右美托咪定對于老年下肢骨折全身麻醉手術患者血流動力學、應激反應及術后認知功能的影響

林文娜

(福建中醫藥大學附屬人民醫院麻醉科,福建 福州 350004)

老年群體的身體綜合素質與調節功能持續減退,加之鈣元素的丟失,骨質疏松與退化,進一步增加了骨折的風險[1]。近年來,隨著國內人口老齡化問題的不斷加劇,下肢骨折(LLF)的發生率隨之攀升[2]。目前,臨床根據老年LLF患者的自身情況與病情主要對其采取手術與保守康復治療,其中手術治療具有固定效果佳、恢復快速等特點,利于改善肢體的運動與承重功能。然而,由于老年LLF患者身體功能退化,免疫力偏低,加之LLF手術通常在全身麻醉狀態下操作,所以易增加心肌耗氧量,導致血流動力學波動,甚至出現蘇醒期躁動、認知功能障礙等問題,給其術后康復造成不良影響[3]。因此,亟需探尋一種可靠的麻醉方案保障老年LLF患者的手術效果與安全。右美托咪定屬于α2-腎上腺素受體激動類藥物,對于交感神經興奮性具有顯著的抑制作用,繼而發揮出滿意的鎮靜與鎮痛功效[4]。本研究旨在探討右美托咪定在老年下肢骨折患者全身麻醉手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年6月～2022年5月在福建中醫藥大學附屬人民醫院接受全身麻醉手術的102例老年LLF患者作為研究對象,按照隨機數字表法將其分為研究組(51例)與對照組(51例)。對照組男30例,女21例;年齡60～83歲,平均(71.03±2.55)歲;骨折類型為脛腓骨骨折18例,股骨頸骨折18例,股骨干骨折10例,股骨粗隆間骨折5例;美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ級38例,Ⅱ級13例;體重指數(BMI)為18.02～27.66 kg/m2,平均(22.95±1.56)kg/m2。研究組男28例,女23例;年齡60～80歲,平均(71.00±3.05)歲;骨折類型為脛腓骨骨折17例,股骨頸骨折18例,股骨干骨折11例,股骨粗隆間骨折5例;美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ級36例,Ⅱ級15例;BMI為18.12～27.85 kg/m2,平均(22.90±1.62)kg/m2。一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已向患者及家屬進行充分告知并簽署知情同意書,相關研究方案已獲得福建中醫藥大學附屬人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準:納入標準:參照第4版《實用骨科學》[5]中對于LLF的標準診斷,且經影像學(MRI、CT等)檢查證實,具有手術適應證;擇期手術患者;骨折時間<3 w;年齡≥60歲;患者意識清晰且生命體征穩定。排除標準:藥物依賴史、酒精成癮史或長期服用鎮痛藥物;凝血功能異常;心腦血管嚴重病變;肝腎功能不全;近期應用過阿片類鎮痛藥物;術前存在認知功能障礙;患有精神疾病。

1.3方法:兩組LLF患者均開展全身麻醉手術,入手術室后首先開放靜脈通道,連接監護設備嚴密監測生命體征,并給予面罩吸入6 L/min的純氧,完成準備措施后行麻醉誘導。對照組麻醉誘導采用靜脈注射方式給藥,包括:丙泊酚(規格:20 ml∶0.2 g,國藥準字H20010368,西安力邦制藥有限公司),用量為1.5 mg/kg;舒芬太尼(規格:1 ml∶50 μg,國藥準字H20054171,宜昌人福藥業有限責任公司)用量為0.3 μg/kg;羅庫溴銨(規格:2.5 ml∶25 mg,國藥準字H20123188,浙江仙琚制藥股份有限公司),用量為0.6 mg/kg。順利完成氣管插管并行機械通氣,麻醉維持采用靜吸復合方式給藥,包括:丙泊酚,用量為4 mg/(kg·h);瑞芬太尼(規格:1 mg,國藥準字H20030197,宜昌人福藥業有限責任公司)用量為0.15 μg/(kg·min);七氟烷(規格:120 ml/瓶,國藥準字H20070172,上海恒瑞醫藥有限公司),用量為1%。在此基礎上,研究組誘導前10 min內用微量注射泵將0.5 μg/kg右美托咪定(規格:2 ml∶0.2 mg,國藥準字H20110097,四川國瑞藥業有限責任公司)泵入,而后減少泵注量為0.2 μg/(kg·h),持續泵注至手術結束前30 min停止。

1.4觀察指標:①血流動力學:分別在麻醉誘導前、插管時、拔管時與麻醉蘇醒期監測并記錄患者的心率與平均動脈壓指標。②應激反應:分別在維持麻醉與麻醉蘇醒期時采集患者的靜脈血樣本3～5 ml,以3 000 r/min的速度離心,血清分離后以酶聯免疫法對皮質醇、腎上腺素進行檢測,以化學發光免疫法對于空腹胰島素進行檢測,并計算出胰島素抵抗指數,即空腹血糖空腹胰島素/22.5。③麻醉不良反應:惡心/嘔吐、嗜睡、低血壓、皮膚瘙癢等。④認知功能:術前與術后1 d時采用簡易精神狀態量表(MMSE)進行評價,MMSE總分為30分,分界值為26分,即評分<26分為認知功能障礙。

1.5統計學處理:采用SPSS23.0統計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組血流動力學指標比較:麻醉誘導前心率與平均動脈壓指標比較,差異無統計學意義(P>0.05);插管時、拔管時與麻醉蘇醒期時,研究組心率與平均動脈壓指標均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較

2.2兩組應激反應指標比較:維持麻醉時皮質醇、腎上腺素、空腹胰島素、胰島素抵抗指數比較,兩組結果差異無統計學意義(P>0.05);麻醉蘇醒時,研究組皮質醇、腎上腺素、空腹胰島素、胰島素抵抗指數均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應激反應指標比較

2.3兩組麻醉不良反應比較:兩組麻醉不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉不良反應比較[n(%),n=51]

2.4兩組認知功能比較:術前MMSE評分比較,兩組差異無統計學意義(P>0.05);術后1 d研究組MMSE評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

LLF在老年群體中較為常見,給其健康及生活質量帶來了嚴重的影響。目前,全身麻醉手術是治療老年LLF的重要手段,然而術中切皮、插拔管、器械操作及其他損傷性操作均能夠給患者機體造成不良刺激,增加交感神經興奮性,加重應激反應,干擾血流動力學的穩定性[6]。同時,老年LLF患者器官功能衰退,麻醉期間易出現心肌耗氧量增加、血壓升高、心率加快等情況,甚至引起心律失常、心肌缺氧缺血等嚴重后果[7]。因此,維持老年LLF患者麻醉期血流力學穩定性已成為臨床麻醉師需解決的問題。

通常情況下,LLF術中主要采用阿片受體激動劑抑制交感神經與下丘腦中樞興奮性,調節兒茶酚胺、血清β內啡肽等因子,緩解機體應激反應[8]。然而,老年LLF患者臟器功能減退,對于麻醉藥物的排泄半衰期相對較長,難以使用大劑量阿片受體激動劑麻醉,而小劑量取得的效果仍不足,所以需要聯合其他藥物確保麻醉效果[9]。右美托咪定屬于高親和力與高選擇性的α2腎上腺素受體激動類藥物,其通過調節環磷酸腺苷在細胞中的濃度,降低去甲腎上腺素釋放,抑制交感神經與細胞的興奮性,繼而發揮催眠與鎮靜作用。同時,右美托咪定能夠阻斷疼痛信號傳遞,降低有害性肽類與P物質釋放,阻滯外周神經纖維,達到強效鎮靜的目的。本文研究結果顯示,右美托咪定通過不同機制對于創傷應激反應與中樞神經興奮進行抑制,且調節了交感神經活性,繼而有效維持了患者血流動力學指標的穩定性。同時,右美托咪定具有較長的藥物半衰期,且蛋白質結合率較高,抑制了去甲腎上腺素釋放,調節兒茶兒茶酚胺水平,提高迷走神經活性,所以發揮出顯著的鎮痛效果,減少了血流動力學指標波動。

老年患者身體器官組織功能明顯衰退,加之年齡大,易合并心血管與呼吸系統疾病,所以對于全身麻醉手術刺激所致的耐受力相對不足。全身麻醉手術作為刺激性操作,能夠使機體出現相關應激反應,特別是老年LLF患者應激反應更為強烈,甚至危及自身健康,干擾預后恢復。腎上腺素與交感-腎上腺髓質系統興奮性具有密切的相關性,系統興奮強烈時腎上腺素呈高水平表達,說明機體應激反應較重。皮質醇主要由腎上腺皮質束狀帶分泌,是評估應激反應的高敏感性與特異性指標。同時,應激狀態下能夠降低組織對于胰島素的敏感性,以便保障重要生命中樞能量供應,所以易導致胰島素分泌失代償。本研究顯示右美托咪定能夠有效抑制老年LLF患者在全身麻醉蘇醒期的應激反應,究其原因可能為右美托咪定作為高選擇性腎上腺素受體激動藥,具有多重生物學效應,通過與腦內藍斑的α2腎上腺素受體產生作用,抑制了中樞神經興奮性,繼而減少了全身麻醉手術創傷所致的應激反應[10]。

認知功能障礙是老年患者全身麻醉術后常見的不良問題,主要與全身麻醉方案對神經系統的影響有關[11]。目前關于右美托咪定保護老年LLF患者認知功能的具體機制尚未明確,考慮可能與其在患者腦皮質中具有較高的表達,保護了中樞神經功能有關,此方面仍有待深入的研究予以論證[12]。兩組麻醉不良反應發生率結果無差異,說明在常規麻醉方案的基礎上應用右美托咪定并不會增加麻醉方案的風險,安全性較為可靠。

綜上,老年LLF患者全身麻醉手術中應用右美托咪定能夠有效維持血流動力學的穩定性,抑制應激反應,保護認知功能。