劉麗芳教授從絡病理論辨治乳腺癌相關淋巴水腫的經驗

袁 博，范洪橋，劉麗芳*

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007

乳腺癌的全球發(fā)病率目前居于所有惡性腫瘤的首位[1]，手術為其主要的治療方式，而40%以上的患者經手術治療后患肢常發(fā)生淋巴水腫[2]，為乳腺癌術后最常見的并發(fā)癥，故又被稱為乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema, BCRL）。臨床常出現(xiàn)患側上肢腫脹，患肢乏力、疼痛、沉重、麻木、僵硬等，有“象皮腫”“千斤手”之稱。 并且腫脹的上肢因淋巴回流受阻可引起組織的炎癥反應，組織內的血管擴張、滲透增加，進一步導致水腫或反復感染，可出現(xiàn)丹毒和難以治愈的潰瘍，致使患肢功能活動明顯受限，精細動作難以完成，嚴重影響了患者術后的生活質量[3-4]。 現(xiàn)代醫(yī)學治療BCRL 以手術治療為主，但有效率不高，且手術難度大，要求高[5]。 而中醫(yī)藥治療此病卻具有獨特的優(yōu)勢，此病在中醫(yī)學中屬于“水腫”范疇。 劉麗芳教授是第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖南省名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學會乳腺病分會副主任委員，中華中醫(yī)藥學會外科分會副主任委員，從事乳腺疾病臨床工作近40 年，并在絡病理論指導下治療BCRL取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將劉麗芳教授治療BCRL 的經驗介紹如下。

1 絡病理論概要

絡病是外感及內傷所生之邪氣導致絡脈功能和結構失常的病理狀態(tài)[6]。 “經脈流行不止，環(huán)周不休”“絡脈以通為用”，故絡病致病易有絡虛不榮、絡氣郁滯、絡脈瘀阻等特點[7]。 《臨證指南醫(yī)案·幼科要略·脹病門》提出“絡瘀則脹”，其意便指病邪著于絡脈不去，瘀滯不通，氣失暢達，血脈失和，受邪之絡局部形成脹滿、腫脹，甚則疼痛或麻木。 劉麗芳教授認為絡病之癥與BCRL 所表現(xiàn)的上肢疼痛、腫脹基本吻合，故BCRL 可從絡病論治。 現(xiàn)代多項研究表明，微循環(huán)障礙、微血管失調、神經損傷等均屬于絡病范疇[8-10]。且BCRL 是因手術切除相關的淋巴管，淋巴管受損，淋巴回流受阻出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導致淋巴液在組織間隙積聚，從而引起上肢水腫，屬于絡病范疇，因此，BCRL 可從絡病角度論治。

2 從絡病理論探討B(tài)CRL 的發(fā)病機制

2.1 氣血耗傷，絡虛失養(yǎng)

氣血耗傷，絡脈失養(yǎng)是BCRL 發(fā)病之根本。絡脈滲灌氣血之功離不開機體氣血的充沛。 氣血充盈可使絡脈輸布氣血有源，絡脈發(fā)揮功能離不開氣血的濡養(yǎng)。若氣血耗傷，絡脈空虛，再加之濡養(yǎng)不足，推動溫煦功能減退，則絡脈輸布氣血津液之力不足，血液與津液局部運行失暢，氣機阻滯，津血成積，水液停聚，故見上肢水腫。 且肢體失于絡脈本應所布散的氣血濡潤，故見麻木僵硬之癥，而不榮則痛，故又可見上肢疼痛不適。究其氣血耗傷之因，乳腺癌病因之中必有正虛，正如“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”之意，故乳癌積聚已成，絡脈必有虛損。BCRL 為乳腺癌手術的并發(fā)癥。國醫(yī)大師林毅認為，手術雖是去除“癌毒之邪”的有力手段，但手術不僅可直接傷及絡脈，且易耗氣傷血[11]，更有患者是先行化學藥物治療再行手術治療，氣血更傷，氣血耗傷則更無力修復損傷之絡脈，正如《醫(yī)林改錯·論抽風不是風》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”故劉麗芳教授認為BCRL 絡脈損傷與手術、化學藥物治療毒性之力密切相關，從而易致絡脈失養(yǎng)，日漸空虛，推動氣血津液無力，其實質在于絡虛不榮，故致局部津停水留，發(fā)為水腫。故氣血耗傷，絡脈失養(yǎng)是導致BCRL 發(fā)病的根本因素。

2.2 金刃損絡，氣滯血阻

金刃損絡，氣滯血阻是BCRL 發(fā)病之標。絡病理論認為，絡脈為溝通連接機體氣血津液及神機運轉之路徑。絡脈以通為用，最忌郁阻閉塞。無論是外來邪氣、內生濁邪，一旦影響到絡脈的通暢，即可導致病變。 因此，絡脈閉塞是最基本的病理改變，其實質在于不通。 而就BCRL 而言，金刃損傷是絡脈受損、絡脈氣血不和的首要環(huán)節(jié)，導致絡脈為滯氣、瘀血所閉塞，從而導致局部病理產物積聚，導致局部腫脹，這既是絡脈功能特性使然，同樣亦與絡脈的結構特性密切相關。

金刃為外來損傷，一則在腋窩淋巴結清掃手術時，金刃直接損傷局部絡脈，局部絡脈結構發(fā)生變化，故導致局部絡脈之氣紊亂，血液運行不暢，氣血失于調和；二則金刃損傷絡脈，導致絡脈所藏之血成離經之血，如《本草崇原·牡丹》云：“經脈之血，不滲灌于絡脈，而為癥堅之瘀血。”且腋窩因其結構凹陷，術后引流也難以暢通，故術后腋窩處積血、積液最為常見。 故劉麗芳教授認為絡脈經金刃損傷后，易致行于絡脈之氣停滯不暢，離經之血不得排泄通暢。BCRL病理過程多從絡氣郁滯漸漸發(fā)展為血行瘀澀，阻塞絡脈，以致絡脈傳化流通之力下降，出現(xiàn)局部腫脹之癥，正如《醫(yī)宗金鑒·疳腫脹》所載：“腫脹之證，多因傳化失宜”之意。

2.3 邪伏絡脈，絡息成積

邪伏絡脈，絡息成積是BCRL 發(fā)病之關鍵。絡息成積為病邪長期留積絡脈，日久積聚形成積塊。 臨床上多數(shù)BCRL 患者并非手術后即刻發(fā)病，甚者術后多年才出現(xiàn)上肢腫脹疼痛癥狀。 劉麗芳教授認為此類BCRL 多因痰飲、瘀血及殘余癌毒匿藏于絡脈而不去，伏而不顯于外，邪氣逐漸積聚于局部絡脈，正氣為邪氣所暗耗，伺時發(fā)病，故見術后多年方起病，且發(fā)病突然。

究其成因，金刃損傷絡脈所形成的癥堅之血，伏著于絡脈，正如《靈樞·百病始生》所云：“留而不去，則傳舍于絡脈。 ”而《張聿青醫(yī)案·中風》曰：“邪既入絡，易入難處，勢不能脫然無累。 ”病邪留于絡脈又具有易入難出、易滯易瘀、易積成形的特點[12]，故瘀血著于絡脈，難以祛除，且易積聚成形。 此外，乳腺癌為慢性疾病，《臨證指南醫(yī)案·疝》曰：“百日久恙，血絡必傷”，表明久病可致絡脈虛損，而“至虛之處，便是容邪之處”，且正虛更加無以祛除絡脈所留之邪氣，因而導致邪氣留著于絡脈不得祛除，日久閉塞不通，無形邪氣發(fā)展為有形積滯，絡脈損傷也由功能性病變發(fā)展為器質性損傷。 現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術后，間充質細胞被激活，基質蛋白逐漸積聚，使組織喪失彈性，皮下組織逐漸纖維化，從而阻礙淋巴液回流，發(fā)生淋巴水腫[13-14]。 因此，劉麗芳教授認為，術后多年發(fā)病的BCRL 必有痰飲瘀血伏于絡脈，以致絡息成積，因而可見上肢突然腫脹疼痛之癥。

3 從絡論治BCRL

絡脈以通為用，故治療絡病當以通絡為第一要義，通絡以恢復其滲灌通達氣血之功用，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》治療絡病時便提出“通補最宜”之旨，即補絡脈之虛損，通絡脈之瘀塞。劉麗芳教授認為氣血耗傷，絡脈失養(yǎng)是BCRL 發(fā)病之根本，益氣補血，養(yǎng)絡充絡是治療BCRL 的根本法則。而瘀阻絡脈是BCRL 發(fā)病之標，故遵“結者散之，留者攻之”之旨，還需加以行氣活血、祛瘀通絡之法。此外，劉麗芳教授認為，臨證治療時應分清主次，若BCRL 腫脹疼痛之癥狀來勢較急，當以行氣活血、祛瘀通絡為主；而腫脹之勢較為緩和時，則以益氣補血、養(yǎng)絡充絡為要，并且在治療時兩者常需兼顧，靈活使用。 此外，若術后多年突然發(fā)病，多因邪伏絡脈，積聚絡脈，絡息成積，非峻藥不能療，當以破血開閉，剔邪搜絡。

3.1 益氣補血，養(yǎng)絡充絡

BCRL 發(fā)病機制必有氣血虧耗，不能榮養(yǎng)局部絡脈之機，且《醫(yī)宗金鑒·中風歷節(jié)第五》云：“絡脈空虛，賊邪不瀉。”因此，絡病之治，無論古今名家，都推崇“通補絡脈”為第一要法[15]。BCRL 臨床癥狀除患肢腫脹疼痛外，還可常見患肢沉重、患肢無力以及全身疲乏之癥[16]。 此即為BCRL 患者氣血虧虛的具體表現(xiàn)。劉麗芳教授認為若腫脹疼痛之癥狀非緊急之時，都當補益氣血以養(yǎng)絡充絡，尤其是反復發(fā)作的患者，恢復絡脈滲灌氣血，通達全身氣機之功，臨證治療時常以圣愈湯合三甲復脈湯以復虧損之氣血，以通補絡脈。 《醫(yī)宗金鑒·惡露不下證治》云：“無血者，用圣愈湯補而行之。”圣愈湯方中有人參、黃芪可補氣生血，配以熟地黃、白芍、當歸、川芎增強行氣活血之力，符合“通補”之旨。而三甲復脈湯中有牡蠣、鱉甲、龜甲等血肉有情之品可補益精血，以填空虛之絡脈，亦有火麻仁、生地黃、白芍、麥冬養(yǎng)陰補血之品，以補手術所損之陰血，炙甘草調和諸藥。并且劉麗芳教授強調“溫陽易而復陰難”“陰無驟補之法，非多服藥不效”之說，使用補陰血藥物時用量不重，但需久用，劉麗芳教授使用補陰填精之藥物一般長達3 個月之久，即使臨床癥狀有所改善，也不棄用補陰填精之藥。 但劉麗芳教授用藥之時，常去阿膠，一則恐其滋膩，使?jié)嵝澳z固阻塞絡脈，二則是現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)阿膠具有雌激素樣作用[17]，恐其有助于原發(fā)病乳腺癌復發(fā)之弊，故用藥之時常去阿膠。 此外，劉麗芳教授臨證之時還常配以首烏藤、雞血藤等藤類藥物，取其引藥入絡之意，藤類藥物通絡行氣之力較強，不致犯“呆補”之戒，此二藥還兼具活血補血之效，以增通補絡脈之功。

3.2 行氣活血，祛瘀通絡

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“血不利則為水”，金刃損傷導致絡脈所藏之血化成離經之血，加之絡脈虛損，運化無力，金刃損絡，絡氣郁滯不暢，致瘀血阻絡脈而不去，久而積聚成水，正如唐容川《血證論·卷五·瘀血》所言“血積既久，亦能化為痰水”。 故臨床癥見患肢腫脹緊繃，且還伴隨患肢針扎感、僵硬活動受限之癥狀，皆是瘀血阻絡之象[18]。劉麗芳教授認為瘀血阻絡是BCRL 發(fā)病之標，且“血隨氣動，氣梗則血瘀，氣血雙阻，筋膜失養(yǎng)”，故瘀血又可再作為致病因素，損傷絡脈。 因此，劉麗芳教授認為當患肢腫脹緊繃、刺痛僵硬明顯之時，應以行氣活血，去菀陳莝，暢通絡脈為先，臨證時常以補陽還五湯加減。 劉麗芳教授認為補陽還五湯雖為治療偏枯之病而專設之方，但其補氣活血通絡之功效可對應BCRL 絡脈虛損，推動無力，氣血瘀滯之病機，故此方用于BRCL 也同樣適用。 劉麗芳教授提出偏枯之病與BCRL 臨床癥狀都可見上肢運動功能障礙，還同時伴有麻木疼痛等感覺功能障礙，此為異病同治之理。 補陽還五湯方中有大量活血行氣之藥，如赤芍、當歸尾、川芎、紅花、桃仁，可解瘀血停滯，絡脈不通之病理狀態(tài)，方中有地龍，臨證加用絲瓜絡、路路通等通絡之品，以增祛瘀通絡行氣之力，使瘀阻之血隨氣而動。且黃芪甘溫補氣，鼓動氣機運行。諸藥合用，可開絡脈瘀塞，暢絡脈滯氣。此外，劉麗芳教授還常于方中加黃精、鱉甲、肉蓯蓉等填精之品，認為瘀阻絡脈為BCRL 形成之標象，其病機之根本在于絡脈虛損，并且在活血行氣藥物之中加入填精養(yǎng)血之品，既能防止活血行氣之藥耗傷氣血之弊。

3.3 破血開閉，剔邪搜絡

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中云“久病入絡”，且絡脈具有易入難出、易瘀易滯的特點，故瘀血極易伏藏于絡脈之中而不發(fā)。 而超過29%的BCRL患者是術后1 年以后才發(fā)病[19]，即逾時而發(fā)，符合邪伏絡脈的特點。 此外，此類患者出現(xiàn)淋巴水腫時，常伴有患肢發(fā)紅、皮溫升高的表現(xiàn)，乃伏邪郁久化熱之象[20]。劉麗芳教授認為此類患者邪氣積于絡脈已久，絡脈閉塞難開，故應以峻藥破血行氣以開郁閉，剔邪搜絡，臨證時常以國醫(yī)大師熊繼柏經驗方黃芪蟲藤飲合《驗方新編》之四妙勇安湯加減治療，黃芪蟲藤飲以黃芪為主藥，劉麗芳教授用量常達30 g，取其補益脾肺之氣，鼓動氣血流動之效，另方中全蝎、僵蠶、蜈蚣，取其剔邪搜絡、攻逐頑邪之力，以祛除伏于絡脈之頑痰惡血，正如《臨證指南醫(yī)案·積聚》云：“蟲蟻迅速，飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通。 搜剔經絡之風濕痰瘀莫如蟲類”，且黃芪蟲藤飲方中還有地龍、雞血藤、海風藤、鉤藤、忍冬藤等通絡效力較強之藥，且引峻藥入絡，故能奏破血開閉，剔邪搜絡之功[21]。 但恐剔邪搜絡效力較強，故蟲類藥物用量宜輕，且不可久用，若見腫脹疼痛之證好轉則不用蟲藥，只留藤類藥加郁金、川芎、乳香、沒藥等以行氣活血通絡。 而四妙勇安湯本為熱毒熾盛之脫疽而設，劉麗芳教授提出脫疽也是因毒邪郁久化熱，以致絡脈閉塞所致，故同樣可用于BRCL，以解伏毒久郁化熱之證，劉麗芳教授強調，此方用藥不似蟲類藥物用量宜輕，四妙勇安湯用量宜大，常用至30 g，重用金銀花、當歸、玄參、生甘草以解久留絡脈之毒邪。 在用藥加減上，劉麗芳教授提出BCRL 病在上肢，可加用桑枝、威靈仙、羌活、秦艽等通達上肢經絡之藥，用量宜輕，此類藥物還可祛風勝濕以消腫。 諸藥合用，共奏破血開閉、剔邪搜絡之功效。

4 臨床驗案

羅某，女，51 歲。

2022 年5 月10 日初診。 主訴：右側乳腺癌術后2 年余，右上肢腫脹疼痛1 周。 患者2 年前于外院行右乳惡性腫瘤改良根治術，并予以放射治療、化學藥物治療等，術后常感右上肢麻木，1 周前，患者因貪涼受風后開始出現(xiàn)右側上肢腫脹，活動明顯受限，并伴有疼痛不適。 于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院劉麗芳教授門診就診，刻下癥：右上肢腫脹，皮色略紅，按之無明顯凹陷，患肢僵硬，抬舉、握拳無力，無明顯惡寒發(fā)熱，二便可，舌質淡紫，苔薄白，脈澀。 復查乳腺彩超、磁共振等結果均未見明顯異常。西醫(yī)診斷為BCRL。 劉麗芳教授四診合參辨病為水腫，證屬瘀血化水，伏瘀化熱。治以剔邪搜絡，清熱活血。方用黃芪蟲藤飲合四妙勇安湯加減：黃芪30 g，僵蠶6 g，蜈蚣（去頭足）1 條，全蝎3 g，雞血藤6 g，地龍6 g，忍冬藤15 g，金銀花30 g，玄參20 g，當歸20 g，川芎10 g，丹參10 g，甘草10 g，14 劑。 每日1 劑，水煎服，1 日2 次，囑患者晚上用紗布將藥渣包裹，熱敷右上肢，并囑患者使用彈力護袖，適當進行患肢按摩及功能鍛煉。

2022 年5 月24 日二診：患肢皮色正常，腫脹減輕，握拳略感有力，但患肢僵硬、活動仍受限。 予以前方去金銀花、玄參，加龜甲10 g、牡蠣10 g、鱉甲10 g，續(xù)服14 劑，服用方法同前。

2022 年6 月7 日三診：癥狀改善明顯，患肢可輕微活動、握拳有力，腫脹減輕，予前方去蜈蚣、全蝎，繼續(xù)30 劑，服用方法同前。 服用16 劑后患肢活動基本正常，活動自如。

隨診至2023 年5 月未復發(fā)。

按：本案患者術后2 年余發(fā)病，伏邪匿藏于局部絡脈，逾時而發(fā)，“血不利則為水”，結合患者舌脈，認為所伏之邪必有瘀血為患。 劉麗芳教授采用黃芪蟲藤飲合四妙勇安湯加減，兩方相合，具有通絡開閉、清泄郁熱之功。 方中重用黃芪、金銀花為君，黃芪通補絡脈，再以雞血藤、地龍、忍冬藤活血通絡之品，加之黃芪補氣之勁力，使絡脈通而不滯，共為臣藥。 方中金銀花為解絡脈郁滯之熱而設，配以玄參以瀉火解毒，再以丹參、川芎、當歸活血行氣，使絡脈有形積聚之邪得通。 而久病入絡，絡病之瘀，必借蟲蟻藥物搜剔之力，佐以僵蠶、蜈蚣、全蝎以開郁閉，剔邪搜絡，再以甘草緩和諸藥之性。二診之時，郁熱已去，但患者乃化學藥物治療及手術后，絡脈虛損難以速復，故添以“三甲”填絡脈之虛損。 三診時，鑒于絡脈已通，故去蜈蚣、全蝎，以防其有過用傷正之弊。

5 結語

BRCL 作為乳腺癌手術后最常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。 劉麗芳教授根據(jù)BRCL 的發(fā)病特點，從絡病學說出發(fā)，探究BRCL 的發(fā)病機制，認為BRCL 發(fā)病機制為金刃損絡，耗傷氣血以致絡脈虛損，日久絡息成積，并且結合臨床證治特點，通絡思想貫穿始終，靈活使用養(yǎng)絡充絡、祛瘀通絡、剔邪搜絡之法，臨床療效顯著。 因此，從“絡病”理論視角出發(fā)，可較好地揭示BRCL 發(fā)病病理特點，為BRCL 中醫(yī)臨床治療提供新的思路與方法。