺癌的臨床診治研究多見，而隨著微創技術的發展及經驗積累，3D腔鏡手術在甲狀腺癌患者中的應用研究不斷增多，其在微創治療方面具有突出的優勢^[1-2]。而既往的手術多集中于對病灶的切除及創傷的控制效果研究，而關于對喉上神經損傷的控制研究卻相對不足，而外支相較于內支更細，對其損傷控制的針對性研究存在較大空白。與喉上神經損傷危害的相關研究顯示，本類損傷的發生可導致嗆咳及發聲不穩定等情況，嚴重影響患者的術后生存質量，因此針對本類手術患者喉上神經外支（EBSLN）解剖位置及功能保護的研究需求極高^[3-5]。故本研究現探究3D腔鏡甲狀腺癌根治術中EBSLN解剖觀察和功能保護效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月牡丹江市腫瘤醫院的100例甲狀腺癌患者。納入標準：有甲狀腺癌根治術手術指征；無重要臟器嚴重器質性病變。排除標準：有過喉部手術史；有過甲狀腺上極手術史；有過同側頸清掃手術史；術前確診聲帶麻痹；不能遵守隨訪協議。根據隨機數字表法分為對照組50例（81側）和觀察組50例（80側）。所有患者同意3D腔鏡手術，且簽署同意書。本次研究經本院醫學倫理學委員會批準。

1.2 方法

兩組均進行3D腔鏡甲狀腺癌根治術治療。其中對照組術中未進行EBSLN特殊解剖保護，進行常規手術步驟操作。觀察組則進行EBSLN特殊保護，采用術中神經生理監測（IONM）技術進行干預，采用NIM 3.0神經監測系統。插管使用標準的神經監測氣管內導管，全身麻醉，使用低劑量、短效的神經肌肉阻斷劑，單極刺激探針1.0 mA用于神經刺激。電流刺激持續時間設置為100 μs，頻率為4 Hz，閾值為100 μV。標準的IONM為六步法（V1、R1、S1、S2、R2和V2），EBSLN的功能通過環甲肌震顫和聲帶肌電圖（EMG）來評估。監測系統有提示音和可識別的肌電圖振幅>100 μV定義為EBSLN的陽性刺激。完成上極解剖后，從頭端向離斷的上極血管區域逐步刺激EBSLN，以確認神經的完整性，根據檢測結果，于手術過程中盡量避免對EBSLN的損傷，對其實現有效保護。

1.3 觀察指標及判定標準

統計觀察組的EBSLN Cernea分型占比、雙側解剖位置。比較兩組的EBSLN損傷率、手術前后的飲水嗆咳情況（洼田飲水試驗）及聲音情況[嗓音障礙指數（VHI）]。（1）EBSLN損傷：于術后進行EBSLN損傷情況的評估與統計，包括暫時性及永久性損傷等情況。EBSLN損傷發生率=（暫時性損傷側數+永久性損傷側數）/總例數×100%。（2）飲水嗆咳情況：于術前及術后6 h完全清醒狀態下進行洼田飲水試驗，本試驗為指導患者坐位或半臥位下飲水30 mL，以1次順利飲下為4分；2次飲下，未出現嗆咳為3分；1次飲下，但出現嗆咳為2分；2次及以上飲下，出現嗆咳為1分；出現頻繁嗆咳，不能飲下為0分^[6]。（3）聲音情況：于術前及術后6 h完全清醒狀態下采用VHI進行聲音情況的評估，其包括3個維度，分別為功能、生理和情感，每個維度包括10個問題，每個問題的評分范圍為0～4分，每個維度均為評分越高表示聲音越差^[7]。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男21例，女29例；年齡18～73歲，平均（46.96±9.99）歲；病灶直徑為1.0～5.3 cm，平均（1.96±0.50）cm；患側：左側10例，右側9例，雙側31例。觀察組男20例，女30例；年齡18～74歲，平均（46.76±10.03）歲；病灶直徑為1.0～5.1 cm，平均（1.97±0.53）cm；患側：左側10例，右側10例，雙側30例。兩組3D腔鏡甲狀腺癌根治術患者的上述一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 觀察組的EBSLN Cernea分型占比、雙側解剖位置分析

觀察組EBSLN Cernea分型Ⅰ型30側，占37.50%；Ⅱa型36側，占45.00%；Ⅱb型12側，占15.00%；Ni型者2側，占2.50%。左側與右側喉上神經外支從甲狀腺上動脈分出后至甲狀腺上動脈進入甲狀腺間的平均距離分別為（8.53±1.06）cm與（8.55±1.10）cm，左側與右側比較，差異無統計學意義（t=0.082，P=0.934）。

2.3 兩組EBSLN損傷率比較

觀察組EBSLN損傷率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ²=7.526，P=0.006），見表1。

2.4 兩組洼田飲水試驗結果比較

術前，兩組的洼田飲水試驗結果比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后，觀察組的洼田飲水試驗結果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組VHI評分比較

術前，兩組的VHI各維度評分及總分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，觀察組的VHI各維度評分及總分均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3D腔鏡甲狀腺癌手術的臨床應用率不斷提升，而本類手術除有效保證了對病灶的切除效果外，對于創傷程度的控制是本類手術方式的重要優勢之一^[8-9]。但是其作為有創治療方式，對局部的損傷仍不同程度存在，其中神經損傷即是在本類患者中并不乏見的一類不良情況。既往關于喉返神經在甲狀腺手術損傷中的研究多見，而針對喉上神經損傷的研究雖可見，但是針對EBSLN的損傷及防控措施研究相對不足^[10-12]。近年來喉上神經外支的損傷日益受到重視，其可導致聲帶振動頻率及嗓音的變化，同時也可導致喉阻力及聲門下壓力增加，故嗆咳在EBSLN損傷患者中多見，而針對此類損傷的防控研究極為不足^[13-16]。故認為對3D腔鏡甲狀腺癌根治術中EBSLN解剖觀察和功能保護的研究需求與意義均較高。

本研究結果顯示，3D腔鏡甲狀腺癌手術患者中進行特殊神經保護者中的EBSLN Cernea分型Ⅰ型者30側，占37.50%；Ⅱa型者36側，占45.00%；Ⅱb型者12側，占15.00%；Ni型者2側，占2.50%；左側與右側喉上神經外支從甲狀腺上動脈分出后至甲狀腺上動脈進入甲狀腺間的平均距離，差異無統計學意義（P>0.05），說明EBSLN中進行有效的神經解剖位置觀察，對于其位置的觀察意義較高，其中Ⅰ型及Ⅱ型基本為主要分型，而對其位置的掌握有助于手術過程中相關損傷的控制與避免；同時，進行特殊神經保護者的EBSLN損傷率相對更低，術后的觀察組洼田飲水試驗結果及VHI也相對對照組更優（P<0.05），因此肯定了在3D腔鏡甲狀腺癌手術患者中進行特殊神經保護的作用與效果。對于3D腔鏡甲狀腺癌手術進行術中EBSLN解剖位置的掌握及特殊保護，有效控制了其損傷發生率的同時，還減少相關的不良影響，包括對吞咽功能及聲音的不良影響均得到有效控制，從而為術后的盡快康復奠定了有效的基礎^[17-20]。

綜上所述，本研究認為3D腔鏡甲狀腺癌根治術中EBSLN解剖觀察和功能保護的效果較好，有助于控制EBSLN損傷率，對于術后嗆咳及聲音狀態的不良影響相對更小。

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（收稿日期：2023-10-20） （本文編輯：白雅茹）

*基金項目：黑龍江省衛生健康委科研課題（2020-388）

①黑龍江省牡丹江市腫瘤醫院 黑龍江 牡丹江 157000

通信作者：巴圖