柳氮磺吡啶聯合甲氨蝶呤對類風濕關節炎患者免疫功能及炎癥反應的影響

王瑋瑋，陳惠霞，周圓家，馬文莉

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要特征的自身免疫性疾病，患者多表現為關節疼痛、畸形等癥狀，嚴重時可導致關節功能喪失［1］。目前，RA 的發病機制尚不明確。免疫抑制劑為臨床治療RA 的首選藥物，但單獨使用甲氨蝶呤等免疫抑制劑治療RA 時，其治療效果不佳［2-3］。研究指出［4］，柳氮磺吡啶可通過抑制T 細胞活化，減少促炎細胞因子的產生，進而發揮免疫抑制及抗炎作用；聯合甲氨蝶呤治療RA時，可提高臨床療效，緩解患者關節腫痛及全身癥狀。但目前臨床對于柳氮磺吡啶聯合甲氨蝶呤治療RA 患者炎癥反應及免疫功能的影響尚處于探索階段。基于此，本研究旨在探討柳氮磺吡啶聯合甲氨蝶呤治療RA 的作用機制及對患者免疫功能、炎癥反應的影響，以期為臨床治療該疾病提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年2 月～2022 年3 月期間某院收治的94 例RA 患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組47 例。對照組：男性31 例，女性16 例；年齡28～71 歲，平均年齡（57.31±5.05）歲；病程7 個月～6 年，平均病程（4.32±0.71）年；體重指數（body mass index，BMI） 19.37～26.08kg/m2，平均BMI（22.69±1.75）kg/m2。觀察組：男性29 例，女性18 例；年齡30～72 歲，平均年齡（56.98±5.13）歲；病程6 個月～6.5 年，平均病程（4.38±0.76）年；BMI 19.14～26.75kg/m2，平均BMI（22.75±1.71）kg/m2。兩組患者一般資料比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過（倫理批號2020-014-01），所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：①符合《2018 中國類風濕關節炎診療指南》［5］中RA 診斷標準者。②病程≥6 周者。③年齡＞18 歲者。

排除標準：①嚴重肝腎功能異常者。②存在柳氮磺吡啶禁忌癥者。③合并心腦血管疾病者。④合并感染性疾病者。⑤合并慢性病史者。⑥合并痛風者。

1.2 研究方法

對照組患者給予常規抗風濕治療：甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644，規格2.5mg）初始劑量為7.5mg/次，每周1 次。治療2～4 周后每次增加2.5mg，每次最大劑量＜15mg，共治療16 周。觀察組在對照組基礎上加用柳氮磺吡啶腸溶片（上海福達制藥有限公司，國藥準字H31020840，規格0.25g），初始劑量為1～2 片/次，tid；服藥1 周后逐漸增至3 片/次，tid，共治療16 周。

1.3 觀察指標

（1）臨床癥狀改善情況。比較兩組患者治療前及治療16 周后的關節壓痛數、關節腫脹數及晨僵時間等臨床癥狀的改善情況。

（2）炎癥反應指標情況。分別于治療前及治療16 周后采集患者空腹靜脈血3ml，使用Avanti 高效離心機（美國貝克曼庫爾特公司，r=13.5cm），3000r/min（25℃）離心10min，分離血清。采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測患者血清基質金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）水平，試劑盒購自上海蔚霆生物科技有限公司。使用Test 1 全自動快速血沉分析儀（意大利ALIFAX 公司）檢測患者紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）； 應用Cobas e601 全自動電化學發光免疫分析儀（羅氏公司）檢測患者血清C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平。

（3）免疫功能指標情況。分別于治療前及治療16 周后采集患者空腹靜脈血3ml，采用CytoFLEX S 流式細胞儀［智信科儀（北京）科技有限公司］檢測患者外周血T 細胞亞群比例（CD4+、CD8+），并計算CD4+/CD8+比值。

（4）臨床療效比較。參照《2018 中國類風濕關節炎診療指南》［5］評估患者的臨床療效。①明顯進步：患者關節疼痛評價、患者全面評估、醫師全面評估、患者對日常生活能力的自我評價、ESR 5 項中至少有3 項改善≥70%。②進步：至少有3 項改善50%～69%。③改善：至少有3 項改善20%～49%。④無效：未達到上述判定標準。總有效率（%）=（明顯進步+進步+改善）病例數/總病例數×100%。

（5）不良反應發生情況。觀察并統計患者治療期間皮疹、頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹瀉等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件對數據進行處理與分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗及Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為具有統計學差異。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者臨床癥狀改善情況比較

治療前，兩組患者關節壓痛數、關節腫脹數及晨僵時間比較均無統計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者關節壓痛數、關節腫脹數均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；晨僵時間均縮短（P＜0.05），且觀察組短于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 治療前后兩組患者臨床癥狀改善情況比較 n=47，±s

表1 治療前后兩組患者臨床癥狀改善情況比較 n=47，±s

與同組治療前比較，a：P﹤0.05；與對照組比較，b：P﹤0.05。下同

關節壓痛數（個）關節腫脹數（個）晨僵時間（min）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組10.74±1.027.62±1.13a9.16±0.655.78±0.79a42.57±4.6130.29±4.68a觀察組10.59±1.067.16±1.20ab9.21±0.735.43±0.85ab43.08±5.1228.15±4.37ab t 值0.6991.9130.3512.0680.5072.291 P 值0.4860.0490.7270.0410.6130.024組別

2.2 治療前后兩組患者炎癥反應指標比較

治療前，兩組患者MMP-3、ESR、CRP 水平比較均無統計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者MMP-3、ESR、CRP 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 治療前后兩組患者炎癥反應指標比較 n=47，±s

表2 治療前后兩組患者炎癥反應指標比較 n=47，±s

MMP-3：基質金屬蛋白酶-3；ESR：紅細胞沉降率；CRP：C 反應蛋白

MMP-3（ng/ml）ESR（mm/h）CRP（mg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組23.58±2.7118.13±2.86a40.39±3.8622.05±3.52a21.08±2.9214.19±3.25a觀察組24.42±2.4316.79±3.05ab41.58±3.7519.37±3.19ab20.26±3.1112.51±3.06ab t 值1.5822.1971.5163.8681.3182.580 P 值0.1170.0310.133＜0.0010.1910.011組別

2.3 治療前后兩組患者免疫功能指標比較

治療前，兩組患者免疫功能指標比較均無統計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+值均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；CD8+值均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 治療前后兩組患者免疫功能指標比較 n=47，±s

表3 治療前后兩組患者免疫功能指標比較 n=47，±s

CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組30.73±3.1932.15±3.83a28.75±3.0226.16±3.42a1.07±0.131.23±0.26a觀察組31.52±3.7033.68±3.24ab29.19±3.2724.33±3.59ab1.08±0.171.38±0.24ab t 值1.1092.0910.6782.5300.3202.906 P 值0.2700.0390.5000.0130.7490.005組別

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床治療總有效率（82.98%）高于對照組（74.47%），無統計學差異（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者臨床療效比較 n=47，n（%）

2.5 兩組患者不良反應發生率比較

兩組患者不良反應總發生率比較無統計學差異（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者不良反應發生率比較 n=47，n（%）

3 討論

RA 為自身免疫性疾病，具有高發病率、高致殘率及病情遷延等特點，患者臨床表現為關節疼痛、腫脹等癥狀［6］。RA 患者因關節功能障礙，嚴重影響了其日常生活，故目前該疾病的治療重點在于減輕患者關節疼痛，并改善其關節功能［7］。臨床多采用甲氨蝶呤等免疫抑制劑治療RA，甲氨蝶呤為抗葉酸代謝藥物，可通過抑制二氫葉酸還原酶活性，阻止尿嘧啶轉變為胸腺嘧啶，影響免疫活性細胞DNA 合成，進而起到免疫抑制的作用［8］。甲氨蝶呤雖可緩解RA 患者的臨床癥狀，但起效較慢［9］。既往研究指出［4］，柳氮磺吡啶聯合甲氨蝶呤治療可有效提高RA 患者的臨床療效。柳氮磺吡啶可通過抑制前列腺素合成，并抑制中性粒細胞趨化和淋巴細胞轉化，進而發揮抗炎作用［10］。本研究結果顯示，兩組患者臨床治療總有效率比較無統計學差異（P＞0.05），提示本研究中2 種方案治療效果相似，但這與張俊霞［4］的研究結果不符，可能是與納入樣本量的基線資料如疾病嚴重程度、用藥劑量等差異有關，這些因素可能會影響研究結果，未來將開展大樣本、多中心的臨床試驗對本研究結果加以論證。

Belani 等［11］的研究顯示，RA 的發病機制與免疫功能處于亢進狀態有關。甲氨蝶呤可抑制體液免疫和細胞免疫，降低機體炎癥因子水平［12］。柳氮磺吡啶為磺胺類抗菌藥物，可起到抗菌消炎及免疫抑制的作用［13］。T 淋巴細胞為反映機體細胞免疫的主要指標，可直接殺傷病原體細胞，并能釋放淋巴因子，增強機體的免疫效應，對病原體具有抵御作用。CD4+為輔助性T 細胞，可調控機體免疫功能，并能輔助體內B 細胞產生抗體；CD8+細胞為細胞毒性T 淋巴細胞，主要殺傷感染細胞和腫瘤細胞。當機體免疫力升高時，炎癥反應減少，體內感染和腫瘤負荷隨之減少，因此CD8+細胞數量會相應下降。研究發現［14］，Th17/Treg 失衡可能是RA 發生、發展的主要因素之一。本研究中，治療后兩組患者CD4+、CD4+/CD8+值均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；CD8+值均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示柳氮磺吡啶聯合甲氨蝶呤可有效改善RA 患者的免疫功能。分析原因為柳氮磺吡啶可抑制類風濕因子的合成、絲裂原誘導的淋巴細胞增殖和自然殺傷細胞的活性，進而發揮免疫抑制作用；此外柳氮磺吡啶聯合甲氨蝶呤治療時可進一步調控患者機體的免疫功能，進而起到改善機體免疫狀態的作用［4］。

CRP 為急性時相蛋白，當機體出現炎癥損傷時，其水平升高；ESR 為RA 活動期的標志物之一［15-16］，有研究指出［17］，ESR 在炎性疾病、組織損傷及壞死等疾病中呈顯著升高趨勢。MMP-3 為一種金屬蛋白酶，可導致纖維粘連蛋白、層粘連蛋白等細胞外基質成分降低，破壞細胞外基質的結構，從而促進細胞的遷移，影響細胞的增殖和凋亡。研究發現［18］，RA 患者滑膜組織中存在MMP-3 過度表達現象。柳氮磺吡啶可抑制磷酸核糖甘氨酰胺轉甲酰酶合成，引起5-氨基咪唑-4-甲酰胺核苷酸聚集而增加腺苷釋放，抑制炎癥因子分泌，從而發揮抗炎作用［19］。本研究中，治療后兩組患者MMP-3、ESR、CRP 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示柳氮磺吡啶聯合甲氨蝶呤可有效減輕RA 患者機體炎癥水平。推測原因為甲氨蝶呤可減少中性粒細胞趨化，抑制炎癥部位單核細胞功能，進而減輕局部炎癥反應；柳氮磺吡啶可抑制CRP 等促炎因子的合成及釋放，兩藥聯用可進一步減輕機體炎癥反應［9］。本研究發現，治療后兩組患者關節壓痛數、關節腫脹數均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組患者晨僵時間均縮短（P＜0.05），且觀察組短于對照組（P＜0.05），提示柳氮磺吡啶聯合甲氨蝶呤可有效緩解RA 患者的臨床癥狀。分析原因可能與柳氮磺吡啶可有效減輕患者炎癥反應，且聯合甲氨蝶呤后能進一步減輕患者機體免疫損傷有關。RA 患者關節炎癥越嚴重，骨質破壞也隨之加重，從而加重了患者關節疼痛等癥狀，故通過減輕機體炎癥反應可起到減輕患者關節疼痛等癥狀的作用［20-21］。此外，本研究結果發現，兩組患者不良反應總發生率比較無統計學差異（P＞0.05），提示與單用甲氨蝶呤相比，兩藥聯用不會明顯增加不良反應的發生率。

綜上所述，與單用甲氨蝶呤相比，柳氮磺吡啶聯合甲氨蝶呤治療RA 可有效減輕患者關節不適感，降低機體炎癥反應，改善免疫功能。然而本研究仍存在一定的局限性，如納入樣本量較少且觀察時間較短，可能導致研究結果出現偏倚，故后期需增加樣本量并延長觀察時間進行深入的分析研究。