妊娠期缺鐵性貧血與鐵劑補充對圍生結局影響的臨床研究

黃月霞，譚月英，黃品華，張棟武

（佛山市高明區人民醫院，廣東 佛山 528500）

妊娠期由于胎兒生長發育的需要，母體更容易發生缺鐵性貧血（IDA），通常稱之為妊娠期IDA。補充鐵劑成為糾正妊娠期IDA 的重要手段。研究發現，IDA 會導致妊娠期高血壓疾病、子癇前期、剖宮產、產后出血及羊水污染的發生率飆升，更會導致胎兒早產、低體重兒、新生兒窒息等各種不良圍生期結局。林莉等[1]通過“孕晚期血紅蛋白水平與妊娠結局的關系”一文發現，妊娠期IDA 會導致各種不良妊娠結局，包括：早產及低體重兒、妊娠期高血壓疾病、子癇前期等，認為妊娠期血紅蛋白濃度過高、過低均會導致不良妊娠結局。閆琪等[2]通過“妊娠期母體鐵營養狀態及鐵補充劑應用對圍生結局影響的研究進展”一文發現，鐵劑不足或過剩均會導致不良妊娠結局，認為可監控下的規范補充鐵劑對妊娠安全性有重要意義。徐謨燕等[3]通過“促紅細胞生成素聯合生血寧片治療妊娠期IDA 的療效及對妊娠、圍生兒結局的影響”一文發現，妊娠期IDA 會導致剖宮產率明顯上升，糾正妊娠期貧血能夠有效預防不良妊娠結局的發生。類似研究頗多，結論側重點各不相同，爭議依然存在，但總體認為妊娠期IDA、高鐵血紅蛋白均會導致不良妊娠結局，規范補充鐵劑有利于預防這一現象的發生。為解決這一問題，課題小組采取對照研究的方法，針對妊娠期IDA 孕婦通過補鐵來糾正貧血，評價這一方法在糾正妊娠期IDA 及減少不良妊娠結局方面的可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1 月至2023 年8 月在佛山市高明區人民醫院進行產檢及分娩的妊娠期IDA 孕婦作為研究對象，設為研究A 組，給予規范性補充鐵劑以糾正貧血。IDA 診斷標準：參照中華醫學雜志《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預防多學科專家共識》進行診斷。納入標準：（1）診斷為妊娠期IDA，臨床資料齊全，依從性好，能夠配合臨床研究的需要完成各項檢測及遵守醫囑；（2）年齡25 ～38 歲，孕周24 ～28周，單胎妊娠；（3）無臨床可見的心、肝、腎功能異常。排除標準：（1）由遺傳因素導致的貧血，或IDA伴其他臨床可見的疾病；（2）未能按照課題研究配合臨床完成各項檢測項目；（3）依從性差或臨床資料不全。同時以70 例同期、同孕周、依從性差未能規范補充鐵劑的妊娠期IDA 孕婦為研究B 組，以同期、同孕周的正常孕婦80 例為對照組（對照C 組）。所有入選者年齡均為25 ～28 歲，孕周均為24 ～28 周，平均（26.5±1.5）周。三組研究對象的年齡、孕次、產次、體質指數比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 三組一般資料的比較（± s）

表1 三組一般資料的比較（± s）

注：A 組、B 組分別與C 組比較。

組別 年齡（歲） 平均孕次（次） 平均產次（次） 體質指數（kg/m2）研究A 組（n=70） 25.9±1.8 2.5±1.6 1.6±0.5 24.1±2.1研究B 組（n=70） 26.1±1.7 2.5±1.5 1.5±0.6 24.0±2.3對照C 組（n=80） 25.8±1.9 2.4±1.6 1.5±0.6 24.0±2.2 t 值 0.801/0.915 1.046/0.973 0.905/0.978 1.074/0.984 P 值 0.069/0.085 0.058/0.061 0.065/0.074 0.079/0.075

1.2 方法

采用全自動濕化學發光儀（美國西門子公司）檢測三組的鐵蛋白（SF）、轉鐵蛋白（TRF）水平；采用全自動五分類儀（日本SYSMEX）檢測血紅蛋白（Hb）水平；采用全自動酶法（美國DRG 公司提供試劑）檢測鐵調素（hepcidin）水平。研究A 組保持常規孕期營養飲食并持續服用琥珀酸亞鐵（金陵藥業股份公司生產）至妊娠結束，劑量為120 mg/ 周，B 組及C組保持常規孕期營養飲食至妊娠結束。

1.3 觀察指標

記錄三組補充鐵劑前及妊娠結束時的SF、TRF、Hb、鐵調素水平，比較三組的不良妊娠結局（包括低體重兒、胎兒窘迫、早產、產后出血、羊水污染）發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對各統計指標進行統計學分析，計數資料采用% 表示，行χ2 檢驗，計量資料采用均數± 標準差（±s）表示，行t檢驗，相關性采用Pearson 相關性分析，顯著性水平設定取P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組補充鐵劑前各項指標的比較

A、B 兩組補充鐵劑前SF、TRF、Hb、鐵調素比較無統計學差異（P＞0.05），但與C 組比較有統計學差異（P＜0.05）。詳見表2。

表2 三組補充鐵劑前各項指標的比較（± s）

表2 三組補充鐵劑前各項指標的比較（± s）

注：A 組、B 組分別與C 組比較；A、B 兩組間對應指標比較無統計學差異（P ＞0.05）。

組別 SF（ng/L） TRF（g/L） Hb（g/L） 鐵調素（ng/mL）研究A 組（n=70） 15.9±2.2 4.5±2.2 96.2±3.5 24.1±5.4研究B 組（n=70） 16.1±2.5 4.5±2.5 95.8±4.1 24.0±5.3對照C 組（n=80） 51.6±6.9 2.4±1.2 128.5±0.6 44.5±5.2 t 值 5.831/6.015 6.046/5.985 5.975/5.978 8.071/7.978 P 值 0.006/0.005 0.048/0.045 0.035/0.031 0.029/0.025

2.2 妊娠結束時三組各項指標的比較

妊娠結束時A 組、C 組的SF、TRF、Hb、鐵調素比較無統計學差異（P＞0.05），但與B 組比較有統計學差異（P＜0.05）。詳見表3。

表3 妊娠結束時三組各項指標的比較（± s）

表3 妊娠結束時三組各項指標的比較（± s）

注：A 組、B 組分別與C 組比較；A、B 兩組間對應指標比較有統計學差異（P ＜0.05）。

組別 SF（ng/L） TRF（g/L） Hb（g/L） 鐵調素（ng/mL）研究A 組（n=70） 50.9±5.8 2.5±1.1 126.7±3.5 44.7±6.3研究B 組（n=70） 18.3±2.6 4.7±2.6 85.2±3.6 23.2±5.8對照C 組（n=80） 51.2±6.3 2.4±1.1 125.8±0.6 44.5±6.2 t 值 1.842/7.516 1.476/5.284 0.936/7.074 1.074/8.084 P 值 0.086/0.001 0.061/0.025 0.085/0.038 0.059/0.005

2.3 三組妊娠結局的比較

A、C 兩組的不良妊娠結局（包括低體重兒、胎兒窘迫、早產、產后出血、羊水污染）發生率均低于B 組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 三組妊娠結局的比較[例（%）]

2.4 補充鐵劑與鐵代謝指標及圍生結局的相關性

經Pearson 相關性分析顯示，鐵調素與SF、Hb呈明顯正相關（r=0.591、0.485，P均＜0.05）；與TRF 呈低度正相關（r=0.317，P＜0.05）；不良圍生結局發生率與鐵調素呈明顯負相關（r=-0.493，P＜0.05）。顯示補充鐵劑能夠導致鐵調素表達上調，而鐵調素上調與圍生期不良事件發生率呈明顯負相關，反向提示鐵調素下調可能是引起妊娠期IDA 的潛在因素。

3 討論

妊娠期貧血非常常見，其中又以妊娠期IDA 最為常見。妊期貧血不僅影響胎兒的生長發育，更與妊娠結局直接相關，有規律的補充鐵劑成為糾正妊娠期IDA 的有效手段。同時，鐵過剩同樣會對妊娠結局造成不利影響。因此，針對不同個體進行鐵補充劑量的監控十分重要。目前，國際上對于妊娠期鐵劑量補充標準的觀點不統一，仍需要通過大數據的研究來確認妊娠期鐵劑量的補充范圍，結果尚存爭議[2-4]。為此，糾正妊娠期IDA、減少不良妊娠結局成為產科同行經久不衰的課題。2012 年WHO 建議非貧血妊娠期女性應間歇性使用鐵補充劑，且應盡早開始并持續整個妊娠期，劑量為120 mg/ 周，此項舉措極大地降低了妊娠期IDA 的發生率[4-6]，并減少了由此而造成的不良妊娠結局。但由于各地飲食結構及習慣不同，妊娠期IDA 依然困擾著大多數“挑食”孕婦。為此，各地學者采取了不同措施，各種鐵劑的補充成為糾正妊娠期IDA 的首選方法，且效果顯著。

本研究發現，孕中期IDA 孕婦的鐵蛋白（SF）與正常孕婦比較有統計學差異（P＜0.05），而轉鐵蛋白（TRF）較正常孕婦顯著上調（P＜0.05），鐵調素（hepcidin）較正常孕婦顯著下調（P＜0.05）。提示鐵調素在鐵代謝過程中起到了明顯的調節功效。鐵調素是一種鐵代謝調節蛋白，由肝臟合成，通過抑制十二指腸對鐵的吸收及通過抑制巨噬細胞對鐵的釋放而完成對鐵代謝的調控。相關研究[6-8]發現，鐵調素通過負反饋的方式參與體內鐵代謝的調節或人體其他應激反應的調節，當患者因鐵吸收不足導致IDA 時，血清鐵調素水平上調，當IDA 被糾正后，鐵含量飽和狀態下，鐵調素水平下調，與本研究結果相近。本研究中通過Pearson 相關性分析顯示，鐵調素與SF、Hb 呈明顯正相關，r值分別高達0.591 及0.485，反向提示了鐵調素在鐵代謝中的調節效能。因此，補充鐵調素成為糾正妊娠期IDA 的新思路，值得探索。妊娠期IDA 糾正后，孕婦鐵調素水平顯著上調，與正常孕婦比較無統計學差異（P＞0.05）。提示妊娠期IDA糾正后，鐵調素水平上調，抑制機體對鐵離子的吸收進而控制高鐵血紅蛋白的出現，而高鐵血紅蛋白同樣對妊娠有不良影響。有研究[8-11]認為，機體鐵離子含量過載易導致妊娠期糖尿病（GDM）的發生，認為鐵過載是GDM 的高危因素，其原因在于，鐵過載會誘導非轉鐵蛋白合成，誘發氧化應激反應，進而導致機體脂質過氧化及細胞DNA 的損傷。因此，鐵補充不宜過量，鐵調素基因表達上調會減少人體對于鐵離子的吸收。現階段，SF、TRF、Hb 及鐵調素成為鐵劑補充過程中的有效監控指標，值得臨床重視。本研究結果顯示，妊娠期IDA 孕婦不良妊娠結局的發生率顯著高于正常孕婦及合理補充鐵劑的孕婦。證實了圍生期補充鐵劑對于預防不良妊娠結局的有效性，本研究中“不良圍生結局發生率與鐵調素呈明顯負相關（r=-0.493，P＜0.05）”這一結果亦間接證明了上述結論。因此，對圍生期IDA 孕婦進行規范鐵劑補充是有效且是可行的，而監控SF、TRF、Hb 及鐵調素水平為鐵劑補充提供了安全有效的參考依據，值得推廣。

綜上所述，妊娠期IDA 與不良妊娠存在明顯的正相關，補充鐵劑是糾正妊娠期IDA 的可靠手段。但是，由于本研究受研究樣本量所限，關于妊娠期IDA孕婦鐵補充劑量方面的大數據依然有待同行的共同努力，這也是課題小組成員今后進一步努力的方向。