岐黃學者彭清華基于“血水同治”辨治視網膜靜脈阻塞的經驗

李江偉，彭清華，呂 怡，彭靜嫻，彭 俊*，姚小磊*

1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙410007；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208

彭清華系湖南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，二級教授，博士研究生導師，第七批全國老中藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥領軍人才“岐黃學者”，湖南省名中醫，全國百名杰出青年中醫，享受國務院政府特殊津貼專家。 從事臨床工作30 余年，在眼底疾病的治療中倡導使用“活血利水”法，臨證知常達變，審證求因，衷中參西，頗具特色。

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion, RVO）是一類以視力下降和眼內出血為主要臨床表現的眼底血管病[1]，常引起黃斑囊樣水腫、黃斑前膜形成、新生血管性青光眼、玻璃體積血、視網膜脫離等并發癥[2]。RVO 的成因較復雜，與高血壓、動脈硬化、視網膜炎癥、血液高黏度和血流動力學異常等有密切關系[3]。 過度疲勞、吸煙或口服避孕藥也為RVO 的誘因[4-6]。RVO 的患病風險隨著年齡的增大而增加，是導致中老年人視力障礙的常見眼底疾病[7]。 目前，現代醫學多采取激光治療、抗血管內皮生長因子治療、激素治療或手術治療的方式以延緩RVO 病程進展，但不良反應多，醫療費用高，部分患者遠期療效欠佳[8]。

《證治準繩·雜病·氣竅門》稱RVO 為“暴盲”，現代《中醫眼科學》教材將其歸屬于“絡瘀暴盲”的范疇。 中醫學認為，本病病因主要為陰虛陽亢、氣滯血瘀、痰瘀互結，治療多以滋陰潛陽、行氣化瘀、化痰活血為主[9]。 彭清華教授基于多年臨證經驗，認為本病與“血”“水”之邪密切相關，血水互結為關鍵病機，以活血利水為基本治療原則，屢獲良效。 本文收集彭清華教授的醫案醫話，并結合臨床跟診經歷，將其從“血水同治”辨治RVO 的臨證經驗總結如下。

1 “血水同治”理論闡釋

1.1 生理上血水同源互濟

血是指行于脈道內具有濡潤作用的赤色液體。津液是指人體內具有滋潤作用的生理性水液。 中醫學認為津血同源，血和津均來自脾胃運化的水谷精微，如《靈樞·營衛生會》云：“中焦亦并胃中……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。血和津不僅來源相同，而且相互補充、互為濟用，在生理上緊密相連。 《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血；以榮四末，內注五臟六腑。”首先，津液是血液重要的組成部分，血和津共同發揮濡潤臟腑、經絡、形體之功能；其次，血液的正常運行依賴津液滋潤脈道的功能，津液充足，脈道通利，血液方能正常運行；最后，血和津彼此相互轉化，在另一方相對缺乏的情況下以補之不足。 血水同源互濟，出入內外，循環往復，周流全身，共同維持人體氣血陰陽的動態平衡[10]。

1.2 病理上血水同病互害

血液正常運行是津液布散的前提和基礎，當氣機拂郁、陽氣虛弱、陰寒凝滯、陽熱妄盛，則可導致脈道失其通利之性，影響血液正常運行，留而為瘀。瘀血阻滯局部，又可使氣化不利，津液輸布失司、轉化不利，停為水飲，泛濫全身，發為水病，此為血病導致水病。 而津液充盈也是血液運行的必要條件，若各種因素導致津液不布，則釀生水濕痰飲，妨礙臟腑氣化，影響氣機的升降出入，痹阻經脈，血停為瘀，此即水病導致血病。血水二邪均為致病因素，又為病理產物，二者膠著難解，可共同致病、相互為害，使疾病纏綿難愈，正如《血證論·汗血》云：“水病而不離乎血，血病而不離乎水。 ”血和水不僅在生理上密不可分，在病理上也彼此影響，故治療瘀血所致之疾患，定要活血以利水，利水助活血，如此方能血水同治，標本兼顧，辨治施治[11]。

2 血水互結為RVO 的關鍵病機

2.1 氣血逆亂為RVO 發病的先決條件

腎精能化生肝血，而肝主藏血，腎精所化之血斂藏于肝中，受肝之調節以濡養目珠及全身，又反補于腎，滋養腎精；且肝司疏泄，腎主閉藏，疏泄與閉藏相反相成，從而調節血液的運行，使目珠氣血沖和條達、血道通利；肝血涵養腎陰，防止肝陽上亢，腎陽溫煦肝陽，防止肝脈寒凝，肝腎陰陽互滋互制，以維系目珠之陰陽平衡[12]。 綜上，肝腎精血充足、陰陽協調平衡，則血行順通，目精充沛，神光奕奕。 肝腎不足，精血化生不利，則無以充養目竅，造成目暗失明。 同時，腎陰枯涸，肝之陰血無以為養，引發肝陽上亢，氣血逆亂，這既為RVO 的發病基礎，又可作為致病因素，與痰水合而為患，損及眼底血絡，造成新的病理改變，故氣血逆亂為RVO 發病的先決條件。

2.2 氣滯水停為RVO 發病的始動因素

氣與津相對而言，氣為陽，津為陰，津液隨三焦內外環流，內充血脈，外養肌腠，依賴于氣的推動和氣化作用[13]。 陽氣和陰津本質有異，但又相互聯系，組成不可分割的整體，共同完成人體的生理活動。中醫學認為氣行則水行，津液的運行、輸布、代謝依賴于氣的升降出入。 當人身之氣機閉阻，三焦氣化失司，水道遲滯，終致津液停而不行。一旦水液停聚，可生痰化飲，形成水腫等病變，又隨氣機流竄全身，伺機發病。 肝腎陰虛既成，一定程度上奠定了RVO的發病基礎。 肝腎精血虧乏導致肝之本體失養，或情志內傷引起肝之氣血逆亂，則肝失其條達、升發之性，導致肝失疏泄，氣機阻滯，津液留聚，停而為痰水，入于血分，凝滯眼底血絡。因此，彭清華教授認為氣滯水停是RVO 病程中的始動因素。

2.3 血水互結為RVO 病程的終末結局

RVO 病程遷延，病情反復，加之肝腎不足，無以滋養其余各臟腑，導致各臟腑氣化失司，氣滯、水飲等病理產物在體內不斷蓄積，由于滯氣易阻血行，加之水飲易聚于眼底血絡，進一步造成血水互結、膠著難解的終末結局。 瘀血壅滯，損礙血絡，血不歸經，故可見視網膜放射狀或火焰狀出血，伴有滲出。 血水膠結，阻滯眼底血絡，聚而成形，故可見眼底視網膜靜脈迂曲、擴張，視網膜水腫、滲出，甚至黃斑囊樣水腫，正如《血證論·吐血》中所言“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也”。 RVO 可存在血液動力學障礙、血小板聚集及微循環障礙等血瘀性改變，并引發視網膜靜脈的炎癥，造成視網膜靜脈的充血、水腫，這些病理性變化的微觀描述與中醫學血水互結阻于血絡的宏觀臨床表現相一致[14]。

3 從“血水同治”指導RVO 的辨治思路

3.1 肝腎同治，育陰潛陽

彭清華教授根據RVO 本虛的病機特點，提出“肝腎同治，育陰潛陽”的治療思路。 RVO 以陰虛陽亢為本，治療當以肝腎同治為要義。 RVO 發于目珠血絡，而肝開竅于目、目生于腎，肝腎精血又能濡養目珠并調節絡脈氣血，故彭清華教授臨證時尤為注重肝腎同治[15]。如在活血利水的藥物中加入墨旱蓮、女貞子、龍骨、牡蠣、龜甲、懷牛膝、代赭、天門冬等填補肝腎、滋陰潛陽。血水互結于目珠，膠著眼底血絡，往往可見癥狀已緩，但病情仍反復發作，遷延難愈。彭清華教授立足于肝腎陰虛這一基本病機， 運用補益肝腎之劑如天麻鉤藤飲等以填補陰血， 潛藏浮陽，鎮斂氣血，以防病情復發。

3.2 活血散瘀，涼血止血

RVO 病情頑固，可見眼底視網膜靜脈的迂曲、擴張，視網膜出血，此為瘀血阻結于眼底血絡所致。彭清華教授認為，瘀血為有形實邪，滯于絡脈，易壅塞氣道，阻礙水道順行，應靈活運用活血法以疏通絡脈，剔除衃血，并不忘散瘀止血。 彭清華教授靈活運用“止血、清瘀、寧血、補虛”以消散瘀血[16]。 RVO 的瘀血由于陰傷陽亢、氣血逆亂，致血不循經所引起，故治以活血散瘀，涼血止血。彭清華教授常運用出自《眼科六經法要》的生蒲黃湯，處方：生蒲黃（包煎）15 g，牡丹皮10 g，墨旱蓮15 g，生地黃15 g，丹參10 g，荊芥炭12 g，郁金10 g，川芎10 g。 此方一則止血。方中重用生蒲黃、荊芥炭涼血止血、活血化瘀，其中《本草正義》謂蒲黃“專入血分，以清香之氣，兼行氣分，故能導瘀結而治氣血凝滯之痛”，《本草綱目》云荊芥“入足厥陰經氣分，其功長于散瘀血。蓋厥陰乃風木也，主血而相火寄之。故血病為要藥”，將其炭炒更能加強止血之功。二則清瘀。瘀血不去，新血不生，故以牡丹皮味辛氣竄，專入血分，散血中瘀滯，清血中伏熱。三則寧血。以生地黃養陰涼血，消瘀通經，平諸血逆；墨旱蓮滋補肝腎、涼血止血；郁金行氣解郁，破血泄瘀；川芎解郁調經，活血祛瘀。四藥合用使沖氣安和，防止出血復發。四則補虛。以丹參功同四物湯，養血活血，祛瘀生新，破癥除瘕，調經順脈。

3.3 利水行氣，化痰通絡

絡脈是氣血、津液運行輸布的微小通道，遍布周身，無所不及，在眼目分布廣泛，具有易虛、易滯的特點[17]。 RVO 氣滯津停，傷及絡脈，離經之血成瘀，致血水互結，氣血運行遲緩而致眼底絡脈壅塞，故利水應兼顧行氣通絡。《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“氣與水本屬一家，治氣即治水”，彭清華教授認為，在應用利水法的同時應配合使用行氣通絡的藥物，因通達氣機，則水液開闔有度，血行暢利[18]。 彭清華教授主張運用出自《丹溪心法》的四苓散，處方：白術10 g，茯苓10 g，豬苓15 g，澤瀉12 g。 方中白術、茯苓相伍，一甘一淡，補運相兼，脾土得健，斡旋中焦氣機，滲利水飲；豬苓味苦，淡滲而無補益；澤瀉味咸，咸者潤下而兼補益，故豬苓、澤瀉合用，性善下行，通竅利水，潤燥適均，無偏頗之患。 除此之外，彭清華教授還配以行氣活血、通利絡脈之品以加強利水之功，如香附、川芎、香附、丹參、郁金等辛香藥物，如葉天士所云：“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”。

4 驗案舉隅

朱某，男，58 歲。

初診：2021 年9 月10 日。 主訴：右眼視力驟降2 d，加重1 d。患者2 天前出現視力下降，自認為是最近工作疲勞的緣故，未予重視。 1 天前癥狀加重，故前來就診。 現癥見：右眼視物模糊，頭暈耳鳴，胸脅脹滿，腰膝酸軟，情緒急躁，夜寐欠安，納食尚可，大便偏硬，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦細數。 專科情況：右眼視力0.2，左眼視力0.8。 雙眼眼壓（-）。 雙眼眼前節、左眼眼底（-）。 散瞳后眼底照相示：右眼視盤充血、水腫，視網膜靜脈迂曲、擴張，視盤周圍及周邊部放射狀、火焰狀出血。 光學相干斷層掃描檢查：右眼黃斑區視網膜增厚，其間有低反光的液性暗區；左眼未見明顯異常。 既往有高血壓、高血脂病史，規律服用降壓藥、降脂藥（具體用藥不詳）。 西醫診斷：右眼視網膜靜脈阻塞。 中醫診斷：右眼暴盲（血水互結證）。中醫治法：活血利水，化瘀止血。予以生蒲黃湯合四苓散加減。處方：車前子（包煎）30 g，生蒲黃（包煎）15 g，牡丹皮10 g，墨旱蓮15 g，生地黃15 g，丹參10 g，荊芥炭12 g，郁金10 g，川芎10 g，白術10 g，茯苓10 g，豬苓15 g，澤瀉12 g。 7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后1 小時溫服。散血明目片（湖南中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，0.31 g×100片/瓶）口服，每次8 片，每日3 次。

二診：2021 年9 月17 日，現癥見：右眼視物模糊較前略有改善，頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥狀緩解，余癥未變，舌質淡紅，苔白膩，脈弦數。 專科情況：右眼視力0.3，左眼視力0.8。 雙眼眼壓（-）。 散瞳后眼底照相示：右眼視盤水腫、視網膜靜脈擴張較前緩解，視盤周圍出血灶較前吸收；左眼眼底（-）。 光學相干斷層掃描檢查：右眼黃斑區視網膜水腫厚度降低；左眼未見明顯異常。 辨證同前，于前方添加三七（沖服）3 g，車前子減至20 g，去豬苓、澤瀉，7 劑，煎服法同前。 散血明目片口服，4 盒，服法同前。

三診：2021 年9 月24 日。 現癥見：視力較前明顯提升，余癥狀明顯改善，舌質淡紅，苔白膩，脈弦。專科情況：右眼視力0.6，左眼視力0.8。 雙眼眼壓（-）。 散瞳后眼底照相示：右眼視盤水腫、視網膜靜脈擴張較前明顯緩解，視盤周圍出血灶較前基本吸收；左眼眼底（-）。 光學相干斷層掃描檢查：右眼黃斑區視網膜水腫厚度明顯降低；左眼未見明顯異常。前方減去荊芥炭、丹參、郁金，添加龍骨、牡蠣（包煎）各15 g，龜甲、懷牛膝各10 g，陳皮15 g。 14 劑，煎服法同前。 囑患者避寒熱，忌食辛辣刺激食物，保持心情舒暢。并停用散血明目片，注意復查血壓、血脂。

2022 年1 月隨訪，患者病情趨于穩定，囑其長期觀察眼部情況，3 個月后復查，并積極治療高血壓、高血脂等原發病。

按：患者為中年男性，平素嗜好煙酒，生活負擔重，工作壓力大，致肝腎虧損，陰虛陽亢，氣血逆亂于上，致氣滯津停，血水互結于眼底血絡，故見視盤充血、水腫，視網膜靜脈迂曲、擴張，視盤周圍及周邊部放射狀、火焰狀出血。血水膠結，遮蔽神光，故見視物模糊。 肝腎精血不足，虛陽浮越于頭目，故見頭暈耳鳴、腰膝酸軟、胸脅脹滿；肝腎陰血虧損加之平素情志內傷，致肝失疏泄，氣機阻滯，郁而化火，故見情緒急躁、夜寐欠安、大便偏硬等癥；舌質紅，苔黃厚膩，脈弦細數。綜其脈證，證屬血水互結，治以活血利水、化瘀止血。方選生蒲黃湯合四苓散加減。方中加用車前子補益肝腎兼利水明目，生蒲黃、荊芥炭、牡丹皮涼血止血化瘀，墨旱蓮、生地黃養陰涼血散瘀，丹參、郁金、川芎活血行氣通絡，白術、茯苓健脾滲濕，豬苓、澤瀉利水消腫。諸藥合用，共奏活血利水、化瘀止血之功，切中病機，旨在標本兼治。

二診，患者視網膜靜脈出血、視網膜水腫較前改善，雖癥狀仍在，但整體向愈，故于前方添加三七，車前子減量，減去豬苓、澤瀉。此舉以加重止血之功，防止血留瘀之弊，并且降低利水力度，防耗氣傷正，影響疾病預后。三診時，視力恢復明顯，余癥漸解，眼底出血灶、水腫基本消失，應中病即止，故于前方減去荊芥炭、丹參、郁金防活血太過，耗損正氣。患者平素肝腎不足，故添加龍骨、牡蠣、龜甲、懷牛膝滋補肝腎以潛陽，防氣血逆亂。 滋補之品易膩礙脾胃，影響其運化功能，故添加陳皮理氣健脾。 縱觀治療全程，注重補益肝腎，配合活血利水、行氣通絡，同時不忘散瘀止血，故獲良效。

5 結語

古今醫家對于治療RVO 有豐富的經驗，如國醫大師唐由之從氣血辨證入手治療RVO，以調治氣血為治則，每能力挽陳疴[19]；韋企平教授認為RVO 的基本病機為痰瘀互結，宜治以化痰祛瘀[20]；謝立科主任醫師結合RVO 的中西醫發病機制，提出“絡損積阻”病機說，提出祛積通絡法治療RVO[21]。 彭清華教授立足于“血水互結”理論，運用活血利水法治療RVO，注重肝腎同治、育陰潛陽，常用天麻鉤藤飲；同時，活血不忘散瘀止血，利水兼顧行氣通絡，治以活血利水、化瘀止血，方選生蒲黃湯合四苓散加減。 衷中以參西，取得良好臨床療效，并能降低復發率，可供同道參考與借鑒。